Диагноз.
Основной диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит, суставная форма, серонегативный олигоартикулярный вариант, активность 2 степени, рентгенологическая стадия 1, ФН 1.
Сопутствующие заболевания: Хронический компенсированный тонзиллит, простая форма. Хронический гастродуоденит, стадия ремиссии. Дисфункция билиарного тракта. Малые аномалии развития сердца. Гиперметропический астигматизм, сложный, средней степени.
Обоснование диагноза.
Диагноз ювенильный ревматоидный артрит, суставная форма, олигоартикулярный вариант поставлен на основании следующих критериев:
1. жалоб больного (на ограничение подвижности в левом коленном суставе;
на болезненность при движениях в левом коленном суставе; на покраснение кожи над левым коленным суставом; на деформацию левого и правого коленного сустава)
2. анамнеза жизни (у больного имеется наследственная отягощенность по данному заболеванию: отец с детства страдает ревматоидным артритом)
3. анамнеза заболевания:
артрит продолжительностью более 3 месяцев (с августа 2010 года)
артрит второго сустава, возникший более чем через 3 месяца после поражения первого (с ноября 2011 года к имеющимся изменениям в левом коленном суставе присоединяется поражение правого коленного сустава, шейного отдела позвоночника; в 2013 году – присоединилось поражение левого тазобедренного сустава)
синовит левого коленного сустава ( 2010 год), левого тазобедренного сустава (2013 год)
наличие утренней скованности в коленных суставах
данных лабораторных исследований, полученных в ходе предыдущих госпитализаций: повышенная СОЭ, лейкоцитоз, повышение острофазовых белков, антистрептолизина
данных рентгенологических исследований, полученных в ходе предыдущих госпитализаций (сужение суставных щелей, остеопороз, поражение шейных отделов позвоночника)
данных объективного обследования (при осмотре отмечается изменение конфигурации обоих коленных суставов одинаковое справа и слева. Кожные покровы над коленными суставами нормальной окраски; при пальпации обоих коленных суставов отмечается их припухлость, деформация)
О суставной форме заболевания свидетельствуют: стойкая деформация суставов с частичным ограничением их подвижности, исчезающем на фоне лечения; отсутствие упорной высокой лихорадки, полиморфной аллергической сыпи, лимфаденопатии, гепатолиенального синдрома.
В пользу олигоартикулярной формы болезни свидетельствуют: подострое начало (артрит начался с одного сустава, коленного, проявлялся его распуханием и нарушением функции; наблюдалась утренняя скованность; процесс достаточно долго ограничивался одним суставом); последующее вовлечение еще 4 суставов (правый коленный, левый тазобедренный, суставы шейного отдела позвоночника); небольшое и нестойкое повышение температуры тела.
Олигоартикулярный артрит в данном случае относится к субтипу, наблюдаемомоу преимуществнно у мальчиков, с началом болезни в среднем возрасте (подтип с поздним началом), преимущественным поражением нижних конечностей (пяточные области, коленные и тазобедренные суставы) и отсутствием ревматоидного и антинуклеарного факторов (серонегативный).
Активность соответствует второй степени, так как имеется боль, утренняя скованность до 1 часа, значения СОЭ находятся в диапазоне от 16 до 30 мм/час (по данным анамнеза и данным лабораторных исследований).
Рентгенологическая стадия – первая, так как отмечается околосуставной остеопороз, незначительное сужение суставной щели, без деструктивных изменений. (данные рентгенограммы – июль 2013 г)
Функциональная способность ребенка сохранена, способность выполнять профессиональные навыки не нарушена, что соответствует ФН (функциональная недостаточность) 1.
Диагноз хронический компенсированный тонзиллит поставлен на основании анамнеза жизни больного (частые ОРВИ и ангины), консультации ЛОР-врача.
Диагноз хронический гастродуоденит, стадия ремиссии; дисфункция билиарного тракта поставлен на основании данных анамнеза (проводилась ФГДС, УЗИ органов брюшной полости), объективного исследования (мышечная защита при пальпации эпигастральной области), данных инструментальных исследований (УЗИ брюшной полости), консультации гастроэнтеролога.
Диагноз малые аномалии развития сердца поставлен на основании данных анамнеза (больному проводились ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ сердца), данных объективного обследования (шум в точке аускультации митрального и трехстворчатого клапана, короткий, пансистолический, тихий, монотонный, мягкий; не проводится; ослабевает при вдохе; не зависит от положения тела); данных инструментальных исследований (КЗИ сердца, ЭХО-КГ).
Диагноз гиперметропический астигматизм, сложный, средней степени поставлен на основе заключения врача-офтальмолога.