Ocenochnye_sredstva._Zadachi_i_testy_2013
.pdfМОДУЛЬ: НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ПЕЧЕНИ
При решении задач 238 – 244 ориентируйтеь на значения приведённых ниже показателей нормального диапазона для взрослого человека.
Билирубин прямой 5 мкмоль/л Билирубин непрямой 1,7 – 17 мкмоль/л АЛТ крови 0 – 45 Е/л; АСТ крови – 35 Е/л
ЗАДАЧИ 238 – 244
Определите изменения в анализе. Назовите их возможные причины и механизмы развития. Сформулируйте общее заключение.
Знак «–» означает, что показатель не определялся или не выявляется методами лабораторной диагностики, либо отсутствует в данном биоматериале.
238*
|
кровь |
моча |
|
экскремент |
||
|
|
|
|
ы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Билирубин общий |
58 |
– |
|
– |
|
|
|
мкмоль/л, |
|
|
|
|
|
Билирубин прямой |
3,5 |
нет |
|
– |
|
|
|
мкмоль/л |
|
|
|
|
|
Уробилиноген (ин) |
Обнаруже |
Обнаруже |
– |
|
|
|
|
н в |
н в |
|
|
|
|
|
большом |
большом |
|
|
|
|
|
кол-ве |
кол-ве |
|
|
|
|
Стеркобилиноген |
Увеличен |
Увеличен |
увеличен |
|||
(ин) |
|
|
|
|
|
|
Жёлчные кислоты |
Нет |
Нет |
|
– |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
239 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кровь |
|
|
Моча |
Экскремент |
|
|
|
|
|
|
|
ы |
|
|
|
|
|
|
|
Билирубин общий |
122 мкмоль/л |
|
– |
|
– |
|
Билирубин прямой |
4,5 мкмоль/л |
|
«следы» |
- |
||
Уробилиноген (ин) |
нет |
|
|
нет |
- |
|
Стеркобилиноген |
уменьшен |
уменьшен |
уменьшен |
|||
(ин) |
|
|
|
|
|
|
141
Жёлчные кислоты |
обнаружены |
обнаружены |
- |
|||
Активность АЛТ |
410 Е/л |
|
|
|
|
|
Активность АСТ |
155 Е/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
240 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кровь |
Моча |
Экскремент |
|
||
|
|
|
|
ы |
|
|
Билирубин общий |
42мккм |
– |
|
– |
|
|
|
оль/л |
|
|
|
|
|
Билирубин прямой |
2 мкмол |
нет |
|
– |
|
|
|
ь/л |
|
|
|
|
|
Уробилиноген (ин) |
нет |
нет |
|
– |
|
|
Стеркобилиноген |
норма |
норма |
норма |
|
||
(ин) |
|
|
|
|
|
|
Жёлчные кислоты |
нет |
нет |
|
– |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
241 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Кровь |
Моча |
Экскремен |
|
||
|
|
|
|
ты |
|
|
Билирубин общий |
73,5 мкмо |
|
– |
– |
|
|
|
ль/л |
|
|
|
|
|
Билирубин прямой |
44 мкмол |
обнаружен |
– |
|
||
|
ь/л |
|
|
|
|
|
Уробилиноген (ин) |
нет |
нет |
– |
|
||
Стеркобилиноген |
«следы» |
«следы» |
уменьшен |
|
||
(ин) |
|
|
|
|
|
|
Жёлчные кислоты |
обнаруже |
обнаружен |
– |
|
||
|
ны |
|
ы |
|
|
|
Активность АЛТ |
80 Е/л |
|
– |
– |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
242 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Кровь |
Моча |
Экскремент |
|
||
|
|
|
|
ы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Билирубин общий |
4,4 мг% |
|
– |
– |
|
|
Билирубин прямой |
0,35 мг% |
«следы» |
– |
|
||
Уробилиноген (ин) |
обнаруже |
обнаруже |
– |
|
||
|
н |
|
н |
|
|
|
142
Стеркобилиноген |
увеличен |
увеличен |
норма |
||
(ин) |
|
|
|
|
|
Жёлчные кислоты |
нет |
нет |
– |
||
Активность АЛТ |
увеличена |
– |
– |
||
|
|
|
|
|
|
243 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кровь |
Моча |
Экскремент |
||
|
|
|
ы |
|
|
Билирубин общий |
42 мкмо |
– |
– |
||
|
ль/л |
|
|
|
|
Билирубин прямой |
2 мкмол |
нет |
– |
||
|
ь/л |
|
|
|
|
Уробилиноген (ин) |
нет |
нет |
– |
||
Стеркобилиноген |
увеличен |
увеличен |
увеличен |
||
(ин) |
|
|
|
|
|
Жёлчные кислоты |
нет |
нет |
– |
||
Активность АЛТ |
22 Е/л |
– |
– |
||
|
|
|
|
|
|
244 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кровь |
Моча |
Экскремент |
||
|
|
|
ы |
|
|
Билирубин общий |
80 |
– |
– |
||
|
мкмоль/ |
|
|
|
|
|
л |
|
|
|
|
Билирубин прямой |
12,5 мкм |
обнаруже |
– |
||
|
оль/л |
н |
|
|
|
Уробилиноген (ин) |
нет |
нет |
– |
||
Стеркобилиноген |
нет |
нет |
«следы» |
||
(ин) |
|
|
|
|
|
Жёлчные кислоты |
нет |
нет |
– |
||
Активность АЛТ |
36 Е/л |
– |
– |
||
|
|
|
|
|
|
143
ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ:
АЛГОРИТМЫ И ПРИМЕРЫ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ
ЗАДАЧА 7*
Беременная М. обратилась в генетическую консультацию. Она сообщила, что её брат болен фенилкетонурией. М. интересует вопрос, какова вероятность, что ее дети будут страдать фенилкетонурией. Обследование женщины М. и её супруга не выявило отклонений в состоянии их здоровья.
ВОПРОСЫ
1.Каков тип наследования фенилкетонурии и чем этот тип характеризуется?
2.Какова вероятность развития фенилкетонурии у детей женщины М., если частота фенилкетонурии в популяции, к которой принадлежат М. и ее супруг, равна 1 случай на 10000 человек?
3. Каковы проявления фенилкетонурии и что является их причиной?
4.Какой белок (фермент, структурный белок, рецептор, мембранный переносчик) кодируется аномальным геном при данной форме патологии?
5.Каким образом осуществляется распознавание этой болезни у новорождённых?
6.Как можно предупредить развитие фенилпировиноградной олигофрении у детей?
ОТВЕТЫ
1. Фенилкетонурия наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Этот тип наследования патологии характеризуется следующим: больной ребенок рождается у здоровых гетерозиготных родителей; болеют мужчины и женщины; заболевание передают и мужчины, и женщины; вероятность наследования 25% (если родители гетерозиготны); в гомозиготном состоянии, как правило, наблюдается полная пенетрантность, заболевание протекает со сравнительно одинаковой тяжестью у разных больных; симптомы болезни, как правило, выявляются в раннем детском возрасте; новые мутации крайне редки; заболевание возникает в результате мутаций генов, кодирующих синтез ряда ферментов (в подавляющем большинстве случаев — фенилаланин гидроксилазы).
144
2.Поскольку фенилкетонурия наследуется по аутосомно-рецессивному типу ею болеют только лица, гомозиготные по патологической аллели. Брат М. болен феликетонурией – следовательно родители М. гетерозиготны по патологической аллели. Поэтому вероятность того, что М. - носитель патологической аллели равна 50%. Если частоту
патологической аллели в популяции обозначить буквой P, а частоту нормальной аллели буквой N, то частота заболевания будет равна P2.
Для фенилкетонурии Р равняется 1/100. Поскольку Р + N = 1, то N= 99/100. Из уравнения Харди-Вайнберга (P2 + 2PN + N2 = 1) следует, что частота гетерозигот по аллели фенилкетонурии (2PN), равна 2 х 1/100 х 99/100, то есть примерно 1/50 (так как величина 99/100 близка к 1). Таким образом, супруг М. с вероятностью 1/50 является носителем гена фенилкетонурии. Отсюда, вероятность того, что у М. будут дети, больные фенилкетонурией, равна ¼ х 1/2 х 1/50 = 1/400.
3.Проявляется фенилкетонурия олигофренией, патологическими рефлексами, эпилептическими припадками. Другое название этого заболевания – фенилпировиноградная олигофрения. Причины олигофрении точно не установлены. Предполагается повреждение нервных клеток продуктами метаболизма фенилаланина, возможно, фенилпируватом. Может иметь значение дисбаланс аминокислот в ЦНС.
4.В основе патогенеза большинства случаев заболевания – утрата клетками способности синтезировать фермент, превращающей фенилаланин в тирозин.
5.Существует ориентировочная проба с хлорным железом (тестируют мочу на пелёнках). Скрининговая программа (в том числе федеральная программа в России) предусматривает определение уровня фенилаланина в плазме крови, фенилпирувата в моче. Кровь у новорождённых берут на 3–5-й день после рождения, т.е. ещё в родильном доме (ранее 3 дней неэффективно из-за большого числа ложноотрицательных заключений). В случае положительного результата проводится уточняющая биохимическая диагностика. Это более сложная процедура, иногда многоэтапная. Во-первых, необходимо подтвердить гиперфенилаланинемию и, во-вторых, разобраться в её причине. Она может быть обусловлена типичной
(классической) фенилкетонурией (недостаточность фенилаланин гидроксилазы), вариантными или атипичными формами этой болезни, резистентными к диетотерапии, наследственной гиперфенилаланинемией (доброкачественной), другими формами нарушения метаболизма.
6. Развитие болезни можно предотвратить, если значительно снизить приём фенилаланина с пищей. Такой диеты рекомендуется придерживаться постоянно.
Задача 12*
145
В стационар поступил пациент Д., 56 лет, у которого в течение одного месяца было два церебральных ишемических эпизода, развивавшиеся остро на фоне длительных пароксизмов мерцательной аритмии с расстройствами сознания, судорогами в правых конечностях, нарушениями речи, правосторонним гемипарезом (который затем полностью регрессировал) и левосторонним гемипарезом.
Диагноз при поступлении: повторные ишемические инсульты в бассейнах левой задней мозговой артерии, левой средней мозговой артерии и правой средней мозговой артерии с афазией и левосторонним гемипарезом. На магнито-резонансной томограмме (МРТ) множественные очаги ишемии мозга в правой теменной и левой затылочной долях.
Вопросы
1.Какова причина множественных очагов ишемии мозга у Д.?
2.Каковы основные звенья механизма ишемического повреждения клеток головного мозга при ишемическом инсульте?
Ответы:
1.Причиной очагов ишемии мозга у Д. являются множественные тромбоэмболы. Тромбы образовались в камерах сердца во время повторных длительных эпизодов мерцательной аритмии.
2.Основными звеньями механизма повреждения клеток головного
мозга при их ишемии («ишемического каскада») являются: накопление в головном мозге избытка возбуждающих аминокислот – глутамата, аспартата и др. (это специфично для нервной ткани) > открытие под влиянием возбуждающих аминокислот Ca2+/Na+ каналов нейронов > избыточный ток ионов кальция в нейроны > накопление в них избытка ионов кальция > расстройство процессов энергообеспечения клеток > накоплние в них избытка молочной кислоты с развитием лактат-ацидоза > активация Са2+-кальмодулин
зависимых ферментов: протеаз, |
фосфолипазы А2, NO-синтазы |
> |
повышение синтеза N0 с чрезмерной генерацией активных форм |
||
кислорода и цитотоксических |
продуктов липопероксидации |
> |
подавление энергетических и синтетических процессов в клетках, повреждение их мембран и ферментов > дисбаланс ионов и жидкости > массированный апоптоз и некроптоз нейронов.
146
ЗАДАЧА 17*
У пациента П. 65 лет с хроническим бронхитом после перенесённого инфаркта миокарда развились признаки вялотекущей пневмонии: кашель с умеренным количеством вязкой мокроты, притупление в нижне задних отделах лёгких при перкуссии, мелкопузырчатые хрипы при аускультации, слабо выраженная лихорадка. Анализ крови: эритроцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы нейтрофилов влево до промиелоцитов, ускорение СОЭ, гиперглобулинемия.
ВОПРОСЫ
1.Каковы возможные причины слабой выраженности воспалительного процесса у П.?
2.Каковы механизмы развития каждого из симптомов у П.?
3.С помощью каких мероприятий можно повысить у П. эффективность адаптивных механизмов (назовите их), развивающихся при воспалении?
ОТВЕТЫ
1.Вялое течение воспаления у П. можно объяснить гипоксией, иразвившейся в связи с недостаточностью лёгочного кровообращения, гиповентиляцией лёгких, изменениями реологических свойств крови.
2.Кашель возникает при раздражении эпителия бронхов накапливающейся слизью; притупление при перкуссии в
нижне-задних отделах обусловлено отёком лёгких в результате уменьшения сократительной функции сердца; мелкопузырчатые хрипы при аускультации связаны со скоплением в просветах мелких бронхов и бронхиол жидкого секрета; лихорадка - результат образования пирогенных факторов в процессе воспаления; эритроцитоз является адаптивной реакцией организма на респираторную и циркуляторную гипоксию. Он обусловлен
повышением секреции эритропоэтина при снижении HbO2 ниже 100 г/л; лейкоцитоз - следствие мобилизации лейкоцитов из костномозгового пула под действием ИЛ, образующихся в очаге воспаления; ускорение СОЭ обусловлено нарушением соотношения
основных глобулиновых фракций крови, избыточным накоплением в крови белков острой фазы воспаления (С реактивного белка и амилоида), накоплением в плазме крови положительно заряженных веществ (белки, катионы).
3.Повысить у П. эффективность адаптивных механизмов можно путем стимуляции работы сердца и функции лёгких (например, применением дыхательной гимнастики); нормализацией реологических свойств крови (например, переливая кровь и кровезаменители).
147
ЗАДАЧА 20*
У пациентки С. 25 лет больной СПИДом, повысилась температура тела (38,9 С), появились кашель с мокротой и боли в правом боку при дыхании. В крови лейкопения за счет снижения числа лимфоцитов и моноцитов. В мокроте большое количество слущенных эпителиальных клеток, лейкоцитов, различных видов микроорганизмов. Выявлена положительная реакция на антигены трепонемы.
Вопросы:
1. Каковы возможные источники пирогенов у С.? Ответ обоснуйте. 2.Как объяснить развитие лихорадки у пациентки на фоне лейкопении? 3.Возможно ли возникновение эпизода лихорадки с наличием у пациентки СПИДа? Ответы аргументируйте.
Ответы
1.Источником первичных пирогенов в данном случае могут быть: – экзогенные пирогены (микроорганизмов, учитывая, что у С. положительная реакция на антигены трепонемы); – эндогенные пирогены, высвобождающиеся из разрушающихся лимфоцитов (в результате цитолитического действия ВИЧ); – вирусы.
2.Развитие лихорадки на фоне лейкопении обусловлено сохранностью гранулоцитарного ростка гемопоеза и гранулоцитов (как «поставщиков» эндогенного пирогена) в периферической крови, а также наличием в организме других источников вторичных пирогенов.
3.Возникновение у данной пациентки эпизода лихорадки связано как с самим СПИД, так как следствием его – присоединением вторичной инфекции (инфекционный плеврит, пневмония и др.).
ЗАДАЧА 21
Юноша К., 18 лет, постоянно выполняющий на тренировках чрезмерные мышечные нагрузки, поступил в хирургическое отделение для проведения плановой операции по поводу грыжи белой линии живота.
Во время интубации трахеи развился тризм, в связи с чем ему дан фторотановый наркоз, а в качестве миорелаксанта введен дитилин. Через 10 мин после начала операции у пациента развилась пароксизмальная тахикардия, ригидность мышц спинны, мраморный цианоз. Кожа стала горячей на ощупь. Температура резко повысилась (42,0оС ). Операция была прекращена, К. обложен льдом. Биохимический экспресс-анализ крови: лактат 9,0 ммоль/л (норма 0,6 - 1,5 ммоль/л); пируват 0,3 ммоль/л (норма 0,05 - 0,15 ммоль); К+ 6,0
148
ммоль/л (норма 3,5-5,0 ммоль/л); Mg2+ 1,5 ммоль/л (норма 0,8 - 1,3 ммоль/л).
Вопросы
1)Какое патологическое состояние развилось у К.?
2)Каковы механизмы развития этого состояния?
3)Почему у С. возникли ацидоз и гиперкалиемия?
4)Какова профилактика этого состояния?
5)Каковы принципы лечения подобных состояний?
Ответы
1.У пациента развилась острая («злокачественная») гипертермия.
2.Гипертермия развивается в связи с тем, что некоторые анестетики (в т.ч. фторотан) стимулируют высвобождение Са2+ из саркоплазматического ретикулума мышечных клеток. Это приводит к повышению концентрации Са2+ в их миоплазме. Ионы Са2+ активируют АТФазу миозина, способствуя гидролизу АТФ и высвобождению свободной энергии. Кроме того, под влиянием Са2+ разобщаются процессы окисления и фосфорилирования, активируется фосфорилаткиназа и гликолиз, а также интенсифицируется мышечный термогенез.
3, Возникновение ацидоза (в данном случае – лактат-ацидоза) обусловлено усилением анаэробного гликолиза; гиперкалиемия - массированным выходом К+ из мышечных клеток в интерстиций.
4. Мероприятия по профилактике гипертермических состояний предусматривают тщательное выяснение анамнеза жизни (у К. имеется значительное увеличение массы мышц, что сочетается со склонностью к мышечным судорогам, повышающим мышечный термогенез). Врачу следовало обратить внимание на тризм при интубации, а также проводить мониторинг температуры во время операции. Это подразумевает принцип «гипертермической настороженности» врача.
5. Гипертермические состояния устраняют (или снижают степень их выраженности) несколькими путями: – прекращением действия причины гипертермии; – охлаждением тела с поддержанием его
оптимальной температуры; |
– ликвидацией лактат-ацидоза путем |
|||
введения |
буферных растворов; |
– |
уменьшением степени |
|
гиперкалиемии, например, |
с помощью мочегонных препаратов; – |
|||
введением |
растворов, |
содержащих |
Na+ (до ликвидации |
симптоматики); – использованием антиаритмических средств.
ЗАДАЧА 33
149
Пациент Б. 45 лет, злоупотребляющий алкоголем, в последние месяцы отмечал слабость, головокружение, жажду. Они были выражены по утрам (особенно при отсутствии завтрака). Обычно связывал слабость с употреблением алкоголя. Накануне вечером Б. перенёс психоэмоциональный стресс (напряжённые семейные отношения). Утром он отметил появление одышки, резкую слабость, потливость. В транспорте Б. потерял сознание.
Вызванная бригада «Скорой помощи» при обследовании Б. обнаружила бледные кожные покровы, АД 70/45 мм рт.ст., тахикардию (ЧСС 120), нарушение дыхания (развилось дыхание Чейна Стокса). Больной был госпитализирован.
ВОПРОСЫ
1.Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения состояния Б.?
2.Какая форма патологии углеводного обмена предположительно развилась у Б.? Какова роль алкогольной интоксикации в развитии этой формы патологии и комы?
3.С какими состояниями необходимо дифференцировать эту форму патологии?
ОТВЕТЫ
1.Для уточнения состояния Б. необходимо определение уровней инсулина и глюкозы в плазме крови, исследование ЭКГ (для исключения сердечной патологии, в частности инфаркта миокарда).
2.У Б. развился латентный СД тяжёлого течения. Возникновение гипогликемической комы провоцируется нарушением диеты, приёмом алкогольных напитков, стрессами.
3.Гипогликемическую кому у Б. необходимо дифференцировать с алкогольным психозом, гликогенозами, инфарктом миокарда.
Задача 36
В терапевтическую клинику обратилась пациентка Ж. 52 лет, с жалобами на одышку, усиливающуюся в ночное время, вследствие чего, у нее нарушился сон. При осмотре: рост 162 см, вес 98 кг, акроцианоз, отмечается гипертрихоз на лице, ортопноэ (в положении лежа усиление одышки), АД 155/90 мм рт. ст, пастозность голеней, при УЗИ органов брюшной полости выявлены гастроптоз, гепатомегалия и признаки жировой дистрофии печени, конкременты в желчном пузыре, при спирографии - уменьшение ЖЕЛ за счет
150