Ocenochnye_sredstva._Zadachi_i_testy_2013

цвета из влагалища, болезненность при пальпации нижней части живота, АД 90/60 мм рт.ст., диффузная эритематозная сыпь на животе и руках. Анализ крови: содержание Hb и число эритроцитов нормальное, лейкоцитоз за счёт увеличения количества нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов; СОЭ 28 мм/ч. Посев выделений из влагалища: Staphylococcus aureus. Этот же микроб обнаружен в ткани гигиенического тампона. При опросе выяснилось, что девушка использует во время менструации гигиенические тампоны, не имеющие на своей упаковке знака фирмы-производителя. Врач поставил диагноз: «Синдром токсического шока».

ВОПРОСЫ

1.Какой местный патологический процесс и общее патологическое состояние развились у К.? Приведите характерные для них признаки.

2.Какова причина общего патологического состояния? Какие условия способствовали реализации этой причины?

3.Каковы механизмы развития симптомов, наблюдающихся у К.: боли и жжения внизу живота, выделений из половых путей, лихорадки, артериальной гипотензии, слабости, головокружения, тошноты и рвоты, лейкоцитоза, ускорения СОЭ?

4.Можно ли согласиться с заключением врача о развитии у пациентки синдрома токсического шока? В случае согласия или несогласия аргументируйте свой ответ.

20*

У пациентки С. 25 лет больной СПИДом, повысилась температура тела (38,9 С), появились кашель с мокротой и боли в правом боку при дыхании. В крови лейкопения за счет снижения числа лимфоцитов и моноцитов. В мокроте большое количество слущенных эпителиальных клеток, лейкоцитов, различных видов микроорганизмов. Выявлена положительная реакция на антигены трепонемы.

Вопросы:

1.Каковы возможные источники пирогенов у С.? Ответ обоснуйте.

2.Как объяснить развитие лихорадки у пациентки на фоне лейкопении?

3.Возможно ли возникновение эпизода лихорадки с наличием у пациентки СПИДа? Ответы аргументируйте.

21 *

Юноша К., 18 лет, постоянно выполняющий на тренировках чрезмерные мышечные нагрузки, поступил в хирургическое отделение

21

для проведения плановой операции по поводу грыжи белой линии живота.

Во время интубации трахеи развился тризм, в связи с чем ему дан фторотановый наркоз, а в качестве миорелаксанта введен дитилин. Через 10 мин после начала операции у пациента развилась пароксизмальная тахикардия, ригидность мышц спинны, мраморный цианоз. Кожа стала горячей на ощупь. Температура резко повысилась (42,0оС ). Операция была прекращена, К. обложен льдом. Биохимический экспресс-анализ крови: лактат 9,0 ммоль/л (норма 0,6 - 1,5 ммоль/л); пируват 0,3 ммоль/л (норма 0,05 - 0,15 ммоль); К+ 6,0 ммоль/л (норма 3,5-5,0 ммоль/л); Mg2+ 1,5 ммоль/л (норма 0,8 - 1,3 ммоль/л).

Вопросы

1)Какое патологическое состояние развилось у К.?

2)Каковы механизмы развития этого состояния?

3)Почему у С. возникли ацидоз и гиперкалиемия?

4)Какова профилактика этого состояния?

5)Каковы принципы лечения подобных состояний?

22

Пациент А. 39 лет находится в хирургическом отделении больницы в связи с проведённой 8 дней назад операцией по поводу прободной язвы двенадцатиперстной кишки. Утром почувствовал нарастающую слабость, головокружение, тошноту; температура тела 39,2 °C. Жалуется на чувство полноты в эпигастрии. Эхография области живота выявила скопление жидкости размером 4 4 8 см слева от пупка; пункция очага с жидкостью и последующий посев её показали наличие в ней анаэробной флоры. Пациенту была назначена терапия антибиотиками в соответствии с результатами бактериологического анализа. Через 3 сут температура упала до 37,4 °C и далее не снижалась.

ВОПРОСЫ

1.Какое состояние развилось у А. через 8 дней после операции? Какова его причина? Ответ аргументируйте.

2.Каковы ключевые механизмы развития этого состояния? Ответ обоснуйте данными из условий задачи.

3.Почему после 3 сут антибиотикотерапии температура тела снизилась, но не нормализовалась?

23

Пациент М. 29 лет госпитализирован в гематологическое отделение клиники через 2 нед после начала химиотерапии цитостатиками хронического миелолейкоза в связи с повышением температуры тела до

22

39 °C и ухудшением самочувствия. При обследовании выявлена умеренная гипохромная анемия и значительная лейкопения. Бактериологическое исследование: в биологических жидкостях не обнаружены патогенные штаммы микробов.

ВОПРОСЫ

1.Какое нарушение теплового баланса организма наблюдается у М.? Отвечая на вопрос, подтвердите или отвергните возможность развития лихорадки или гипертермии (например, под действием цитостатика).

2.Если это лихорадка, то каковы её возможная причина и механизм развития? Если это гипертермия, то каковы её возможная причина и механизм развития? Ответ обоснуйте.

3.Как окончательно установить: какое из этих состояний наблюдается у данного пациента?

24

Придя домой с пляжа, на котором Михаил П., 18 лет провёл 6 ч., он почувствовал слабость, головокружение, пульсирующую боль в голове, озноб, тошноту. Через 30 мин после этого у него началась рвота, температура тела 39 °C. Приём аспирина и спазмалгона облегчения не принесли, состояние ещё более ухудшилось, хотя температура снизилась до 37 °C, и Михаил вызвал скорую помощь. По дороге в больницу он потерял сознание, в связи с чем был доставлен в реанимационное отделение.

ВОПРОСЫ

1.Как Вы обозначите патологическое состояние, развившееся у пациента? Ответ обоснуйте.

2.Каковы его возможные причины, стадии и механизмы развития?

3.Почему состояние пациента продолжало ухудшаться на фоне снижения температуры тела?

4.Какова причина потери сознания пациентом?

25

В отделение интенсивной терапии поступил подросток 12 лет с предварительным диагнозом «Переохлаждение». Со слов очевидцев, мальчик провалился в полынью и находился в холодной воде около 25 мин, пока не приехали спасатели. При поступлении: сознание угнетено, на вопросы не отвечает, зрачковые рефлексы сохранены. При осмотре: мышцы ригидны, температура тела снижена, температура per rectum 31 C°, при аускультации дыхание ослабленное, хрипов нет, ЧД 4-5 в мин.,

23

тоны сердца приглушены, аритмичны, шумов нет, ЧСС 46 в мин., АД 85/55 мм рт. ст. Постраавший подключен к кардиомонитору, ему проводится неотложная терапия.

ВОПРОСЫ

1. Какие формы патологии развились у пострадавшего? Учитывая, что основная из них развивается стадийно, в какой стадии находится пострадавший?

2.Какие неотложные лечебные мероприятия необходимо проводить в данном случае? Обоснуйте Ваше мнение.

3.Каковы возможные осложнения лечения этого состояния? Как их можно избежать?

26

Ребенку В. 4 лет проведена вакцинация АКДС. Спустя 2 недели, на фоне слабых признаков ОРЗ, проведена ревакцинация. Через 3 недели у В. появилась слабость, вялость, раздражительность, кашель, боли в горле, понос и боли в животе, субфебрильная температура, повышение аппетита. Спустя неделю появилась жажда, частое мочеиспускание, снижение аппетита. Ребенок стал резко терять в весе. Он отказывается от общения с ровесниками и прогулок, чаще лежит, чем играет, появилось равнодушие к детским играм. Часто просится на руки. При осмотре у В. выраженная бледность, сухие кожные покровы, тахикардия. Спустя месяц от начала заболевания ребенок в бессознательном состоянии доставлен в больницу.

Вопросы:

1.Какие патологические процессы возникли у ребенка через 3 недели после ревакцинации?

2.Какое заболевание развились у В.? Какие исследования нужно сделать для окончательного подтверждения Вашего заключения?

3.Каковы причины и основные звенья патогенеза заболевания у В.?

4.В каком состоянии ребенок попал в больницу? Какие причины привели к этому патологическому состоянию, каков его патогенез?

5.Каковы принципы лечения В.?

27

24

Женщина Н., 71 год, предъявила жалобы на беспокоящие ее жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи, снижение массы тела в последнее время, а также слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы. Н. узнала, что заболела СД в возрасте 60 лет, когда во время профилактического осмотра в поликлинике было обнаружено повышение уровня глюкозы крови до 6,1 ммоль/л. в связи с чем была назначена диетотерапия. Каких-либо признаков болезни сама Н. в тот период не отмечала. В течении последующих двух лет уровень глюкозы колебался в пределах 6,5 – 7,5 ммоль/л, что иногда требовало коррекции диеты. В возрасте 63 лет у Н. появились жажда, сухость во рту, увеличение диуреза и зуд кожи. В связи с этим была назначена гипогликемизирующая терапия. Однако через два года у Н. состояние ухудшилось, в связи с чем она была госпитализирована. Выявлена гипергликемия (18 ммоль/л) и глюкозурия.

Вопросы:

1.Какая форма патологии развилась у Н.? Какие дополнительные данные необходимы Вам для подтверждения Вашего заключения?

2.Каковы наиболее частые причины и механизм развития заболевания у Н.?

3.Какова Ваша стратегия лечения Н.? Аргументируйте Ваше заключение. Почему гипогликемизирующие препараты не обеспечили терапевтического эффекта? Нуждается ли Н. в применении инсулина? Ответ обоснуйте.

28

Мужчина К. 56 лет страдает артериальной гипертензией и сахарным диабетом II типа. В последние 2 года К. стал отмечать нарастание массы тела, «усталость в ногах» даже после непродолжительной прогулки, чувство жжения, ползания мурашек в пальцах стоп, зябкость ног, повышенную чувствительность ног к холоду, периодические судороги в икроножных мышцах и онемение стоп, ухудшение зрения, мелькание «мушек» и «прозрачных мелких предметов» перед глазами, резь в глазах при чтении мелкого шрифта. Шесть месяцев тому назад в нижней трети правой голени образовалась эрозия, а затем язва: безболезненная и не поддающаяся лечению. 3 месяца назад, несмотря на прием гипогликемизирующих препаратов, обратил внимание на вновь появившиеся симптомы: сухость во рту, жажду, повышенный прием жидкости, частое обильное мочеиспускание. Пациент много

25

курит (с юношеского возраста), его профессия связана с периодами длительного охлаждения (работа на открытом воздухе в осенне-зимнее время). При осмотре: стопы бледные, кожа на них на ощупь сухая, отмечается выпадение волос на голенях, деформация и утолщение ногтей, они крошатся. При обследовании глазного дна установлено значительное снижении остроты зрения, сужение латеральных полей зрения обеих глаз, неравномерное утолщение стенок микрососудов глазного дна, наличие в них микроаневризм и пристеночных микротромбов, отек ткани сетчатки, наличие в ней новообразованных сосудов и микрогеморрагий. Анализ крови: повышены уровни холестерина, фибриногена, тромбоцитов, глюкоза крови 11 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин 9,2%. Глюкозурия.

Вопросы:

1.Есть ли у К. проявления макро- и микроангиопатий? Если да – назовите их, их симптомы, причины и патогенез у К.

2.Какова роль повышенного уровня холестерина, фибриногена и тромбоцитов в развитии осложнений сахарного диабета у К.?

3.Каковы механизмы развития у К. диабетической ретинопатии?

4.Есть ли у К. признаки диабетической нейропатии? Аргументируйте Ваше заключение, используя данные из

условий задачи. Если да – назовите эти признаки, их причины

и патогенез у К.

5.Каковы принципы терапии и профилактики осложнений сахарного диабета у К.?

6.Каков прогноз развития сахарного диабета у К.?

29

Мужчина М. 28 лет обратился к врачу с жалобами на приступообразную мышечную слабость, головокружение, головную боль, снижение остроты зрения, тремор рук, временами — спутанность сознания и немотивированную агрессивность. Эти приступы стали развиваться чаще в последние четыре месяца. Пациент связывает их с возникшими конфликтами на работе, а также с чувством острого голода. По результатам обследования врач поставил диагноз «Неврастения» и назначил соответствующее амбулаторное лечение. Несмотря на это, состояние М.продолжало ухудшаться и через 1,5 мес он был доставлен в стационар машиной «Скорой помощи» с диагнозом «Кома неясной этиологии».

При поступлении: сознание отсутствует, зрачки расширены, мышечная дрожь, тахикардия, артериальная гипотензия, дыхание неравномерное, ГПК 30 мг%.

ВОПРОСЫ

26

1.Как называется состояние, по поводу которого М. обратился к врачу? Ответ аргументируйте. Если Вам нужны дополнительные данные, то назовите те из них, которые подтверждают Ваше заключение.

2.В каком состоянии (укажите форму патологии) М. доставлен машиной «Скорой помощи»? Приведите доказательства Вашему заключению.

3.Каковы основные звенья патогенеза этого состояния?

4.С какими другими формами патологии необходимо дифференцировать состояние, в котором М. доставлен в стационар?

5.Какой тип гипоксии имеется у М. и каков её патогенез?

30

Пациент Э. 45 лет с избыточной массой тела болен СД. В связи с этим принимает гипогликемизирующие средства. За 2 нед до поступления в клинику злоупотреблял алкоголем. Через неделю злоупотребления алкоголем начал обращать внимание на усиление сухости во рту, увеличение потребления жидкости (до 8–10 л в сутки) и диуреза. Накануне госпитализации ночью бредил во сне, при пробуждении был возбуждён, суетлив, дезориентирован. Родственники вызвали машину «Скорой медицинской помощи». При поступлении: больной без сознания, кожа бледная, сухая, ГПК 1300 мг%, МК 29 мг%, рН 7,29, глюкоза мочи 4 мг%.

ВОПРОСЫ

1.Какие ещё симптомы характерны для: а) СД, помимо имеющихся у Э.? б) для гипергликемической комы, развившейся у него? Назовите эти симптомы и охарактеризуйте патогенез каждого из них.

2.Каковы основные звенья патогенеза гиперосмолярной гипергликемической комы у пациентов с СД?

3.Каковы принципы выведения пациентов из диабетической гиперосмолярной комы?

31

В отделение скорой помощи доставлена пациентка примерно 40 лет, которая внезапно потеряла сознание в пригородном автобусе, возвращаясь с садового участка. В документах обнаружена карточка больной СД, принимающей препараты инсулина пролонгированного действия.

При обследовании: пациентка без сознания, зрачковый и сухожильные рефлексы отсутствуют, дыхание редкое и глубокое, АД — 80/60 мм рт.ст., тахикардия, кожа влажная, тонус глазных яблок повышен.

27

Пациентке ведён инсулин, но состояние ее не улучшилось, а даже несколько ухудшилось: дыхание стало неровным, АД снизилось до 70/50 мм рт.ст., усилилась тахикардия, увеличилась длительность судорог.

ВОПРОСЫ

1.Какие патологические состояния наблюдались у пациентки до и после введения инсулина?

2.Каковы причины и механизмы их развития?

3.Какой комплекс мероприятий Вы предлагаете для выведения пациентки из состояния, наблюдавшегося у неё: — до введения инсулина; — после его введения? Ответы обоснуйте.

32

Пациент Д. 60 лет доставлен в приёмное отделение больницы в бессознательном состоянии. Из опроса родственницы, сопровождавшей его, выяснилось, что Д. длительное время страдает СД.

При обследовании:: кожные покровы сухие, тургор кожи и тонус глазных яблок снижены, дыхание частое, поверхностное, пульс — 96, АД — 70/50 мм рт.ст., периодически наблюдаются судорожные сокращения мышц конечностей и лица.

Экспресс-анализ крови выявил значительную гипергликемию

(700 мг%), рН –7,30, МК — 32 мг%.

ВОПРОСЫ

1.Какое состояние развилось у Д.? Ответ аргументируйте.

2.Каковы основные звенья патогенеза этого состояния? Какие из имеющихся у Д. симптомов подтверждают Вашу версию?

3.Каковы принципы терапии этого состояния? Ответ обоснуйте.

33*

Пациент Б. 45 лет, злоупотребляющий алкоголем, в последние месяцы отмечал слабость, головокружение, жажду. Они были выражены по утрам (особенно при отсутствии завтрака). Обычно связывал слабость с употреблением алкоголя. Накануне вечером Б. перенёс психоэмоциональный стресс (напряжённые семейные отношения). Утром он отметил появление одышки, резкую слабость, потливость. В транспорте Б. потерял сознание.

Вызванная бригада «Скорой помощи» при обследовании Б. обнаружила бледные кожные покровы, АД 70/45 мм рт.ст., тахикардию (ЧСС 120),

28

нарушение дыхания (развилось дыхание Чейна Стокса). Больной был госпитализирован.

ВОПРОСЫ

1.Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения состояния Б.?

2.Какая форма патологии углеводного обмена предположительно развилась у Б.? Какова роль алкогольной интоксикации в развитии этой формы патологии и комы?

3.С какими состояниями необходимо дифференцировать эту форму патологии?

34

Пациентка С. 32 лет обратилась к терапевту с жалобами на приступы, характеризующиеся сильной слабостью, головокружением, головной болью, нарушениями зрения (диплопия), тремором, нарастающей немотивированной агрессивностью. Эти приступы появились полгода назад. С. связывает их наступление с семейными конфликтами и чувством голода. При обследовании поставлен диагноз «Истерия» и назначено соответствующее амбулаторное лечение. Однако, состояние С. продолжало ухудшаться, и через два месяца она поступила на «Скорой помощи» в стационар с диагнозом «Кома неясной этиологии».

При поступлении: сознание отсутствует, артериальная гипотензия, брадикардия, судороги, гипотермия, ГПК 45 мг%. Введён раствор глюкозы в/в, после чего состояние больной значительно улучшилось.

ВОПРОСЫ

1.Какова вероятная причина комы у С.?

2.Возможно ли, что описанные приступы вызваны той же причиной, что и кома? Какие данные необходимы для уточнения этой возможности?

3.Каково Ваше предположительное заключение?

4.При каких обстоятельствах может возникать острая гипогликемия?

35 - 24

К пациенту Ю., страдающему сахарным диабетом и который лечился амбулаторно коррекцией диеты и приёмом гипогликемического препарата — производного сульфонилмочевины (толбутамида), была вызвана «Скорая помощь» в связи с потерей сознания. При осмотре врач поставил диагноз «Диабетическая кома» и ввёл Ю. инсулин. После кратковременного улучшения состояния у Ю. начались обильное

29

потоотделение, мышечная дрожь, затем клонические судороги, нарастала артериальная гипотензия, и больной вновь потерял сознание.

ВОПРОСЫ

1.Признаки какого состояния появились у Ю. после введения инсулина?

2.Как можно было не допустить это состояние?

3.Каковы должны быть действия врача, если всё же это состояние наступило?

36*

В терапевтическую клинику обратилась пациентка Ж. 52 лет, с жалобами на одышку, усиливающуюся в ночное время, вследствие чего, у нее нарушился сон. При осмотре: рост 162 см, вес 98 кг, акроцианоз, отмечается гипертрихоз на лице, ортопноэ (в положении лежа усиление одышки), АД 155/90 мм рт. ст, пастозность голеней, при УЗИ органов брюшной полости выявлены гастроптоз, гепатомегалия и признаки жировой дистрофии печени, конкременты в желчном пузыре, при спирографии - уменьшение ЖЕЛ за счет резервной емкости легких, на ЭКГ - признаки перегрузки и гипертрофии миокарда правого желудочка сердца.

Вопросы:

1.Какие формы патологии имеются у Ж.?

2.С чем связано увеличение массы тела Ж.? Можно ли говорить о наличии у нее ожирения?

3.Какие дополнительные сведения необходимы Вам для уточнения состояния пациентки?

4.Каковы принципы и методы лечения состояний, подобных выявленным у Ж.? Назовите и охарактеризуйте их.

37

Мужчина Д., 48 лет, банковский служащий, госпитализирован по результатам профилактического осмотра, в ходе которого выявлено: АД 150/ 95 мм рт.ст., ЧСС 87 в мин., пульс ритмичный, на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка; при исследовании сосудов глазного дна отмечается сужение его артериол и повышенная извитость сосудистого рисунка. Общий анализ крови без особенностей. Биохимический анализ крови: повышение общего уровня холестерина, фибриногена, С- реактивного белка.

30