- •Нэнси Мак-Вильямс Психоаналитическая диагностика Понимание структуры личности в клиническом процессе
- •Часть I. Концептуальные положения
- •Часть II. Типы организации характеров
- •От хаоса – к структуре, от симптома – к личности
- •Благодарность
- •Предисловие
- •Введение
- •Замечания относительно терминологии
- •Замечания относительно общего тона книги
- •Часть I. Концептуальные положения
- •1. Зачем нужен диагноз?
- •Планирование лечения
- •Прогнозирование
- •Защита потребителя
- •Установление эмпатии
- •Предотвращение уклонения от лечения
- •Прочие выгоды
- •Ограничения полезности диагностики
- •Дополнительная литература
- •2. Психоаналитическая диагностика личности
- •Классическая теория драйвов Фрейда
- •Традиция объектных отношений
- •Сэлф-психология
- •Другие вклады психоанализа в оценку личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •3. Уровни развития организации личности
- •Исторический контекст: диагностика уровня патологии характера
- •Диагнозы Крепелина: неврозы и психозы
- •Диагностические категории Эго-психологии: симптоматический невроз, невротический характер, психоз
- •Диагноз с точки зрения объектных отношений: пограничная психопатология
- •Специфические измерения спектра “невротик – пограничный – психотик”
- •Характеристики структуры личности невротического уровня
- •Характеристики структуры личности психотического уровня
- •Характеристики пограничной (borderline) структуры личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •4. Клиническое приложение уровней развития организации личности
- •Психоаналитическая терапия с пациентами невротического уровня
- •Общепринятые модели терапии относительно здоровых пациентов
- •Другие подходы к относительно здоровым пациентам
- •Психоаналитическая терапия с пациентами психотического уровня
- •Поддерживающая техника: создание атмосферы психологической безопасности
- •Поддерживающая техника: воспитание пациента
- •Поддерживающая техника: привязка тревоги к определенным стрессам
- •Психоаналитическая терапия с пограничными пациентами
- •Экспрессивная техника: безопасные границы
- •Экспрессивная техника: проговаривание контрастных чувственных состояний
- •Экспрессивная техника: интерпретация примитивных защит
- •Экспрессивная техника: получение супервизирования от пациента
- •Экспрессивная техника: поддержка индивидуации и препятствие регрессии
- •Экспрессивная техника: интерпретация в состоянии покоя
- •Экспрессивная техника: соответствующий материал контрпереноса
- •Взаимодействие зрелостных и типологических измерений личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •5. Первичные (примитивные) защитные процессы
- •Примитивная изоляция
- •Отрицание
- •Всемогущий контроль
- •Примитивная идеализация (и обесценивание)
- •Проекция, интроекция и проективная идентификация
- •Расщепление (splitting*) Эго
- •Диссоциация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •6. Вторичные (высшего порядка) защитные механизмы
- •Репрессия (вытеснение)
- •Регрессия
- •Изоляция
- •Интеллектуализация
- •Рационализация
- •Морализация
- •Компартментализация (раздельное мышление)
- •Аннулирование (undoing)
- •Поворот против себя
- •Смещение
- •Реактивное образование
- •Реверсия
- •Идентификация
- •Отреагирование (вовне-действие, отыгрывание, acting out)
- •Сексуализация (инстинктуализация)
- •Сублимация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Часть II. Типы организации характеров
- •Основания для построения глав
- •Характер, патология характера и ситуационные факторы
- •Ограниченность выбора типов личностей
- •7. Психопатические (антисоциальные) личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при психопатии
- •Защитные и адаптационные процессы при психопатии
- •Объектные отношения при психопатии
- •Психопатическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с психопатическими пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе психопатия
- •Дифференциальный диагноз
- •Психопатическая личность в сравнении с параноидной
- •Психопатическая личность в сравнении с диссоциативной
- •Психопатическая личность в сравнении с нарциссической
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •8. Нарциссические личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при нарциссизме
- •Защитные и адаптивные процессы при нарциссизме
- •Объектные отношения при нарциссизме
- •Нарциссическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с нарциссическими пациентами
- •Терапевтическое применение диагноза нарциссизма
- •Дифференциальный диагноз
- •Нарциссическая личность в сравнении с нарциссическими реакциями
- •Нарциссические личности в сравнении с психопатическими
- •Нарциссические личности в сравнении с депрессивными
- •Нарциссические личности в сравнении с обсессивно-компульсивными
- •Нарциссическая личность в сравнении с истерической
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •9. Шизоидные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент шизоидных личностей
- •Защитные и адаптационные процессы у шизоидных личностей
- •Объектные отношения шизоидных личностей
- •Шизоидное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе шизоидной личности
- •Дифференциальный диагноз
- •Уровень патологии
- •Шизоиды в сравнении с обсессивными и компульсивными личностями
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •10. Параноидные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент параноидной личности
- •Защитные и адаптационные процессы при паранойе
- •Объектные отношения при паранойе
- •Параноидное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с параноидными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при установлении диагноза “паранойя”
- •Дифференциальный диагноз
- •Параноидная личность в сравнении с психопатической
- •Параноидные личности в сравнении с обсессивными
- •Параноидная личность в сравнении с диссоциативной
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •11. Депрессивные и маниакальные личности
- •Депрессивные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при депрессии
- •Защитные и адаптивные процессы при депрессии
- •Объектные отношения при депрессии
- •Депрессивное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами
- •Терапевтическое применение диагноза депрессии
- •Дифференциальный диагноз
- •Депрессивная личность в сравнении с нарциссической
- •Депрессивнная личность в сравнении с мазохистической
- •Маниакальные и гипоманиакальные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при мании
- •Защитные и адаптационные процессы при мании
- •Маниакальное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами
- •Терапевтические применения диагноза мания и гипомания
- •Дифференциальный диагноз
- •Гипоманиакальная личность в сравнении с истерической
- •Гипоманиакальная личность в сравнении с нарциссической
- •Гипоманиакальная личность в сравнении с компульсивной
- •Мания в сравнении с шизофренией
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •12. Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные [self-defeating]) личности*
- •Драйвы, аффекты и темперамент при мазохизме
- •Защитные и адаптационные процессы при мазохизме
- •Объектные отношения при мазохизме
- •Мазохистическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с мазохистическими пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе мазохизма
- •Дифференциальный диагноз
- •Мазохистическая личность в сравнении с депрессивной
- •Мазохистическая психология в сравнении с диссоциативной
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •13. Обсессивные и компульсивные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент обсессивных и компульсивных личностей
- •Защитные и адаптационные процессы у обсессивных и компульсивных личностей
- •Когнитивные защиты против драйвов, аффектов и желаний
- •Поведенческие защиты против драйвов, аффектов и желаний
- •Реактивное образование
- •Объектные отношения обсессивных и компульсивных личностей
- •Обсессивно-компульсивное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с обсессивными и компульсивными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе обсессивной или компульсивной личности
- •Дифференциальный диагноз
- •Обсессивная личность в сравнении с нарциссической
- •Обсессивная личность в сравнении с шизоидной
- •Обсессивность в сравнении с состояниями органического происхождения
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •14. Истерические, или театральные (histrionic) личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при истерии
- •Защитные и адаптивные процессы при истерии
- •Объектные отношения при истерии
- •Истерическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с истерическими пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза “истерия”
- •Дифференциальный диагноз
- •Истерическая личность в сравнении с психопатической
- •Истерическая личность в сравнении с нарциссической
- •Истерическая личность в сравнении и диссоциативной
- •Истерия в сравнении с физиологически обусловленными состояниями
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •15. Диссоциативные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при диссоциативных состояниях
- •Защитные и адаптационные процессы при диссоциативных состояниях
- •Объектные отношения при диссоциативных состояниях
- •Диссоциативное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе диссоциативного состояния
- •Дифференциальный диагноз
- •Диссоциативные состояния в сравнении с функциональными психозами
- •Диссоциативнное состояние в сравнении с пограничным
- •Диссоциативные состояния в сравнении с истерическими
- •Диссоциативные состояния в сравнении с психопатиями
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Литература
- •Взрослая жизнь
- •Текущие представления (ментальный статус)
- •В заключение
Заключение
В настоящей главе я описала защиты, которые аналитики обычно рассматривают как первичные или примитивные: изоляцию, отрицание, всемогущественный контроль, примитивную идеализацию и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление. Я включила сюда и диссоциацию, поскольку в крайней форме она трансформирует идентичность использующего ее человека. Я рассмотрела происхождение каждой из защит в ходе нормального развития личности (кроме диссоциации, которая вызывается травмой), назвала адаптивные и дезадаптивные действия каждой из них, указала личностные типы, связанные с преимущественным использованием каждой из первичных защит.
Дополнительная литература
Примитивным формам проекции и интроекции посвящено несколько достойных внимания книг (Ogden, 1982, Sandler, 1987; Schaff, 1992). Обсуждения других первичных зашит можно найти в работах на тему психического развития, которые написаны различными авторами. Работы Клайн “Любовь, грех и искупление” (Klain, “Love, Guilt And Reparation”, 1937), “Зависть и благодарность” (Klain, “Envy And Gratitude”, 1957) многое рассказывают о примитивных процессах и, в отличие от некоторых других ее книг, доступны начинающим терапевтам. Балинт (Balint, 1968) талантливо описал архаическую индивидуальную динамику; Бион (Bion, 1959) замечательно рассмотрел ее действие в группах.
6. Вторичные (высшего порядка) защитные механизмы
Поскольку фактически любой психологический процесс может быть использован в качестве защиты, никакой обзор защит не может считаться полным. По этой же причине любая селекция защитных операций из круга существующих возможностей оказывается произвольной*. Я выбрала для описания “зрелые” защиты, или защиты “высшего порядка”, следуя двум критериям: (1) частота, с которой они упоминаются в психоаналитической клинической литературе и терапевтами-практиками; (2) их соотносимость с индивидуальными паттернами характера. Читатель должен понимать, что список любого другого автора будет несколько иным, там будут выделены иные аспекты защиты и отражены достижения в психоаналитической теории и практике другого автора.
Репрессия (вытеснение)
Самой основной из так называемых защит высшего порядка является репрессия. Она была одной из первых, что привлекли внимание Фрейда, и сегодня имеет давнюю историю психоаналитического клинического и эмпирического исследования. Сутью репрессии является мотивированное забывание или игнорирование. Скрытая здесь метафора напоминает о ранней модели драйвов, содержащей идею о том, что импульсы и аффекты стремятся высвободиться и должны контролироваться динамической силой. Фрейд (Freud, 1915) писал, что “суть репрессии состоит в том, что нечто просто удаляется из сознания и удерживается на дистанции от него”. Если внутренний расклад или внешние обстоятельства достаточно огорчительны или способны привести пациента в замешательство, возможно их намеренное отправление в бессознательное. Этот процесс может применяться ко всему опыту, к аффекту, связанному с опытом, или к фантазиям и желаниям, ассоциированным с опытом.
Не все трудности, связанные с привлечением внимания или с воспоминаниями, представляют репрессию. Лишь в тех случаях, когда очевидно, что мысль, чувство или восприятие чего-либо становятся неприемлемыми для осознания из-за своей способности причинить беспокойство, они становятся основой предполагаемого действия данной защиты. Другие недостатки внимания и памяти могут быть вызваны токсическими или органическими причинами или же просто обычным умственным отбором важного от тривиального.
Примером действия репрессии в глобальном, массированном виде мог бы послужить такой опыт насилия или зверства, после которого жертва ничего не может вспомнить. Случаи, которые когда-то назывались “военными неврозами”, а теперь известны как реакции посттравматического стресса, психоаналитически объяснялись отнесением к концепции репрессии*. В подобных случаях человек не способен вспомнить конкретные шокирующие, причиняющие боль жизненные события, но находится под давлением назойливых вспышек воспоминаний о них. Это феномен, который Фрейд образно назвал “возвращением репрессированного”. В исследованиях, посвященных раннему психоанализу, описано много подобных случаев.
Позднее в аналитической теории термин “репрессия” применялся больше по отношению к идеям, продуцируемым внутри, чем по отношению к травме. Репрессия рассматривалась как средство, с помощью которого ребенок справляется с нормальными с точки зрения развития, но неосуществимыми и пугающими желаниями. Таковым может оказаться, например, желание уничтожить одного из родителей, чтобы самому обладать другим. Он постепенно научается отсылать эти желания в бессознательное. Современные аналитики считают, что человек должен достигнуть чувства целостности и непрерывности собственного “Я”, прежде чем станет способен сдерживать беспокоящие его импульсы репрессиией. У людей, ранний опыт которых не позволил им приобрести эту константность идентичности, неприятные чувства имеют тенденцию сдерживаться при помощи более примитивных защит – отрицание, проекция и расщепление (Myerson, 1991).
Неклиническим примером репрессии может служить то, что Фрейд называл частью “психопатологии обыденной жизни” – временное забывание говорящим имени человека, которого он представляет, в контексте, очевидно содержащем некое бессознательное негативное отношение говорящего к представляемому им человеку. Во всех этих трех вариантах репрессии – в тяжелых, глубоких случаях забывания непереносимой травмы, в процессах, нормальных с точки зрения развития и позволяющих ребенку отказаться от инфантильных стремлений и искать объекты любви вне семьи, а также в тривиальных и часто забавных примерах действия репрессии, можно разглядеть базальную адаптационную природу этого процесса. Если некто постоянно осознает весь свой арсенал импульсов, чувств, воспоминаний, фантазий и конфликтов, он будет постоянно ими затоплен.
Как и другие бессознательные защиты, репрессия начинает создавать проблемы только тогда, когда она: (1) не справляется со своей функцией (например, надежно удерживать беспокоящие мысли вне сознательного так, чтобы человек мог заниматься делом, приспосабливаясь к реальности); (2) стоит на пути определенных позитивных аспектов жизни; (3) действует при исключении других, более удачных способов преодоления трудностей. Свойство чрезмерно полагаться на репрессию, а также на другие защитные процессы, нередко сосуществующие с ней, в целом считается отличительной чертой истерической личности.
Вначале Фрейд пытался способствовать тому, чтобы истерические пациенты осознали травматические события своей истории и те потребности и чувства, которые они возбуждают, и обсудить добытую интересную “неприемлемую” информацию. Работая с такими пациентами, он первоначально пришел к выводу (как было отмечено в главе 2), что репрессия является причиной тревоги. Согласно его исходной механистической модели, тревога, часто сопутствующая истерии, обусловлена подавлением сдерживаемых драйвов и аффектов. Эти чувства не подвергаются разрядке и, следовательно, поддерживают постоянное состояние напряжения*.
Позже, когда Фрейд пересмотрел свою теорию в свете накопленных клинических наблюдений, он изменил собственную версию понимания причины и следствия, полагая, что репрессия и другие механизмы защиты являются скорее результатом, чем причиной тревоги. Иными словами, предсуществующий иррациональный страх порождает необходимость забыть.
Эта более поздняя формулировка понимания репрессии как элементарной защиты Эго, средства автоматического подавления бесчисленных страхов, просто неизбежных в нашей жизни, стала общепринятой психоаналитической предпосылкой. Тем не менее, исходный постулат Фрейда о репрессии как причине тревоги не лишен некоторой интуитивно ощущаемой истины: чрезмерная репрессия несомненно может вызвать столько же проблем, сколько и разрешить.
Данный процесс, обозначенный Моурером (Mowrer, 1950) как “невротический парадокс”, где попытки подавить одну тревогу только вызывают новую, составляет суть того явления, которые однажды было названо неврозом (термин, который раньше использовался более широко, чем это принято сегодня). В соответствии с этими положениями, Теодор Райк противопоставил эмоционально здорового человека, который может стоять перед витриной, восхищаться ювелирными изделиями “Тиффани” и спокойно фантазировать о том, как их украсть, и невротическим человеком, который, посмотрев на витрину, бежит от нее прочь. Когда психоаналитические идеи начали овладевать умами образованной части общества, такие популярные примеры патологического действия репрессии в качестве защиты внесли свой вклад в широко распространенное преувеличение значения устранения репрессии и отбрасывания ограничений. Они также сформировали представления, что именно это является сутью всей психоаналитической терапии.
Элемент репрессии присутствует в действии большинства защит высшего порядка (хотя мысль, что в тех случаях, когда остается неясным, действительно ли человек изначально не знает что-то или утратил то, что знал, задействовано скорее отрицание, чем репрессия, требует доказательств). Например, при реактивном образовании, смене определенной точки зрения на противоположную (ненависти – на любовь или идеализации – на презрение), настоящая эмоция может выглядеть как репрессированная (или отрицаемая – в зависимости от того, была ли она прочувствована осознанно). При изоляции аффект, связанный с идеей, репрессирован (или отрицается). При реверсии происходит репрессия первоначального сценария, который теперь разворачивается в обратном направлении. И так далее. В свете этого обстоятельства можно приветствовать изначальное предположение Фрейда, что репрессия является прародителем всех других видов защитных процессов, несмотря на существующее в настоящее время в аналитическом сообществе согласие, что описанные в главе 5 процессы предшествуют репрессии у ребенка в возрасте до полутора лет.