Паспортная часть.
ФИО: Г. А. А.
12 лет ( 30. 03. 2001 г.)
Дата поступления: 18. 11. 2013 г.
Занятие родителей: мать - медсестра, отец – водитель;
Посещает школу № 3
Адрес: г. Москва
Клинический диагноз:
Основной диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит, суставная форма, серонегативный олигоартикулярный вариант, активность 2 степени, рентгенологическая стадия 1, ФН 1.
Сопутствующие заболевания: Хронический компенсированный тонзиллит, простая форма. Хронический гастродуоденит, стадия ремиссии. Дисфункция билиарного тракта. Малые аномалии развития сердца. Гиперметропический астигматизм, сложный, средней степени.
Жалобы:
Жалобы при поступлении в клинику:
на ограничение подвижности в левом коленном суставе;
на болезненность при движениях в левом коленном суставе;
на покраснение кожи над левым коленным суставом;
на деформацию левого и правого коленного сустава;
Жалобы на момент курации:
на деформацию левого и правого коленного сустава.
Анамнез жизни.
Антенатальный период.
Беременность первая. Протекала с осложнениями: 17 недель – угроза выкидыша (стандартное лечение), третий триместр – анемия беременных легкой степени, отеки беременных. Условия режима и труда во время беременности – без вредностей.
Характеристика новорожденного.
Роды через естественные родовые пути, роды на сроке 38 недель срочные, со стимуляцией, с выдавливанием. Оценка по шкале Апгар: 6/7 баллов.
Масса тела 3500 г. Окружность головы:35 см. Окружность грудной клетки: 33 см. Длина тела: 52 см. Нетугое обвитие пуповины вокруг шеи. Закричал после санации дыхательных путей и тактильного раздражения. Желтухи новорожденных не было. Первое прикладывание к грудина 1 сутки после родов, грудь брал активно.
Вскармливание.
Время отнятия от груди: 1 год 2 месяца. Режим кормления беспорядочный, 7-8 раз в сутки.
Прикорм с 7 месяцев овощным пюре. Соки стал пить в возрасте 8 месяцев.
Профилактика/лечение рахита не проводились.
На общий стол переведен в 2 года. На данный момент питается регулярно 4-5 раз в день, аппетит хороший.
Деятельность кишечника не нарушена. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, без патологических примесей.
4. Показатели психического и психомоторного развития.
Масса тела при рождении: 3500 г. Удвоил массу в сравнении с массой при рождении в 7 месяцев. Масса тела к 1 году: 9300 г. Масса тела к 5 годам: 17,5 кг.
Первые зубы появились в 8 месяцев.
Держать голову начал с 2 месяцев. Садиться самостоятельно стал с 7 месяцев. Самостоятельно начал ходить с 1 года 3 месяцев.
Улыбаться стал с 2 месяцев. Гулить - с 2,5 месяцев.
Говорить начал с 11 месяцев.
Поведение в семье/коллективе без особенностей. Пошел в школу с 7 лет, успеваемость в школе удовлетворительная, нарушение внимания отсутствует, от сверстников не отстает.
Перенесенные заболевания.
Период новорожденности – перинатальное поражение центральной нервной системы; синдром мышечной дистонии.
Далее частые ОРВИ, отиты.
В 2 года – аденотомия, затем, начиная с 5-летнего возраста – частые ангины (3-4 раза в год). Из детских инфекций: ветряная оспа в 7 лет.
Аллергические реакции:
На методжект (парентерально). Проявляется в виде тошноты с последующей рвотой, головной болью.
Аллергические реакции на пищевые продукты, другие лекарственные средства, пыль, шерсть животных отсутствуют.
Профилактические прививки.
БЦЖ – в р/доме. Оспа привита по календарю, без реакций.
Реакция Манту: 2010 год – папула 7мм; 2012 год – папула 12 мм; 08.2012 года – папула 9 мм; 09.07.2013 года – отрицательна.
7. Семейный анамнез.
Мать – 37 лет.
Отец – 38 лет. Отец с юношеского возраста страдает ревматоидным артритом (суставная форма).
Бабка со стороны матери страдает гипертонической болезнью.
Количество беременностей матери: 2; родов – 2.
первая – 2001 год - пациент;
вторая - 2003 год – закончилась своевременными родами со стимуляцией родовой деятельности, через естественные родовые пути; на сроке 40 недель; девочка, 3200 г, длина тела при рождении – 50 см. 7/8 баллов по шкале Апгар. На данный момент сестра пациента здорова.
Бытовые условия и уход.
Материально-бытовые и жилищные условия удовлетворительные. За ребенком ухаживает мать. Ребенок посещает школу – 6 класс. Гуляет ежедневно по 30-40 минут в день. Режим дня соблюдает, длительность дневного сна 1-1,5 часа; длительность ночного сна – 8 часов.