- •Нэнси Мак-Вильямс Психоаналитическая диагностика Понимание структуры личности в клиническом процессе
- •Часть I. Концептуальные положения
- •Часть II. Типы организации характеров
- •От хаоса – к структуре, от симптома – к личности
- •Благодарность
- •Предисловие
- •Введение
- •Замечания относительно терминологии
- •Замечания относительно общего тона книги
- •Часть I. Концептуальные положения
- •1. Зачем нужен диагноз?
- •Планирование лечения
- •Прогнозирование
- •Защита потребителя
- •Установление эмпатии
- •Предотвращение уклонения от лечения
- •Прочие выгоды
- •Ограничения полезности диагностики
- •Дополнительная литература
- •2. Психоаналитическая диагностика личности
- •Классическая теория драйвов Фрейда
- •Традиция объектных отношений
- •Сэлф-психология
- •Другие вклады психоанализа в оценку личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •3. Уровни развития организации личности
- •Исторический контекст: диагностика уровня патологии характера
- •Диагнозы Крепелина: неврозы и психозы
- •Диагностические категории Эго-психологии: симптоматический невроз, невротический характер, психоз
- •Диагноз с точки зрения объектных отношений: пограничная психопатология
- •Специфические измерения спектра “невротик – пограничный – психотик”
- •Характеристики структуры личности невротического уровня
- •Характеристики структуры личности психотического уровня
- •Характеристики пограничной (borderline) структуры личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •4. Клиническое приложение уровней развития организации личности
- •Психоаналитическая терапия с пациентами невротического уровня
- •Общепринятые модели терапии относительно здоровых пациентов
- •Другие подходы к относительно здоровым пациентам
- •Психоаналитическая терапия с пациентами психотического уровня
- •Поддерживающая техника: создание атмосферы психологической безопасности
- •Поддерживающая техника: воспитание пациента
- •Поддерживающая техника: привязка тревоги к определенным стрессам
- •Психоаналитическая терапия с пограничными пациентами
- •Экспрессивная техника: безопасные границы
- •Экспрессивная техника: проговаривание контрастных чувственных состояний
- •Экспрессивная техника: интерпретация примитивных защит
- •Экспрессивная техника: получение супервизирования от пациента
- •Экспрессивная техника: поддержка индивидуации и препятствие регрессии
- •Экспрессивная техника: интерпретация в состоянии покоя
- •Экспрессивная техника: соответствующий материал контрпереноса
- •Взаимодействие зрелостных и типологических измерений личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •5. Первичные (примитивные) защитные процессы
- •Примитивная изоляция
- •Отрицание
- •Всемогущий контроль
- •Примитивная идеализация (и обесценивание)
- •Проекция, интроекция и проективная идентификация
- •Расщепление (splitting*) Эго
- •Диссоциация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •6. Вторичные (высшего порядка) защитные механизмы
- •Репрессия (вытеснение)
- •Регрессия
- •Изоляция
- •Интеллектуализация
- •Рационализация
- •Морализация
- •Компартментализация (раздельное мышление)
- •Аннулирование (undoing)
- •Поворот против себя
- •Смещение
- •Реактивное образование
- •Реверсия
- •Идентификация
- •Отреагирование (вовне-действие, отыгрывание, acting out)
- •Сексуализация (инстинктуализация)
- •Сублимация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Часть II. Типы организации характеров
- •Основания для построения глав
- •Характер, патология характера и ситуационные факторы
- •Ограниченность выбора типов личностей
- •7. Психопатические (антисоциальные) личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при психопатии
- •Защитные и адаптационные процессы при психопатии
- •Объектные отношения при психопатии
- •Психопатическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с психопатическими пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе психопатия
- •Дифференциальный диагноз
- •Психопатическая личность в сравнении с параноидной
- •Психопатическая личность в сравнении с диссоциативной
- •Психопатическая личность в сравнении с нарциссической
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •8. Нарциссические личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при нарциссизме
- •Защитные и адаптивные процессы при нарциссизме
- •Объектные отношения при нарциссизме
- •Нарциссическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с нарциссическими пациентами
- •Терапевтическое применение диагноза нарциссизма
- •Дифференциальный диагноз
- •Нарциссическая личность в сравнении с нарциссическими реакциями
- •Нарциссические личности в сравнении с психопатическими
- •Нарциссические личности в сравнении с депрессивными
- •Нарциссические личности в сравнении с обсессивно-компульсивными
- •Нарциссическая личность в сравнении с истерической
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •9. Шизоидные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент шизоидных личностей
- •Защитные и адаптационные процессы у шизоидных личностей
- •Объектные отношения шизоидных личностей
- •Шизоидное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе шизоидной личности
- •Дифференциальный диагноз
- •Уровень патологии
- •Шизоиды в сравнении с обсессивными и компульсивными личностями
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •10. Параноидные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент параноидной личности
- •Защитные и адаптационные процессы при паранойе
- •Объектные отношения при паранойе
- •Параноидное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с параноидными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при установлении диагноза “паранойя”
- •Дифференциальный диагноз
- •Параноидная личность в сравнении с психопатической
- •Параноидные личности в сравнении с обсессивными
- •Параноидная личность в сравнении с диссоциативной
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •11. Депрессивные и маниакальные личности
- •Депрессивные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при депрессии
- •Защитные и адаптивные процессы при депрессии
- •Объектные отношения при депрессии
- •Депрессивное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами
- •Терапевтическое применение диагноза депрессии
- •Дифференциальный диагноз
- •Депрессивная личность в сравнении с нарциссической
- •Депрессивнная личность в сравнении с мазохистической
- •Маниакальные и гипоманиакальные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при мании
- •Защитные и адаптационные процессы при мании
- •Маниакальное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами
- •Терапевтические применения диагноза мания и гипомания
- •Дифференциальный диагноз
- •Гипоманиакальная личность в сравнении с истерической
- •Гипоманиакальная личность в сравнении с нарциссической
- •Гипоманиакальная личность в сравнении с компульсивной
- •Мания в сравнении с шизофренией
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •12. Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные [self-defeating]) личности*
- •Драйвы, аффекты и темперамент при мазохизме
- •Защитные и адаптационные процессы при мазохизме
- •Объектные отношения при мазохизме
- •Мазохистическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с мазохистическими пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе мазохизма
- •Дифференциальный диагноз
- •Мазохистическая личность в сравнении с депрессивной
- •Мазохистическая психология в сравнении с диссоциативной
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •13. Обсессивные и компульсивные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент обсессивных и компульсивных личностей
- •Защитные и адаптационные процессы у обсессивных и компульсивных личностей
- •Когнитивные защиты против драйвов, аффектов и желаний
- •Поведенческие защиты против драйвов, аффектов и желаний
- •Реактивное образование
- •Объектные отношения обсессивных и компульсивных личностей
- •Обсессивно-компульсивное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с обсессивными и компульсивными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе обсессивной или компульсивной личности
- •Дифференциальный диагноз
- •Обсессивная личность в сравнении с нарциссической
- •Обсессивная личность в сравнении с шизоидной
- •Обсессивность в сравнении с состояниями органического происхождения
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •14. Истерические, или театральные (histrionic) личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при истерии
- •Защитные и адаптивные процессы при истерии
- •Объектные отношения при истерии
- •Истерическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с истерическими пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза “истерия”
- •Дифференциальный диагноз
- •Истерическая личность в сравнении с психопатической
- •Истерическая личность в сравнении с нарциссической
- •Истерическая личность в сравнении и диссоциативной
- •Истерия в сравнении с физиологически обусловленными состояниями
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •15. Диссоциативные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при диссоциативных состояниях
- •Защитные и адаптационные процессы при диссоциативных состояниях
- •Объектные отношения при диссоциативных состояниях
- •Диссоциативное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе диссоциативного состояния
- •Дифференциальный диагноз
- •Диссоциативные состояния в сравнении с функциональными психозами
- •Диссоциативнное состояние в сравнении с пограничным
- •Диссоциативные состояния в сравнении с истерическими
- •Диссоциативные состояния в сравнении с психопатиями
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Литература
- •Взрослая жизнь
- •Текущие представления (ментальный статус)
- •В заключение
Дополнительная литература
Для тех, кто никогда не читал Фрейда, лучший способ получить представление о теории драйвов в ее развитии – проштудировать “Толкование сновидений” (1900), пропуская части, посвященные современным автору спорам и развитию глобальных метафизических схем. Его “Очерк психоанализа” (1938) дает краткое изложение его поздней теории, но я нахожу его чересчур сжатым и сухим. Хорошим дополнением послужит работа “Фрейд и человеческая Душа” (Bettelheim, “Freud and Man’s Soul”, 1983). “Элементарный учебник психоанализа” Бреннера (Brenner, “An Elementary Textbook of Psychoanalysis”, 1955) содержателен, но чересчур авторитарен для современного уха; я предпочитаю Холла (Hall, 1954).
Некоторые более современные книги дают исторические обзоры психоаналитической клинической теории. Особенно хороша “Эго-психология: теория и практика” (G.Blanck & R.Blanck, 1974). “Психоаналитическая теория, терапия и сэлф” Гантрипа (Guntrip, 1971) является образцом психоаналитического гуманизма, рассматривает психоаналитическую теорию на фоне ее развития, так же как и хорошо написанная работа Саймингтона (Symington, 1986). Хьюджес (Hughes, 1989) изящно изложил идеи Кляйн, Винникотта и Фейербейрна. Фромм-Райхманн (Fromm-Reichmann, 1950) и Левензон (Levenson, 1972) являются яркими представителями американского интерперсонализма. Гринберг и Митчелл (Greenberg и Mitchell, 1983) проницательно сравнивают теорию драйв-конфликт и теорию отношений.
Среди источников по сэлф-психологии “Анализ собственного “Я” Кохута (Kohut, “The Analysis of the Self”, 1971) наиболее труден для восприятия начинающего, но “Воссоздание собственного “Я” (“The Restoration of the Self”) намного легче. Обзор и критическая интерпретация развития сэлф-психологии Чессика (Chessick, 1985) будет весьма полезна. “Контексты бытия” (Stolorow & Atwood, “Contexts of Being”, 1992) – популярное введение в интерсубъективный подход.
В качестве введения в теорию контроля-овладения может послужить книга “Как работает психотерапия” (Joseph Weis, “Hou Psychoterapy Works”, 1993). Наиболее сжатым и ясным обзором развития психоаналитической теории личности является, возможно, эссе Вестена “Руководство по теории и исследованию личности” (Westen, “Handbook of Personality Theory and Research”, 1990). Обе последние книги Фреда Пайна (Fred Pine, 1985, 1990) представляют собой выдающийся пример интеграционизма.
3. Уровни развития организации личности
Эта глава будет сфокусирована на проблемах созревания, способных оказать влияние на организацию характера человека, а именно: на том аспекте личностной структуры, который вслед за Фрейдом обычно называют фиксацией. Я исследую последствия возможной фиксации на трех уровнях психологического развития. Сейчас же позвольте мне сформулировать основную диагностическую предпосылку данной работы: сущность структуры характера не может быть осознана без понимания двух различных и взаимодействующих друг с другом измерений – уровня развития личностной организации и защитного стиля внутри этого уровня. Первое измерение отражает уровень индивидуации пациента или степень патологии (психотический, пограничный, невротический, “нормальный”); второе обозначает тип характера человека (параноидный, депрессивный, шизоидный и так далее).
Мой близкий друг, человек далекий от психотерапии, никак не мог для себя уяснить, зачем люди тратят время, выслушивая проблемы других людей, и пытался понять, для чего я пишу эту книгу. “Мне кажется, – говорил он, – все очень просто. Существует всего лишь две категории людей: первые – психи, вторые – не-психи”. Я отвечала, что в психоаналитической теории, которая предполагает, что все мы до некоторой степени иррациональны, необходимо ответить на два основных вопроса: (1) “Насколько психи?” и (2) “В чем конкретно психи?” В главе 2 я кратко указывала, что, хотя большинство аналитических диагностов сейчас рассматривает этапы развития ребенка с меньшим акцентом на драйвы, отличаясь этим от Фрейда, психоаналитики никогда всерьез не подвергали сомнению три его положения: (1) существующие психологические проблемы являются отражением своих младенческих предшественников; (2) взаимодействия в ранние годы создают шаблон более позднего восприятия жизненного опыта, и мы бессознательно понимаем его в соответствии с категориями, которые были важны в детстве; (3) идентификация уровня развития личности – это кардинально важная часть нашего понимания характера человека.
Интересно, что, несмотря на все ревизии, в психоаналитической теории развития продолжают оставаться все те же три фазы инфантильной* психологической организации: (1) первый год и половина второго года жизни (оральная фаза по Фрейду); (2) промежуток от полутора-двух лет до трех лет жизни (анальная фаза по Фрейду); (3) время между 3—4 и, примерно, 6-ю годами жизни (эдипова фаза по Фрейду). Приблизительность этих стадий отражает индивидуальные различия детей; последовательность всегда одна и та же, даже если ребенок опережает или отстает в развитии.
Многие теоретики обсуждали задачи, решаемые на этих фазах либо с уклоном в сторону драйвов и защит, либо в сторону развития Эго, либо в сторону образов собственного “Я” и других аспектов, свойственных этим фазам. Некоторые – Даниэль Стерн (Daniel Stern, 1985) – подвергали существующие теории развития серьезной критике, опираясь на современные данные о развитии детей. Тем не менее, клиническая уместность некоторых концепций психологических стадий, по всей видимости, гарантирует их выживание. Гертруда и Робин Бланк (G. & R. Blanck, 1974, 1979, 1986) проявили особенную виртуозность при переводе концепций развития в создаваемые терапевтические приложения. Недавние попытки Филис и Роберта Тайсонов синтезировать психоаналитические теории развития (Phyllis Tyson & Robert Tyson, 1990) отличаются легкостью восприятия. В рамках данного вводного курса я буду в основном проводить синтез идей Эрика Эриксона и Маргарет Малер, которые исследовали созревание способностей детского Эго и параллельное ему развитие у ребенка переживания объектов и собственного “Я”.
К своему удовлетворению, я не обнаружила (и я нахожусь здесь в хорошей компании, посмотрите, например, исследование Маслинга [Masling, 1986]), чтобы люди с некоторыми “оральными” качествами были подвержены более сильной психопатологии, чем те, кого аналитики рассматривали как анальных или эдиповых. Хотя названия, данные Фрейдом этим трем первым фазам развития в соответствии с присущими им драйвами, содержат в себе много интуитивно притягательного и коррелирующего в некоторой степени с типами личности (депрессивные люди любого уровня психического здоровья склонны к оральным проявлениям; компульсивные люди общеизвестно анальны по своей направленности, независимо от того, представляет их компульсивность для них проблему или нет). Я уже упоминала о неудачных попытках Карла Абрахама связать степень психопатологии с типом “драйв-организации”. После Абрахамa никому не удалось проделать это с достаточной убедительностью.
И все же, действительно существуют солидные клинические и эмпирические данные (L.Silverman, Lachmann & Milich, 1982), свидетельствующие в пользу наличия связи между уровнем развития Эго и различением “Я – другие”, с одной стороны, и здоровьем или патологией организации личности, с другой. До некоторой степени эта корреляция происходит из способа введения определений и потому тавтологична; то есть, оценить уровни развития Эго и объектных отношений как примитивные значит назвать пациента “больным”, в то время как рассмотрение кого-либо как обсессивного или шизоидного не обязательно свидетельствует о патологии. Но такой способ определения психологического здоровья или нарушения, основанный на категориях Эго-психологии, теории объектных отношений и сэлф-психологии, имеет глубокие клинические последствия для всех типов характера. Далее следует короткий экскурс в историю психоаналитических попыток провести различие между людьми, базируясь на степени, или “глубине”, их затруднений, а не на типе личности.