- •Нэнси Мак-Вильямс Психоаналитическая диагностика Понимание структуры личности в клиническом процессе
- •Часть I. Концептуальные положения
- •Часть II. Типы организации характеров
- •От хаоса – к структуре, от симптома – к личности
- •Благодарность
- •Предисловие
- •Введение
- •Замечания относительно терминологии
- •Замечания относительно общего тона книги
- •Часть I. Концептуальные положения
- •1. Зачем нужен диагноз?
- •Планирование лечения
- •Прогнозирование
- •Защита потребителя
- •Установление эмпатии
- •Предотвращение уклонения от лечения
- •Прочие выгоды
- •Ограничения полезности диагностики
- •Дополнительная литература
- •2. Психоаналитическая диагностика личности
- •Классическая теория драйвов Фрейда
- •Традиция объектных отношений
- •Сэлф-психология
- •Другие вклады психоанализа в оценку личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •3. Уровни развития организации личности
- •Исторический контекст: диагностика уровня патологии характера
- •Диагнозы Крепелина: неврозы и психозы
- •Диагностические категории Эго-психологии: симптоматический невроз, невротический характер, психоз
- •Диагноз с точки зрения объектных отношений: пограничная психопатология
- •Специфические измерения спектра “невротик – пограничный – психотик”
- •Характеристики структуры личности невротического уровня
- •Характеристики структуры личности психотического уровня
- •Характеристики пограничной (borderline) структуры личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •4. Клиническое приложение уровней развития организации личности
- •Психоаналитическая терапия с пациентами невротического уровня
- •Общепринятые модели терапии относительно здоровых пациентов
- •Другие подходы к относительно здоровым пациентам
- •Психоаналитическая терапия с пациентами психотического уровня
- •Поддерживающая техника: создание атмосферы психологической безопасности
- •Поддерживающая техника: воспитание пациента
- •Поддерживающая техника: привязка тревоги к определенным стрессам
- •Психоаналитическая терапия с пограничными пациентами
- •Экспрессивная техника: безопасные границы
- •Экспрессивная техника: проговаривание контрастных чувственных состояний
- •Экспрессивная техника: интерпретация примитивных защит
- •Экспрессивная техника: получение супервизирования от пациента
- •Экспрессивная техника: поддержка индивидуации и препятствие регрессии
- •Экспрессивная техника: интерпретация в состоянии покоя
- •Экспрессивная техника: соответствующий материал контрпереноса
- •Взаимодействие зрелостных и типологических измерений личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •5. Первичные (примитивные) защитные процессы
- •Примитивная изоляция
- •Отрицание
- •Всемогущий контроль
- •Примитивная идеализация (и обесценивание)
- •Проекция, интроекция и проективная идентификация
- •Расщепление (splitting*) Эго
- •Диссоциация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •6. Вторичные (высшего порядка) защитные механизмы
- •Репрессия (вытеснение)
- •Регрессия
- •Изоляция
- •Интеллектуализация
- •Рационализация
- •Морализация
- •Компартментализация (раздельное мышление)
- •Аннулирование (undoing)
- •Поворот против себя
- •Смещение
- •Реактивное образование
- •Реверсия
- •Идентификация
- •Отреагирование (вовне-действие, отыгрывание, acting out)
- •Сексуализация (инстинктуализация)
- •Сублимация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Часть II. Типы организации характеров
- •Основания для построения глав
- •Характер, патология характера и ситуационные факторы
- •Ограниченность выбора типов личностей
- •7. Психопатические (антисоциальные) личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при психопатии
- •Защитные и адаптационные процессы при психопатии
- •Объектные отношения при психопатии
- •Психопатическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с психопатическими пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе психопатия
- •Дифференциальный диагноз
- •Психопатическая личность в сравнении с параноидной
- •Психопатическая личность в сравнении с диссоциативной
- •Психопатическая личность в сравнении с нарциссической
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •8. Нарциссические личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при нарциссизме
- •Защитные и адаптивные процессы при нарциссизме
- •Объектные отношения при нарциссизме
- •Нарциссическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с нарциссическими пациентами
- •Терапевтическое применение диагноза нарциссизма
- •Дифференциальный диагноз
- •Нарциссическая личность в сравнении с нарциссическими реакциями
- •Нарциссические личности в сравнении с психопатическими
- •Нарциссические личности в сравнении с депрессивными
- •Нарциссические личности в сравнении с обсессивно-компульсивными
- •Нарциссическая личность в сравнении с истерической
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •9. Шизоидные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент шизоидных личностей
- •Защитные и адаптационные процессы у шизоидных личностей
- •Объектные отношения шизоидных личностей
- •Шизоидное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе шизоидной личности
- •Дифференциальный диагноз
- •Уровень патологии
- •Шизоиды в сравнении с обсессивными и компульсивными личностями
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •10. Параноидные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент параноидной личности
- •Защитные и адаптационные процессы при паранойе
- •Объектные отношения при паранойе
- •Параноидное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с параноидными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при установлении диагноза “паранойя”
- •Дифференциальный диагноз
- •Параноидная личность в сравнении с психопатической
- •Параноидные личности в сравнении с обсессивными
- •Параноидная личность в сравнении с диссоциативной
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •11. Депрессивные и маниакальные личности
- •Депрессивные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при депрессии
- •Защитные и адаптивные процессы при депрессии
- •Объектные отношения при депрессии
- •Депрессивное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами
- •Терапевтическое применение диагноза депрессии
- •Дифференциальный диагноз
- •Депрессивная личность в сравнении с нарциссической
- •Депрессивнная личность в сравнении с мазохистической
- •Маниакальные и гипоманиакальные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при мании
- •Защитные и адаптационные процессы при мании
- •Маниакальное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами
- •Терапевтические применения диагноза мания и гипомания
- •Дифференциальный диагноз
- •Гипоманиакальная личность в сравнении с истерической
- •Гипоманиакальная личность в сравнении с нарциссической
- •Гипоманиакальная личность в сравнении с компульсивной
- •Мания в сравнении с шизофренией
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •12. Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные [self-defeating]) личности*
- •Драйвы, аффекты и темперамент при мазохизме
- •Защитные и адаптационные процессы при мазохизме
- •Объектные отношения при мазохизме
- •Мазохистическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с мазохистическими пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе мазохизма
- •Дифференциальный диагноз
- •Мазохистическая личность в сравнении с депрессивной
- •Мазохистическая психология в сравнении с диссоциативной
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •13. Обсессивные и компульсивные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент обсессивных и компульсивных личностей
- •Защитные и адаптационные процессы у обсессивных и компульсивных личностей
- •Когнитивные защиты против драйвов, аффектов и желаний
- •Поведенческие защиты против драйвов, аффектов и желаний
- •Реактивное образование
- •Объектные отношения обсессивных и компульсивных личностей
- •Обсессивно-компульсивное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с обсессивными и компульсивными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе обсессивной или компульсивной личности
- •Дифференциальный диагноз
- •Обсессивная личность в сравнении с нарциссической
- •Обсессивная личность в сравнении с шизоидной
- •Обсессивность в сравнении с состояниями органического происхождения
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •14. Истерические, или театральные (histrionic) личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при истерии
- •Защитные и адаптивные процессы при истерии
- •Объектные отношения при истерии
- •Истерическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с истерическими пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза “истерия”
- •Дифференциальный диагноз
- •Истерическая личность в сравнении с психопатической
- •Истерическая личность в сравнении с нарциссической
- •Истерическая личность в сравнении и диссоциативной
- •Истерия в сравнении с физиологически обусловленными состояниями
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •15. Диссоциативные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при диссоциативных состояниях
- •Защитные и адаптационные процессы при диссоциативных состояниях
- •Объектные отношения при диссоциативных состояниях
- •Диссоциативное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе диссоциативного состояния
- •Дифференциальный диагноз
- •Диссоциативные состояния в сравнении с функциональными психозами
- •Диссоциативнное состояние в сравнении с пограничным
- •Диссоциативные состояния в сравнении с истерическими
- •Диссоциативные состояния в сравнении с психопатиями
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Литература
- •Взрослая жизнь
- •Текущие представления (ментальный статус)
- •В заключение
Регрессия
Регрессия является относительно простым защитным механизмом, знакомым каждому родителю, который наблюдал, как его ребенок соскальзывает к прежним привычкам (присущими более ранним стадиям развития), когда он устал или голоден. Социальное и эмоциональное развитие никогда не идет строго прямым путем; в процессе роста личности наблюдаются колебания, которые с возрастом становятся менее драматичными, но никогда полностью не проходят. Практически каждый человек, находясь в состоянии сильной усталости, начинает хныкать. Подфаза воссоединения (“репрошман”) в процессе сепарации-индивидуации, которую Малер описала как универсальную особенность, проявляющуюся в конце второго года жизни каждого ребенка (когда ребенок, начинающий ходить и только что провозгласивший свою независимость от матери, возвращается обратно и прячется под ее юбкой), становится одной из тенденций, присущих каждому человеку. Это возвращение к знакомому способу действия после того, как был достигнут новый уровень компетентности.
Данную тенденцию можно легко различить, проводя долгосрочную психотерапию и психоанализ. Пациент, который наконец собрал все свое мужество для того, чтобы попытаться вести себя по-другому (особенно, если это включает в себя новое поведение в отношениях с терапевтом – выражение ненависти или критики, признание мастурбационных фантазий, просьба изменить оплату или расписание с большим самоутверждением, чем допускалось в детстве), будет часто возвращаться к прежнему образу мыслей, чувств и поведения в последующих за этим сессиях. Терапевт, который не принимает приливов и отливов, присущих переменам в развитии, может быть разозлен подобным явлением. Контрперенос в этом случае походит на состояние доведенного до белого каления родителя, наконец-то преуспевшего в укладывании своего маленького ребенка спать самостоятельно и затем в течение недели получающего его визиты в спальню в три часа ночи. Это может продолжаться до тех пор, пока не станет ясно, что, несмотря на регрессивные тенденции в сопротивлении пациента, общее направление изменений прогрессивно.
Строго говоря, регрессией не является ни просьба о поддержке и утешении человеком, который обеспокоен достижением столь необходимого ему внутреннего комфорта, ни намеренное выискивание способов разрядки драйва на начальных уровнях. Для классификации данного процесса как защитного механизма он должен быть бессознательным. Так, поведение женщины, которая, рассказывая о чем-то, допускает нечаянные ляпсусы и впадает в угодливый тон маленькой девочки сразу после демонстрации своих амбиций; или реакция мужчины, который удивленно хлопает глазами, глядя на свою жену после того, как только что была достигнута новая степень близости с ней, демонстрируют регрессию в психоаналитическом смысле данного термина, если только эти действия не выбираются и осуществляются сознательно.
Некоторые люди используют регрессию как защиту чаще, чем другие. Например, некоторые из нас реагируют на стресс, вызванный ростом и возрастными изменениями тем, что заболевают. Многие, у кого не диагностируется та или иная болезнь, порой физически чувствуют себя очень плохо и укладываются в постель. Этот процесс никогда не осознается (а если осознается, это называется просто симуляцией) и может причинять страдание как регрессировавшему, так и связанному с ним другому человеку. Этот вариант регрессии, известный как соматизация*, обычно оказывается резистентным к изменениям и трудным для терапевтического вмешательства (McDougall, 1989).
Некоторые ипохондричные люди, отвлекающие врачей монотонными неясными причитаниями и периодическими меняющимися жалобами, которые никогда не поддаются лечению, используют регрессию для того, чтобы находиться в роли слабого – самый ранний способ преодоления сложных жизненных аспектов. К тому времени, когда они должны проконсультироваться у терапевта, пациенты уже выстроили дополнительную и фактически непроницаемую стену защит, берущую начало в обращении с ними как с избалованными детьми или своенравными людьми, ищущими постоянного внимания. Они ждут, что клиницист попытается их разоблачить как симулянтов. Следовательно, терапевт, чей пациент использует регрессию в позиции слабого в качестве своей любимой защиты, должен обладать сверхчеловеческими резервами такта и терпения, – тем более, если привычка пациента постоянно занимать постель больного обрела силу благодаря и другим выгодам этого положения (“вторичная выгода”, см. главу 14).
Вывод, что человек, жалующийся на физическую боль или сильную усталость, пользуется регрессией как главной защитной реакцией на эмоциональный стресс, не должен быть поспешным или неотрефлексированным. Стресс, наступивший в результате заболевания как такового, может обусловить регрессивную реакцию у страдающей личности. Люди нередко заболевают потому, что бессознательно депрессивны. Но они могут также впасть в депрессию и потому, что больны в медицинском смысле этого слова. Однако широко известно, что соматизация и ипохондрия, как и другие виды регрессии, являющие собой беспомощность и детские модели поведения, могут служить краеугольным камнем в характере личности. Когда регрессия определяет чью-то стратегическую линию преодоления жизненных трудностей, этот человек вполне может быть охарактеризован как инфантильная личность**.