Осложнения раннего послеоперационного периода

Внутривенное введение раздражающих препаратов или растворов может вызывать образование кровоподтека, гематомы, флебита или венозного тромбоза. Внутривенные катетеры, которые устанавливаются в крупные вены, должны быть надежно герметизированы с целью предотвращения воздушной эмболии. Артериальные катетеры или случайные проколы артерии иглой - наиболее частая причина их повреждения. Это может привести к артериальной окклюзии и даже к гангрене, так как чаще всего повреждение диагностируется с опозданием.

Парез нерва может быть вызван растяжением или сдавлением магистрального нервного ствола или внесосудистым введением раздражающего раствора. Наиболее часто повреждаемыми нервами являются локтевой нерв в области локтевой ямки, лучевой нерв на плече и плечевое сплетение в надключичной области.

Развитие пареза нервов может наблюдаться при неудобном положении пациента на операционном столе - длительном сдавлении конечности или локальной ее компрессии в положении пациента на боку или на животе. Соблюдение мер предосторожности предотвращает парезы нервов конечностей в раннем послеоперационном периоде.

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. В раннем послеоперационном периоде острая сердечная недостаточность является наиболее частым осложнением. У пациентов с ИБС или клапанными пороками, аритмией после большого хирургического вмешательства могут наблюдаться явления сердечной недостаточности. Причиной ее нарастания могут быть чрезмерные по объему внутривенные вливания жидкости в раннем послеоперационном периоде, которых можно избежать проведением мониторирования центрального венозного давления. Лечение сердечной недостаточности состоит в отказе от дальнейшей жидкостной перегрузки, назначении диуретиков и сердечных препаратов.

Как только у больного восстанавливается полностью сознание после анестезии, основными проблемами со стороны органов дыхания могут быть коллапс легкого и легочная инфекция. Потенцирующими факторами их развития могут быть уменьшение подвижности диафрагмы, общая заторможенность, растяжение брюшной стенки и боль в области раны. Возникновение осложнений предотвращается объяснением пациенту необходимости поворачиваться в постели, глубоко дышать и откашливаться. Большое значение придается физиотерапевтическим процедурам, кашлю и глубокому дыханию с одновременным назначением небольших доз анальгетиков. При этом брюшная стенка в области раны должна придерживаться руками или с помощью временного бандажа. Бронхоспазм купируется ингаляцией бронхолитических препаратов, а гипоксия лечится дачей кислорода через маску или носовые трубки. Антибактериальная терапия назначается после направления мокроты на бактериологическое исследование.

ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Острая почечная недостаточность после хирургических вмешательств может быть результатом длительной гипоперфузии почек, которая может развиться в результате при гиповолемии, сепсисе или переливании несовместимой крови. Пациенты с предшествующими почечными заболеваниями и желтухой особенно восприимчивы к состоянию ишемии почек и более склонны к развитию острой почечной недостаточности. Это грозное осложнение можно предотвратить адекватным возмещением жидкости до, в течение и после операции и поддержкой диуреза на уровне 40 мл/час или более. Важность контроля почасового диуреза обуславливает необходимость катетеризации мочевого пузыря всем больным, кому выполняются большие операции, а также тем, кто подвержен риску развития почечной недостаточности.

Раннее распознавание и лечение бактериальной и грибковой инфекций также важны в предотвращении почечной недостаточности. Острая почечная недостаточность характеризуется олигурией в сочетании с низким удельным весом мочи (менее 1010). Олигурия в сочетании с повышенной концентрацией мочи предполагает то, что почка функционирует, но кровоснабжение ее неадекватно. Это является показанием к введению большего количества жидкости. Быстрое вливание физиологического раствора увеличивает выделение мочи у таких пациентов, а тщательное обследование позволяет исключить причину гиповолемии (например, кровотечение).

Если олигурия сочетается с гипостенурией, у больного нет признаков гипогидратации и стабильны показатели центральной гемодинамики, ему вводится около 1 литра физиологического раствора NaCl. Если в этом случае не наблюдается увеличения диуреза, внутривенно вводится 20-40 мг фуросемида. В случае неэффективности мочегонных средств лечение почечной недостаточности назначается в соответствии с предположением о развитии острого тубулярного некроза.

Ишемические повреждения почек обычно обратимы, а основные принципы лечения заключаются в возмещении определяемых потерь жидкости с добавлением 600-1000 мл жидкости в сутки на неучтенные потери; ограничении потребления белков (менее чем 20 г/сутки), предотвращении гиперкалиемии и ацидоза. В случае, если консервативные меры не будут иметь эффекта, для предотвращения быстрого нарастания в крови концентрации мочевины и калия используется гемодиализ.

ОСТРЫЙ ФЛЕБОТРОМБОЗ И ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА)

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН (ТГВ). Меры, направленные на предотвращение ТГВ, включают использование дозированной компрессии нижних конечностей с помощью чулок или эластических бинтов и введение низких доз гепарина подкожно (5000 единиц каждые 12 часов). Многие хирурги используют низкие дозы гепарина у всех пациентов старше 40 лет, пожилых и страдающих ожирением, которым выполняется оперативное вмешательство с использованием общего обезболивания. Раннее вставание не всегда предупреждает это опасное осложнение.

ТГВ в положении больного лежа часто протекает бессимптомно, но может проявляться болезненностью при пальпации икроножных мышц и отеком ноги, появлением синюшной или мраморной окраски кожи. Для подтверждения наличия и определения степени и протяженности тромбоза используется двухсторонняя восходящая флебография. При тромбозе, ограниченном венами голени, риск возникновения эмболии невысок. Лечение заключается в применении эластического бинтования, дозированной физической активности и приеме аспирина в дозе около 50-60 мг в сутки; если пациент длительное время неподвижен, применяется общая гепаринизация под контролем свертываемости крови. Глубокий илеофеморальный флеботромбоз несет значительный риск эмболии, особенно, когда тромб не окклюзирует вену. Пациент при этом должен получать антикоагулянтную терапию и строго соблюдать постельный режим в течение 48-72 часов при небольшом поднятии ножного конца кровати. В последующем проводятся эластическая компрессия обеих нижних конечностей и расширение режима (лечебная физкультура, легкая ходьба). Если имеется подозрение на ТЭЛА (боли в грудной клетке, одышка, подъем температуры, возможно кровохарканье) или на флебограмме виден конец неокклюзирующего тромба (“флоттирующий” тромб), устанавливается фильтр в нижней полой вене.

Антикоагулянтная терапия начинается с внутривенного введения гепарина (5000 единиц) с последующим внутривенным введением через каждые 4 часа 3000-4000 единиц. Доза при этом регулируется таким образом, чтобы поддерживать время свертывания крови в 2-3 раза выше нормального значения. Гепаринизация обычно продолжается в течение 7-10 дней, а затем постепенно заменяется пероральным приемом антикоагулянтов длительного действия (фенилин, дикумарин) в такой дозе, чтобы содержание протромбина поддерживалось на уровне 50-60%.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА). Массивная тромбоэмболия легочной артерии с жестокой болью в груди, бледностью и шоком может потребовать проведения неотложной реанимации, гепаринизации и срочной легочной ангиографии. Если ангиография подтверждает наличие эмболии, при извлечении катетера может быть произведено отсасывание тромба из легочной артерии. Альтернативным приемом является внутривенное введение фибринолитических препаратов, таких, как стрептокиназа, с целью лизирования тромба. В критических случаях тромб удаляется посредством открытой легочной эмболэктомии.

При подозрении на наличие у пациента, жалующегося на боли в груди, иногда в ассоциации с тахипное, кровохарканьем, плевральной крепитацией и выпотом, эмбола малого размера выполнение радиоизотопного сканирования легких является основным исследованием. Желательно выполнение рентгенографии грудной клетки и ЭКГ для того, чтобы исключить другие причины боли и коллапса. Если радиоизотопное сканирование легких показывает долевой или сегментальный дефект кровоснабжения, больному назначается гепаринотерапия и осуществляется тщательное наблюдение. В таких случаях важно найти источник эмболии; если при флебографии обнаруживается тромб в илеофеморальном сегменте, определяются показания к установке фильтра в нижнюю полую вену с целью предотвращения повторной эмболии.

Терапия фенилином проводится всем больным, которые перенесли ТЭЛА, и обычно продолжается в течение 3-6 месяцев.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ. В болевом пороге и толерантности имеются большие индивидуальные различия. Кроме этого, поверхностные раны вызывают меньшие боли, чем операции на органах грудной и брюшной полостей. Важно поставить больного в известность перед операцией о вероятном характере боли, ее продолжительности, предупредить его о том, что боль будет купирована введением сильнодействующих препаратов.

Опиаты являются основным средством предотвращения и облегчения боли, а морфин остается наиболее часто используемым анальгетиком. Внутримышечное, внутривенное и подкожное введение препаратов используется более часто, чем пероральное, ректальное или чрескожное. Цель состоит в том, чтобы достигнуть устойчивой концентрации препарата в тканях. Однако эффективно действующая концентрация может быть различной у разных больных, так же как и в потребности введения могут быть индивидуальные пики и падения.

К другим методам облегчения боли относят непрерывно поддерживаемые блокады нервов (например, эпидуральную анестезию) и использование ингаляционных анестетиков (например, закиси азота).

За все неблагоприятные ситуации, происходящие в послеоперационном периоде, ответственность несет хирург. Это необходимо для достижения успеха в лечении больного. Нередко хирург пытается объяснить возникновение осложнений внешним влиянием или тяжестью сопутствующей патологии. Все последствия операции - хорошие и плохие - являются непосредственным результатом качества предоперационной подготовки, выполнения самой операции и послеоперационного ухода. Забота о пациенте предотвращает даже такие осложнения, как церебральный тромбоз или коронарную недостаточность.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ХРОНИЧЕСКАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Хроническая язва, в отличие от острой, более глубоко проникает в стенку желудка или двенадцатиперстной кишки. Дном ее является мышечная или серозная оболочка с выраженным разрастанием соединительной ткани и воспалительной реакцией в краях и дне язвы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. По патогенезу и локализации.

   1. Язва желудка:

      1. язва малой кривизны (язва I типа);

      2. сочетанная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (язва 2 типа);

      3. язва пилорического отдела (язва 3 типа).

   2. Язва двенадцатиперстной кишки:

      1. язва луковицы двенадцатиперстной кишки;

      2. постбульбарная язва.

2. По характеру осложнений:

   1. кровотечение;

   2. перфорация;

   3. пенетрация;

   4. пилородуоденальный стеноз;

   5. малигнизация.

3. По типу течения:

   1. латентные;

   2. редко рецидивирующие;

   3. часто рецидивирующие.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Эзофагогастродуоденоскопия.

3. Исследование кислотопродуцирующей функции желудка (аспирационным или комбинированным методом с определением внутрижелудочной Ph-метрии).

4. Выявление предрасположенности больного к развитию демпинг-синдрома.

5. Дуоденоскопия в условиях релаксации при наличии признаков хронического нарушения дуоденальной непроходимости.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

1. Абсолютные:

   1. кровотечение тяжелой степени;

   2. перфорация язвы;

   3. стеноз выходного отдела желудка;

   4. перфорация;

   5. малигнизация.

2. Относительные:

   1. отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 6-8 недель;

   2. каллезная язва;

   3. рецидивы язвенной болезни после ушивания перфоративной язвы.

Впервые выявленные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также редко рецидивирующие подлежат консервативному лечению. В последние годы у большей части больных достигается терапевтический эффект. Однако при возникновении вышеуказанных осложнений больным показано оперативное лечение.

Предоперационное обследование больного язвенной болезнью включает также общие для всех хирургических больных методы обследования (клинический анализ крови, биохимическое исследование крови, коагулограмма, анализ мочи).

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ

В последние годы операцией выбора при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является резекция 2/3 желудка, чаще по способу Бильрот I. Если по техническим причинам операция по способу Бильрот I невыполнима, тогда прибегают к методу Бильрот II в модификациях по Гофмейстеру-Финстереру или по Витебскому. При этом предусматривается удаление патологического очага (язвенный дефект), а также удаление секреторной зоны желудка. Этим самым достигается состояние, близкое к ахилии в культе желудка, что в свою очередь является профилактикой рецидива язвенной болезни. При локализации язвы в проксимальных отделах желудка, у пищевода чаще всего выполняется пилоросохраняющая резекция. При наличии до- или интраоперационных признаков хронической дуоденальной проходимости выполняется или рассечение связки Трейтца или при наличии мезентериальной компрессии - поперечная антиперистальтическая дуоденоеюностомия (ПАДЕС). При низких постбульбарных язвах двенадцатиперстной кишки операцией выбора является резекция желудка на выключение язвы по способу Бильрот II в модификациях.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

На вторые сутки после резекции желудка разрешается пить до 400 мл жидкости небольшими порциями в течение суток. Начиная с третьего дня назначают жидкую пищу (бульон, кефир, клюквенный морс, соки, сырое яйцо). С 6 дня назначают стол 1-а, с 10 дня - 1 хирургический с хлебом. Все это следует давать небольшими порциями 6 раз в день. При наличии признаков нарушения эвакуации из желудка показана периодическая эвакуация его содержимого через зонд.

Больные начинают сидеть наутро после операции. В этот же день им проводят лечебную гимнастику. Вставать и ходить им разрешают со 2-3 суток в зависимости от общего состояния и возраста больного. Швы снимают на 8-10 день.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

В раннем послеоперационном периоде после резекции желудка возможны следующие осложнения:

1. кровотечение в брюшную полость;

2. кровотечение в полость желудка из швов анастомоза;

3. несостоятельность швов анастомоза, перитонит;

4. анастомозит (нарушение эвакуации из желудка в результате отека области анастомоза или резкого его сужения);

5. острый панкреатит;

6. ранняя спаечная кишечная непроходимость;

7. осложнения со стороны сердечно-легочной системы.