4.1.3.Ультразвуковые методы исследования
Ультразвуковое исследование (эхография) занимает лидирующее положение при диагностике заболеваний желчного пузыря, дает возможность изучить положение, форму, наружные контуры желчного пузыря, определить его размеры, изучить состояние стенок (их толщины, равномерности, внутренней структуры, изучить состояние полости желчного пузыря, выявление в последней дополнительных включений, их дифференцировка, диагностика).
Эхографически определяемые размеры желчного пузыря весьма вариабельны, поэтому полагают, что они не могут быть критерием диагностики. Считается, что у желчного пузыря нормальные размеры, если его длинник равен 9 – 9,6 см, а поперечник – 3 – 3,5 см. Спорным является вопрос о величине нормальной толщины стенки желчного пузыря. Толщина стенки наполненного желчного пузыря здорового человека равна 1 – 2 мм, при сокращении она увеличивается до 3 мм. Точность диагностики некалькулезного холецистита составляет 98%. Утолщение и уплотнение стенки отражают воспалительную инфильтрацию и склеротические процессы в стенке желчного пузыря.
Рис. 4.1. УЗИ желчного пузыря:
А - вся полость ЖП заполнена замазкообразной желчью,
Б - в полости ЖП замазкообразная желчь, множество микролитов.
Эхография позволяет с высокой точностью диагностировать аномалии желчного пузыря, которые встречаются нередко – до 18%. Самым частым вариантом является аномалия формы: перегибы, перетяжки . Однако не всегда удается понять, являются эти изменения врожденными или приобретенными (следствием длительного хронического воспалительного процесса).
Любую неоднородность желчи, выявляемую при эхографическом исследовании, обозначают термином билиарный сладж (БС) (рис.4.1). С практической точки зрения целесообразно выделять 3 основных варианта БС, как имеющих наиболее четко очерченную эхографическую картину:
Микролитиаз – взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных, единичных или множественных, смещаемых гиперэхогенных образований, не дающих акустической тени, выявляемых после изменения тела пациента.
Замазкообразная желчь – эхонеоднородная желчь с наличием различной плотности сгустков, смещаемых, не дающих акустической тени или в редких случаях с эффектом ослабления за сгустком.
Сочетание замазкообразной желчи с микролитами. При этом микролиты могут быть одновременно как в составе сгустка замазкообразной желчи, так и в полости желчного пузыря.
Одним из важных аргументов, позволяющих расценивать БС как начальную стадию формирования желчных камней, является тот факт, что со временем у 8 – 20% больных с БС образуются конкременты.
С помощью УЗИ с высокой степенью информативности удается выявить желчнокаменную болезнь (ЖКБ). Определяют размер камней, их количество, локализацию, подвижность, в определенной мере и структуру. Выделяют 4 стадии ЖКБ (классификация ЦНИИ гастроэнтерологии, 2002):
I – стадия начальная или предкаменная
а) густая, неоднородная желчь,
б) билиарный сладж;
II – стадия формирования желчных камней
а) по локализации (в желчном пузыре, в общем желчном протоке, в печеночных протоках);
б) по количеству конкрементов (одиночные, множественные);
в) по составу (холестериновые, пигментные, смешанные);
г) по клиническому течению (латентное течение, с наличием клинических симптомов)
III – стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита
IY – стадия осложнений.
При УЗИ возможно изучение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря – динамическая эхохолецистография. Метод заключается в измерении объема желчного пузыря до и после желчегонного завтрака через 40 минут. В качестве желчегонного завтрака используют 200 г белого хлеба, 50 г подсолнечного масла или 2 сырых яичных желтка. Объем желчного пузыря рассчитывают по формуле V= 3,14dН, где d – наибольший поперечник желчного пузыря; Н – длинник желчного пузыря. Расчет фракции выброса (ФВ) после желчегонного завтрака определяется по формуле: ФВ=100–V (%).
Нормативы после желчегонного завтрака
-Объем желчного пузыря уменьшается на 1/3 (менее – гипотонус ЖП, более – гипертонус ЖП)
-Наблюдается сокращение холедоха (расширение холедоха – спазм сфинктера Одди или органический стеноз, отсутствие колебаний холедоха – гипотонус сфинктера Одди)