- •Консультация хирурга. Направление в стационар
- •Основные принципы опроса и техники исследования живота больных с острой хирургической патологией. Практические советы и клиническая значимость выявленных симптомов
- •Некоторые практические советы при проведении опроса:
- •Некоторые практические советы для исследования живота
- •Основы клинической оценки выявленных симптомов у больных с острой хирургической патологией
- •I. Оценка сведений, полученных при опросе больного.
- •Ранний послеоперационный период. Ранние послеоперационные осложнения и их лечение
- •Осложнения раннего послеоперационного периода
- •Пилородуоденальный стеноз
- •Постгастрорезекционные синдромы
- •Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- •Хронический холецистит. Желчнокаменная болезнь (жкб)
- •Постхолецистэктомический синдром
- •Острый панкреатит
- •Интерстициальный панкреатит.
- •Некротический панкреатит.
- •Хронический панкреатит
- •Портальная гипертензия
- •Грыжи брюшной стенки
- •Неспецифический язвенный колит
- •Кишечные свищи
- •Геморрой
- •Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных с сосудистой патологией
- •Приложение. Некоторые физиологические константы организма человека в основных величинах и единицах международной системы единиц (си)
- •Литература
Хронический холецистит. Желчнокаменная болезнь (жкб)
КЛАССИФИКАЦИЯ
хронических воспалительных процессов в желчных путях:
-
калькулезный холецистит;
-
бескаменный холецистит;
-
холедохолитиаз;
-
холестероз желчного пузыря;
ОСЛОЖНЕНИЯ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ:
-
обтурация холедоха, желтуха;
-
хронический холангит;
-
водянка желчного пузыря;
-
острое воспаление желчного пузыря;
-
острый и хронический панкреатит;
-
внутренние свищи холедоха и пузыря;
-
непроходимость кишечника от обтурации желчным камнем.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
-
Биохимический анализ крови: общий белок и фракции, билирубин (в динамике), трансаминазы, мочевина, сахар, амилаза.
-
Анализ кала на стеркобилин (при желтухе).
-
Анализ мочи на желчные пигменты и диастазу.
-
Коагулограмма.
-
Ультразвуковое исследование желчного пузыря.
-
При желтухе - дуоденоскопия и ретроградная холангиография.
-
Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки для исключения язвенных и опухолевых процессов и определения моторики двенадцатиперстной кишки для исключения хронической дуоденальной непроходимости.
-
Релаксационная дуоденография при подозрении на дуоденостаз как причину ЖКБ или подозрении на опухоль панкреатодуоденальной зоны.
-
Лапароскопия с биопсией печени при неясной природе желтухи.
-
Исследования по общим правилам подготовки к операциям: группа крови и резус-фактор, ЭКГ, консультация терапевта, рентгеноскопия грудной клетки, клинические анализы крови и мочи.
ТАКТИКА И ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Больным, поступающим для плановой операции по поводу хронического холецистита и ЖКБ, длительной подготовки к операции не требуется. Больные желтухой получают наряду с обследованием массивную консервативную терапию, являющуюся одновременно и предоперационной подготовкой.
Схема консервативного лечения больных обтурационной желтухой.
-
Стол 5а, при рвоте и присоединении панкреатита - голод.
-
Антиспастические препараты.
-
Паранефральная блокада или блокада круглой связки печени.
-
Антибиотики при симптомах холангита или холецистита.
-
Дезинтоксикационная терапия: внутривенное введение не менее 2-3 литров жидкостей (5% глюкоза с инсулином, 1% глютаминовая кислота, гемодез, реополиглюкин, сирепар, холин-хлорид, нативная плазма, неокомпенсан, маннитол, витамины группы В и С).
-
Сердечно-сосудистая терапия в зависимости от возраста и показаний АД и пульса.
-
Коррекция свертывающей системы крови под контролем коагулограммы.
ПОКАЗАНИЯ И СРОКИ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
-
При хроническом холецистите на фоне ЖКБ показанием для операции являются длительность заболевания, усиливающаяся тяжесть и частота болевых приступов, присоединение желтухи, панкреатического компонента, обнаружение конкрементов в желчном пузыре.
-
Если больной с ЖКБ поступает с обтурационной желтухой, ему назначается консервативная терапия с одновременным обследованием. При разрешении желтухи больного готовят к операции до полного восстановления нормальной функции печени. При нарастающем или интермиттирующем характере желтухи операция показана на 5-7 день болезни (не позднее 10-го дня). При осложнениях желтухи (острый холангит и др.) операция должна быть выполнена по срочным показаниям.
ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ
-
Операция на желчных путях производится под интубационным наркозом. Исключение составляют больные, поступающие в тяжелом состоянии с длительно существующей обтурационной желтухой и симптомами почечно-печеночной недостаточности: им производится разгрузочная холецистостомия под местным обезболиванием с нейролептаналгезией.
-
Интраоперационная ревизия гепатикохоледоха должна включать следующие методы: осмотр протока, пальпация, манометрия через культю пузырного протока или путем пункции холедоха, холангиография с визуальным наблюдением на ЭОПе. При выполнении холедохотомии производится зондирование дистального отдела протока, а при широком протоке - фиброхоледохоскопия.
-
Основной операцией при хроническом холецистите является холецистэктомия, которая может сочетаться с дренированием через культю пузырного протока при перихоледохеальном лимфадените, отеке головки поджелудочной железы, длительной ревизии дистального отдела протока.
-
Наружное дренирование холедоха по одному из способов (по Керу, по Вишневскому) показано также при удалении одиночных крупных камней с травматизацией стенки протока, при наличии холангита или панкреатита.
-
Наложение холедоходуоденоанастомоза показано при множественных мелких камнях гепатикохоледоха, при наличии замазкообразной желчи, при сужении дистального отдела холедоха на протяжении 2 см и более. Если эта операция выполняется на высоте желтухи, целесообразно одновременно наложить разгрузочную холедохостомию через культю пузырного протока.
-
Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика показана при вколоченных камнях в области фатерова соска и при стенозах фатерова соска.
-
Операция холецистэктомия заканчивается проведением мягкого латексного дренажа к ложу пузыря и к области анастомоза.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
-
Больного на 1-3 дня помещают в послеоперационную палату. При выполнении операции на высоте желтухи больным продолжается массивная консервативная терапия, направленная на борьбу с интоксикацией, печеночно-почечной и сердечно-сосудистой недостаточностью, парезом желудочно-кишечного тракта, воспалительным процессом.
-
Диета: в первые сутки можно пить, на вторые сутки - 0 стол, в последующие - стол 5 и 5а, при наложении билиодигестивных анастомозов пить можно на вторые сутки.
-
При плановых операциях с вскрытием просвета двенадцатиперстной кишки в течение первых суток применять внутривенное введение до 2 литров жидкостей, при манипуляциях на фатеровом соске вести динамическое наблюдение за билирубином крови, стеркобилином кала.