Геморрой

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Наружный геморрой: в форме узлов, с тромбозом узлов.

2. Внутренний геморрой: с кровотечением, в стадии обострения, с выпадением узлов, выпадением слизистой прямой кишки.

3. Комбинированный внутренний и наружный геморрой.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Пальцевое исследование прямой кишки.

2. Ректороманоскопия.

3. Ирригоскопия.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

При обострении геморроя, тромбозе геморроидальных узлов, воспалительных явлениях, кровотечениях, не угрожающих жизни и не приводящих к анемизации больного, показана консервативная терапия (диета, нормализация стула, уход за кожей анальной области, свечи с гепарином и протеолитическими ферментами, новокаиновые блокады).

Показания к операции.

1. Обильные и длительно продолжающиеся кровотечения.

2. Периодически повторяющиеся обострения (операция спустя 1-1.5 месяца после стихания воспалительных явлений).

3. Выпадение геморроидальных узлов со слизистой прямой кишки.

Метод операции.

Наиболее распространенной в настоящее время является модификация геморроидэктомии по Миллигану-Моргану, когда после разведения анального жома на ножки узлов выше зубчатой линии накладываются зажимы перпендикулярно стенке анального канала. Узел отсекается снаружи внутрь до зажима, ножка узла перевязывается. Образовавшиеся кожно-слизистые раны треугольной формы ушиваются таким образом, что с одной стороны в шов попадает кожно-слизистый край, а с другой - дно раны. Оставшиеся между ранами кожно-слизистые мостики предупреждают развитие рубцовых стриктур анального канала. Операция заканчивается введением в прямую кишку тампона с мазью Вишневского и газоотводной трубки.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

Стол 0 в течение 3 дней. На 4-й день - стол 1-а хирургический. Первая перевязка производится через 2 суток после операции, в дальнейшем - ежедневные перевязки после сидячей ванночки с раствором перманганата калия, промывание ран и введение свечи или мази Вишневского. Первая дефекация производится обязательно с клизмой и после дачи слабительного (вазелинового масла).

По выписке назначается диета, предупреждающая развитие запоров, гигиенический уход за кожей анальной области, рекомендуется рациональное трудоустройство.

Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных с сосудистой патологией

ДООПЕРАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Дооперационное исследование состояния сердечно-сосудистой системы пациента должно отвечать нескольким требованиям:

1. уточнить локализацию артериального поражения;

2. исследовать факторы, благоприятствующие развитию атеросклеротического поражения сосуда или тромбоза;

3. оценить распространенность атеросклеротического поражения артерий других бассейнов;

4. обосновать необходимость вмешательства (степень поражения сосуда и в связи с этим степень ишемии органа).

1. Локализация артериального поражения. Допплеровское исследование позволяет зарегистрировать отражение ультразвукового сигнала от движущихся клеточных элементов крови в сосуде (артерии, вене, капилляре). Проводится неинвазивно исследование изменения скорости движения элементов крови по просвету сосуда, которая возрастает в месте расположения бляшки или тромба и значительно снижается в постстенотическом сегменте (стеноз определяется как гемодинамически значимый, если площадь просвета сосуда закрыта на 75% или более от исходной). В совокупности с ультразвуковой томографией допплеровское исследование позволяет оценить морфологический характер атероматозной бляшки (наличие изъязвлений, определяющих ее “эмбологенность”, внутри- или подбляшковых кровоизлияний и др.). Эти исследования могут многократно повторяться при динамическом наблюдении пациента, а также являются достоверным диагностическим тестом состояния сосуда в послеоперационном периоде.

Артериография - это необходимый предварительный метод исследования перед каждым сосудистым вмешательством. В последнее время кроме известного ранее сериографа используется субдигитальная нумеризованная ангиография (с компьютерной обработкой получаемой информации). Инъекция контрастного вещества выполняется чаще внутриартериально:

• при пункции бедренной артерии по методу Сельдингера для контрастирования аорты, артерий нижних конечностей, иногда и артерий других бассейнов (ветвей дуги и брюшного отдела аорты);

• при пункции подмышечной артерии для контрастирования ветвей дуги аорты;

• при прямой пункции аорты в поясничном отделе по Дос Сантос, используемой значительно реже, чем два первых пути введения контрастного вещества.

Введение контрастного вещества может быть выполнено и внутривенно. Число осложнений при этом значительно меньше, но качество изображения хуже.

2. Исследование факторов, благоприятствующих развитию атеросклеротического поражения сосуда или его тромбоза. Эти “факторы риска” должны быть выявлены до операции с целью коррекции медикаментозного лечения в послеоперационном периоде. К ним относятся:

• курение;

• артериальная гипертензия;

• диабет (гликемия, глюкозурия);

• дислипидемия (содержание холестерина, триглицеридов, липидов и их фракций), ожирение;

• прием оральных контрацептивов;

• полицитемия.

3. Распространенность атеросклеротического поражения артерий.

Атеросклероз чаще поражает одновременно артерии нескольких бассейнов: артерии сердца, головного мозга, дистальных ветвей. Таким образом, эти локализации должны быть оценены при подготовке больного к операции.

Оценка состояния сердечной деятельности проводится по данным электрокардиографии в покое и при нагрузке, эхокардиографии и, при наличии показаний, коронарографии.

Оценка функции почек производится по биохимическим показателям крови (креатинин, мочевина); наличие стеноза почечных артерий подтверждается данными артериографии.

Оценку кровоснабжения головного мозга проводят по данным допплерографии сосудов шеи, транскраниальной допплерографии, артериографии и компьютерной томографии.

Кроме этого, у каждого пациента оценивается клинический анализ крови, СОЭ, состояние гемостаза; выполняется флюорография легких, при необходимости и функциональное исследование легких и газового состава крови (особенно у пациентов, страдающих хронический легочной недостаточностью).

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Подготовка операционного поля. Подготовка кожи необходима с целью профилактики инфекционных осложнений и должна быть выполнена особенно тщательно. В сосудистой хирургии это крайне важно в связи с использованием синтетических протезов. Туалет желательно выполнить заранее, за один день до операции. Пациент принимает душ или ванну (включая обработку стоп, обрезание ногтей). После этого целесообразно провести повторный осмотр всей поверхности кожи, особенно внимательно осматриваются скрытые от поверхностного осмотра подмышечные впадины, паховые складки. Наконец, накануне операции выполняется бритье операционного поля на поверхности всей требующей обработки кожи. Допускается, по желанию пациента, использование депиляторных кремов.

Общая подготовка. Она включает ревизию всех возможных источников инфекционных осложнений. Для этого назначается консультация стоматолога с целью исключения или лечения кариеса, оториноларинголога, выполняются исследование мочи, эхография брюшной полости для исключения камней в желчном пузыре. При выявлении дыхательной недостаточности целесообразно назначение профилактических мероприятий, предупреждающих обострение.

Подготовка кишечника выполняется во всех случаях, и особенно тщательно, когда пациенту предстоит вмешательство на аорто-подвздошном сегменте.

Профилактическое введение антибиотиков начинают во время операции и продолжают в течение 2-4 суток.

МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Анестезия. В последнее время используются два вида анестезиологического пособия. Как правило, наиболее распространена общая анестезия. Она может комбинироваться с местной или региональной с целью снижения болей и в послеоперационном периоде. Местно-региональная анестезия проводится с целью блокады нервного сплетения в сочетании с вазодилятацией.

Наблюдение за сердечной деятельностью (мониторинг) является обязательным для всех видов сосудистых оперативных вмешательств и включает постоянный контроль артериального давления (АД), измерение центрального венозного давления (ЦВД), а при выполнении вмешательств на грудной или брюшной аорте установку катетера Swann Ganz для измерения давления в правых отделах сердца. Установка катетера необходима для регистрации последствий воздействия пережатия аорты на сердечную деятельность.

Положение больного на операционном столе. При вмешательствах на аорто-подвздошном сегменте крупных сосудов и на магистральных артериях нижних конечностей оно должно позволить выполнить доступ к любому сосуду оперируемого органа или органов, с учетом предварительной подготовки для выделения большой подкожной вены контрлатеральной конечности или направления ложа экстраанатомического шунта. Чаще всего укладка больного производится в положении на спине, при необходимости с валиком под поясничным отделом позвоночника или под коленным суставом.

При реконструктивных вмешательствах на ветвях дуги аорты операционное поле включает области нижней челюсти, шеи, грудной клетки. Это позволяет при необходимости расширить доступ к плечеголовному стволу через стернотомию или к начальному сегменту левой подключичной артерии через заднебоковую торакотомию. Обеспечение операционной должно включать кроме анестезиологического оборудования стандартную или биполярную электрокоагуляцию, операционный аспиратор. В последние годы в большинстве зарубежных клиник к обеспечению операционной относят и систему интраоперационной аутотрансфузии (Сell-Saver), позволяющую в максимально короткий срок восполнять кровопотерю во время операции.

Инструментарий должен включать специальный набор: сосудистые ножницы, сосудистые пинцеты, иглодержатели для атравматических игл, лопаточки для эндартерэктомии, кольца Волмара (Vollmar), зонды для удаления эмболов типа Фогарти (Fogarty), сосудистые зажимы, специальные приспособления из эластической резины для удерживания сосудов, нерассасывающиеся мононити толщиной от 3/0 до 6/0.

СОСУДИСТЫЕ ПРОТЕЗЫ

Универсального сосудистого протеза на сегодняшний день не существует, но материалы, используемые для их изготовления, постоянно совершенствуются и улучшаются с каждым годом.

Синтетические протезы. Их преимуществом является прочность, недостатком - неустойчивость к тромбированию во времени. Эти протезы характеризуются пористостью или “проницаемостью” (определяемой в миллилитрах воды, проходящей через 1 квадратный см стенки протеза в 1 минуту). В связи с этим существующие синтетические протезы можно разделить на пористые и непористые.

Пористые синтетические протезы. Протезы тканые из дакроновой нити, имеют незначительную проницаемость (100-200 мл воды/мин./кв. см). Их “приживление” в ткани реципиента ограничено малым размером пор.

Протезы вязаные из дакроновой нити имеют структуру сети, позволяющую уменьшить риск разволокнения и роспуска петель; более выраженная порозность требует предварительного “замачивания” протеза в крови (прекоагуляции, или “clotting”) во время операции, непосредственно при его вшивании. В последнее время разработана технология фабричного пропитывания ткани протеза коллагеном, альбумином или желатином. Их “приживление” значительно лучше, чем тканых протезов.

Протезы из дакрона с велюровой поверхностью содержат микропетли в структуре ткани, за счет чего имеют наилучшее “приживление” в ткани реципиента.

Протезы синтетические непористые. Они изготовлены из тефлона (политетра-фторэтилена), структура которого микропористая с нулевой проницаемостью стенки, но практически не имеют “приживления”. Эти протезы используются для дистального шунтирования на нижних конечностях и шунтирования висцеральных артерий. Они выпускаются с армированным контуром, предотвращающим сдавление протеза в тканях или полное закрытие просвета при сгибании под углом более 90 градусов.

Биологические протезы. Собственная большая подкожная вена используется чаще, чем любой известный на сегодняшний день материал. Вена имеет достаточно прочную стенку, по качествам сходную с артериальной. Она используется в положении с переворачиванием или “in situ” после предварительного разрушения клапанов специальным прибором - девальвулятором. С использованием вены возможно шунтирование сосудов среднего и малого диаметра различной протяженности (коронарные, сонные, позвоночные, бедренные, берцовые, плечевые артерии и др.). Известные также ранее биологические протезы (сонные бычьи артерии или пупочная вена) практически не используются из-за неблагоприятных отдаленных результатов.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

Послеоперационное ведение в первые дни после операции включает наблюдение за общим состоянием пациента и местом выполнения коррекции сосуда. В частности, особое внимание уделяется наблюдению за работой сердца и легких (тахикардия, нарушения ритма сердечной деятельности, нарушение дыхания, цианоз). Контролируется состояние желудочно-кишечного тракта: возможность аспирации содержимого желудка при появлении рвоты, появление вздутия живота, контролируется функция кишечника, наличие патологических примесей (крови). Важное значение придается контролю функции почек (уровень креатинина и мочевины, суточный диурез). Особое значение придается контролю за функцией центральной нервной системы. Появление центрального неврологического дефицита возможно при критической ишемии головного мозга у больных со стенозами ветвей дуги аорты при выполнении реконструктивных операций на других артериях.

Наблюдение за операционной раной включает контроль за местом реконструкции артерий, наличием и характером отделяемого по дренажам, пульсацией сосудов оперированного органа, температурой кожи, наличием чувствительности. Ежедневно, начиная с первых суток, для контроля за оперированным сосудом может использоваться допплер.

Медикаментозное лечение в послеоперационном периоде состоит в назначении трех типов лекарственных препаратов: антибиотиков, антикоагулянтов и обезболивающих.

Антибиотики назначаются преимущественно с профилактической целью, начиная с интраоперационного введения и на протяжении 4-5 суток. Дальнейшее назначение проводится в зависимости от наличия или отсутствия признаков воспаления, а также в зависимости от чувствительности микрофлоры.

Антикоагулянтная терапия включает внутривенное введение гепарина, начиная с интраоперационного введения в дозе от 100 мг/кг массы больного и более, и продолжая введение подкожно в течение первых 1-3 дней после операции. Доза препарата контролируется показателями свертывания крови. На 2-4 сутки переходят на пероральный прием непрямых антикоагулянтов.

Обезболивающие средства назначаются с первых часов послеоперационного периода, и введение подкожно или внутримышечно продолжают по показаниям. Расширение режима, как правило (положение сидя, вставание, ходьба с опорой или без опоры), осуществляется индивидуально, но не позже 2-3 суток после вмешательства.

Повязка на послеоперационной ране должна постоянно контролироваться. Перевязки неосложненной раны выполняются через 1-2 дня. О появлении местных осложнений судят по появлению характерного отделяемого, болей, местных признаков воспаления и т.д. Дренирование послеоперационной раны при сосудистых вмешательствах чаще выполняется вакуум-аспиратором, который удаляется на 2-3 сутки после вмешательства. Швы с послеоперационной раны снимают на 5-7 сутки при вмешательствах на шее или грудной клетке и на 10-12 - при реконструкциях в подвздошно-паховой области и на конечности.

Больные выписываются на амбулаторное лечение после возвращения всех показателей (лабораторных, биохимических, инструментальных исследований состояния органов) к исходным или к норме. Наблюдение за больными, функцией оперированного сосуда и состоянием органа осуществляется амбулаторно ангиохирургом или общим хирургом поликлиники, семейным врачом с обязательным осмотром ангиохирургом, выполнявшим реконструктивную операцию, через 3, 6, 12 месяцев и далее ежегодно.