- •Консультация хирурга. Направление в стационар
- •Основные принципы опроса и техники исследования живота больных с острой хирургической патологией. Практические советы и клиническая значимость выявленных симптомов
- •Некоторые практические советы при проведении опроса:
- •Некоторые практические советы для исследования живота
- •Основы клинической оценки выявленных симптомов у больных с острой хирургической патологией
- •I. Оценка сведений, полученных при опросе больного.
- •Ранний послеоперационный период. Ранние послеоперационные осложнения и их лечение
- •Осложнения раннего послеоперационного периода
- •Пилородуоденальный стеноз
- •Постгастрорезекционные синдромы
- •Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- •Хронический холецистит. Желчнокаменная болезнь (жкб)
- •Постхолецистэктомический синдром
- •Острый панкреатит
- •Интерстициальный панкреатит.
- •Некротический панкреатит.
- •Хронический панкреатит
- •Портальная гипертензия
- •Грыжи брюшной стенки
- •Неспецифический язвенный колит
- •Кишечные свищи
- •Геморрой
- •Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных с сосудистой патологией
- •Приложение. Некоторые физиологические константы организма человека в основных величинах и единицах международной системы единиц (си)
- •Литература
Портальная гипертензия
КЛАССИФИКАЦИЯ
-
Внутрипеченочная блокада (цирроз печени, опухоли печени, тромбоз печеночных вен).
-
Внепеченочная блокада (рубцовый стеноз, облитерация или тромбоз воротной вены или ее ветвей, сдавление воротной вены или ее ветвей рубцами, опухолями, инфильтратами).
-
Надпеченочная блокада:
-
болезнь Киари (тромбоз печеночных вен);
-
синдром Бадда-Киари (тромбоз нижней полой вены).
-
-
Смешанная форма блокады (цирроз печени в сочетании с тромбозом воротной вены).
По тяжести клинической картины:
-
компенсированная форма (спленомегалия, умеренное повышение давления в воротной вене);
-
субкомпенсированная форма (спленомегалия и расширение вен пищевода);
-
декомпенсированная форма (спленомегалия, расширение вен пищевода и асцит).
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
-
Спленопортография.
-
Скорость портального кровотока (пробы с эфиром, йодистым калием, бромсульфалеином).
-
Фиброэзофагоскопия и гастроскопия.
-
Лапароскопия с биопсией печени.
-
Радиоизотопное исследование печени.
ЛЕЧЕНИЕ
В зависимости от форм портальной гипертензии, функционального состояния печени и тяжести кровопотери рекомендуется следующая схема деления больных по группам:
-
с внепеченочной формой портальной гипертензии,
-
с внутрипеченочной формой портальной гипертензии.
По функциональному состоянию печени больных можно разделить на следующие группы:
группа А - с незначительными отклонениями функции печени от нормы;
группа В - с умеренным снижением функции печени;
группа С - со значительными нарушениями функции печени.
По степени кровопотери выделены три группы:
- легкая;
- средняя;
- тяжелая.
Такое разделение по группам помогает в выборе метода лечения больных с однородной патологией.
Так, проведение консервативной терапии оправдано у больных группы А с легкой степенью кровопотери, а также во всех случаях кровотечений у больных с выраженными нарушениями функции печени.
Консервативной тактики следует придерживаться у больных с синдромом портальной гипертензии, ранее оперированных по поводу рецидивов гастроэзофагеальных геморрагий, если кровотечение не носит угрожающего характера.
Больные групп А и В со средней и тяжелой степенью кровопотери подлежат срочному оперативному лечению. Консервативная терапия должна носить временный и массивный характер с целью подготовки к операции.
На высоте кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка во всех случаях следует начинать с гемостатической терапии. В одних случаях она дает длительную ремиссию и позволяет оперировать больных в плановом порядке, в других - служит подготовкой больных к срочной операции.
Успех консервативного лечения зависит от патогенетического воздействия на факторы, вызывающие кровотечение и изменения в организме в процессе геморрагии.
Лечебные мероприятия следует проводить, исходя из следующих задач: а) устранение источника кровотечения (тампонада зондом-обтуратором); б) снижение портального давления (питуитрин 20 ед. в 200 мл 5% р-ра глюкозы в/в 2 раза в сутки); в) воздействие на свертывающую систему крови; г) восполнение кровопотери и борьба с гипоксией; д) поддержание сердечно-сосудистой деятельности; е) профилактика печеночной недостаточности. Все мероприятия должны проводиться комплексно в максимально сжатые сроки.
При неэффективности консервативной терапии или угрозе рецидива кровотечения в ближайшие часы решается вопрос в пользу экстренного оперативного вмешательства. Операция целесообразна в первые сутки от начала кровотечения, особенно у больных с циррозом печени, когда длительная гипоксия может привести к развитию печеночной недостаточности.
В последние годы сложные операции, такие, как спленэктомия в сочетании с сосудистыми анастомозами, операция Таннера и др., большинством хирургов на высоте кровотечения не выполняются. Анализ показал, что летальность в этой группе больных достигала 45,5%. Причиной ее в основном были печеночная недостаточность и тромбоз портальной системы, в генезе которых несомненное значение имеют операционная кровопотеря, значительная травма, длительность оперативного вмешательства.
В связи с этим в настоящее время чаще всего применяется простая операция, надежно останавливающая кровотечение из варикозно расширенных вен - гастростомия в проксимальном отделе желудка с прошиванием кровоточащих вен пищевода и желудка через покрывающую их слизистую оболочку. Эта методика отвечает основным требованиям к операции в подобной ситуации: а) минимальная оперативная травма; б) непродолжительность операции; в) небольшая кровопотеря; г) надежность остановки кровотечения.
Методы плановой операции.
-
Отведение асцитической жидкости. В практической работе это достигается повторными пункциями брюшной полости.
-
Создание новых путей оттока крови: а) создание прямого портокавального или чаще спленоренального сосудистого анастомоза; б) оментогепатопексия.
-
Уменьшение притока крови в портальную систему (спленэктомия, перевязка селезеночной артерии).
-
Прекращение связи вен желудка и пищевода с венами портальной системы (резекция проксимального отдела желудка и пищевода, операция Таннера-Баирова).
-
Усиление регенерации печени и внутрипеченочного артериального кровообращения (краевая резекция печени, невротомия печеночной артерии).
Необходимо отметить особую важность технически правильного проведения наркоза. Гипоксия и гиперкапния больше влияют на печень, чем сами анестетики. Гипотензия также нежелательна, так как она ведет к уменьшению печеночного кровотока и гипоксии.
Основным требованием к анестезии больных с циррозом печени на высоте геморрагии из вен пищевода или желудка считают максимальную оксигенацию, исключение токсических веществ и ограничение препаратов, разрушающихся печенью. Чаще всего применяется интубационный наркоз.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
-
В первые дни после операции - голод, затем диета Мейленграхта. Следует обратить внимание, что глотание должно быть небольшими порциями. У больных, оперированных по поводу кровотечения, прием хлеба допускается не раньше 6-7 суток.
-
Адекватное восполнение дооперационной и операционной кровопотери, что достигается переливанием консервированной крови и нативной плазмы.
-
Профилактика и лечение печеночной недостаточности. С этой целью переливают 5-10% раствор глюкозы с инсулином в комплексе с витаминами группы С и В, раствор глютаминовой кислоты, оксигенированную кровь, неокомпенсан и реомакродекс, назначают сирепар, гормоны, проводят постоянную подачу увлажненного кислорода, назначается сифонная клизма. Диурез поддерживается приемом мочегонных препаратов: лазикс, верошпирон, гипотиазид, фуросемид.
-
Борьба с инфекцией (назначение антибиотиков широкого спектра действия).
-
Поддержание сердечной деятельности.
-
Коррекция кислотно-щелочного равновесия и электролитов в соответствии с показателями крови.