Патофизиология боли (А.Н. Грицай)
.pdfВоенно-медицинская академия имени С.М.Кирова
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
Патофизиология боли.
преподаватель кафедры Грицай Александр Николаевич
Санкт-Петербург
2013
Понятие боли
•Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения;
•Боль всегда субъективна. Восприятие боли каждым индивидуумом основано на личном опыте, связанным с повреждением в раннем периоде жизни;
•Боль является таким опытом, который связан с действительным или потенциальным повреждением тканей.
•Если люди характеризуют свои ощущения как боль в случаях, не связанных с повреждением тканей (по разным причинам, например психологическим) данные ощущения должны трактоваться как боль.
Виды болевого синдрома
•Острая боль - нормальное, предсказуемая физиологическая реакция на
неблагоприятные химические, термические, механические повреждающие
стимулы, связанные с хирургическим вмешательством, травмой или острым заболеванием. Как правило, ограниченная во времени и реагирующая на терапию опиоидами среди других методов лечения, длительностью менее 30 дней
•Хроническая боль. Основывается на произвольном интервале времени с момента ее начала:по разным источникам от 3-х до 6 месяцев с момента развития болевого синдрома, трудно купируемая опиоидами и поддающаяся комплексному лечению с применением адьювантных средств
•Подострая боль – переходный период между острой и хронической, длительностью от 1 до 3-х месяцев
Bлияние болевого синдрома на органы и системы
Система |
Эффект |
|
|
Сердечно-сосудистая |
Тахикардия, гипертензия, аритмии, |
|
острая ишемия миокарда |
|
|
Дыхательная |
Снижение дыхательного объема и |
|
жизненной емкости легких, нарушения |
|
дренажа мокроты, ателектазы, |
|
пневмония, гипоксемия (снижение ФОЕ) |
|
|
Желудочно-кишечный тракт |
Парез кишечника, транслокация |
|
бактериальной флоры |
|
|
Свертывание крови |
Гиперкоагуляция, тромбозы глубоких вен |
|
нижних конечностей, тромбоэмболия |
|
легочной артерии |
|
|
ЦНС |
Эмоционально-мотивационный фактор: |
|
формирование хронического болевого |
|
синдрома, бессонница, тревога, |
|
аффективные расстройства |
|
|
Характеристика нейропатической и ноцицептивной боли
Ноцицептивная боль - простая неосложненная, характерна для |
Нейропатическая боль – патологическая, характерна для |
||
развития острого болевого синдрома |
|
развития хронической боли |
|
|
|
|
|
связана с |
|
связана с аномальной обработкой сенсорной информации |
|
-раздражением периферических нервных окончаний при |
от периферической или центральной нервной системы. |
||
|
|
||
наличии очага повреждения или патологического процесса в |
лечение обычно включает в себя адъювантную терапию. |
||
тканях или органах, |
|
|
|
-повреждением клеточных мембран и выделением |
|
|
|
периферических медиаторов боли и воспаления (главные из них |
|
|
|
- простагландины и кининоподобные пептиды), |
|
|
|
-обычно реагирующая на НСПВП и / или опиаты. |
|
|
|
|
|
|
|
Соматические боли |
Висцеральная боль |
· Централизованно |
Периферически |
Возникает из костей, суставов, мышц, |
Возникает из |
гененрируемая боль· |
генерируемая боль |
|
|
||
кожи или соединительной ткани. Как |
внутренних органов, |
Деафферентация: |
· Болезненные |
правило, пульсирующая и хорошо |
таких как желудочно- |
Повреждение |
полиневропатии: |
локализованная. |
кишечный тракт и |
периферической или |
диабетическая, алкогольная |
- глубокая |
поджелудочная желез. |
центральной нервной |
нейропатия, синдром |
|
|
|
|
- поверхностная |
плохо локализованная |
системы: Фантомные боли |
Гийена-Барре. |
боль, диффузная, |
(поражение нервного ствола), |
|
|
|
· Болезненные |
||
|
|
|
|
|
распространяющаяся в |
жгучие боли ниже уровня |
мононейропатии: |
|
|
|
|
|
поверхностные |
повреждения спинного мозга . |
компрессия, ущемление |
|
|
|
|
|
структуры, может |
Боль, поддерживаемая |
нервных корешков, |
|
|
|
|
|
сопровождаться |
симпатической нервной |
невралгии тройничного |
|
|
|
|
|
тошнотой и рвотой, боль |
системой: болевой синдром, |
нерва. |
|
|
|
|
|
«тягостного характера». |
связанный с рефлексом |
|
|
|
симпатической дистрофии |
|
|
|
(комплексный региональнй |
|
|
|
болевой синдром) |
|
|
|
|
|
Нарушения чувствительности при нейропатической боли
Типы нарушения чувствительности |
Клиническая характеристика |
|
|
Парестезия |
Спонтанно возникающие ощущения |
|
покалывания, онемения или ползания |
|
мурашек относятся |
|
|
Дизестезия |
Извращение восприятия раздражений, когда |
|
тактильные или тепловые стимулы |
|
ощущаются как болевые или холодовые |
|
|
Гипералгезия |
усиление болевого восприятия в ответ на |
|
повреждающее раздражение |
|
|
Аллодиния |
Стимулы, которые в норме не вызвали бы |
|
боли воспринимаются как болевые |
|
|
Гиперпатия |
Нарушение чувствительности в виде |
|
усиленного восприятия обычных стимулов и |
|
характеризующееся долго длящимися |
|
неприятными болезненными ощущениями |
|
после прекращения раздражения |
|
|
Гиперестезия |
Повышение чувствительности к различным |
|
видам раздражения |
|
|
Гипестезия |
Понижение чувствительности к различным |
|
видам раздражения |
|
|
Роль симпатической нервной системы в формировании болевого синдрома
•Комплексный регионарный болевой синдром (нарушение трофики, вынужденное положение конечности, извращенное восприятие неноцицептивных стимулов)
•Формирование нейропатической боли
•Формирование хронической боли
•Полиморфизм болевых ощущений в виде парестезии, дизестезии, аллодинии, гиперпатии, гипер- и гипестезии.
Пример прохождения афферентных ноцицептивных путей в составе симпатических волокон
Синие – афферентные С-волокна (2, 6) могут проходить в составе белых (white ramus) и серых(grey ramus) волокон симпатической нервной системы из гладкомышечного органа. Сенсорные афферентные пути (синие) из гладкомышечного органа могут возвращаться в него же в виде симпатических эфферентных (4,7 красные) или проецироваться на кожу и мышцы боковой и задней поверхности тела в проекции этого органа (1,3 - красные), что лежит в основе отраженных болей
|
Отраженные боли |
|
|
|
|
Уровни проекции |
|
Орган |
|
|
|
С 3-4 |
|
диафрагма |
|
|
|
Th 4-5 |
|
Сердце - пищевод |
|
|
|
Th 7-8 |
|
Желудок – поджелудочная |
|
|
железа |
|
|
|
Th 9 |
|
Желчный пузырь, печень |
|
|
|
Th 10 |
|
Тонкая кишка |
|
|
|
Th 11 |
|
Толстая кишка |
|
|
|
Th 12 – L1 |
|
Мочевой пузырь |
|
|
|
Th 12 – L1 |
|
Почки, яички |
|
|
|
Отраженные боли могут объясняться тем фактом, что болевые импульсы из висцеральных органов попадая в спинной мозг(задние корешки) проецируются на центры симпатической нервной системы (боковые рога спинного мозга), а потсганглионарные волокна симпатической НС из боковых рогов проецируются на кожу, мышцы, гладкомышечную мускулатуру, сопровождаясь изменением цвета кожных покровов, развитием болевого синдрома спастического характера и нарушением трофики
Схема механизма ноцицептивных реакций
(по N. Katz, F.M. Ferrante)