Данные объективного исследования на день курации.

Дата	День болезни: 8й день пребывания в стационаре болеет 3 года (с августа 2010 г.)	Назначения
T 36,6о С Пульс 82 уд/минуту ЧДД 19/минуту АД 110 и 65 мм рт ст		Стол общий Контроль температуры, пульса, АД, ЧДД ежедневно Metotrexate 15 mg/ нед (по средам)
		Acidi folici 0,001 по 1 т/сутки
		Enbrel 25 mg по 0,5 ml x 2p/нед (пн, чт) подкожно

Общее состояние: удовлетворительное

Положение: активное

Сознание: ясное

Телосложение: астеническое

Выражение лица: не представляет болезненных проявлений

Рост: 147 см

При возрасте ребенка более 4 лет рост рассчитывается по следующей формуле:

100+6(n-4), где n – число лет

100+6(12-4)=100+6х8=148

В возрасте 12 лет длина тела утраивается по сравнению с новорожденностью и в среднем составляет около 150 см. Таким образом, рост пациента находится в пределах нормы.

Вес: 34 кг

находится в пределах между 10-25 центилями, следовательно, имеется тенденция к снижению массы тела по сравнению с возрастной нормой

ИМТ = 34/1,47² = 15,7, что свидетельствует о выраженном дефиците массы тела

Окружность груди: 68 см – оценена с использованием центильных таблиц - норма

Окружность головы: 54 см - оценена с использованием центильных таблиц - норма

Нервная система.

Сознание ясное. Ребенок спокоен, общителен.

Интеллектуальное развитие соответствует возрасту.

Внимание концентрирует.

Память хорошая.

Настроение ровное.

Мышление логичное, мысли выражает четко.

Речь правильная. Затруднение при произношении звуков/заикание отсутствует.

Сон не нарушен.

Черепные нервы без видимых изменений.

I пара – N. oculomotorius.Обоняние сохранено с двух сторон. Запахи различает. Обонятельные галлюцинации не беспокоят.

I I пара – N. opticus. Острота зрения не нарушена. Поля зрения ориентировочно не изменены. Зрительных галлюцинаций нет.

III, IV, VI пара – N. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens. Глазные щели не сужены. Ширина глазных щелей справа и слева одинаковая. Объем движения глазных яблок полный при взгляде вверх, вниз, в стороны. Двоение в глазах отсутствует. Зрачки округлые, с ровными краями, одинаково размера справа и слева. Прямая и содружественная реакции зрачков на свет не изменены. Нистагм отсутствует.

V пара – N. trigeminis. Чувствительность на лице не изменена. Боли не беспокоят, точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Рефлексы на лице не нарушены: надбровный, роговичный рефлексы симметричны. Жевательные мышцы симметричны, отклонения нижней челюсти отсутствуют.

VII пара – N. facialis. Лицо симметричное. Мимические пробы: верхние и нижние – симметричные с двух сторон. Слезотечение отсутствует. Изменения вкусовых ощущений отсутствуют.

VIII пара – N. vestibulocochlearis. Слух не нарушен. Головокружение отсутствует. Нистагм отсутствует. Вестибулярные пробы (тест Уитерберга, тест Бабинсеого-Вейля, указательная проба Барани, проба Нилена-Барани, поза Ромберга) без отклонений. Камертональные пробы (Ринне, Вебера) без отклонений.

IX, X пары – N. glossopharingeus, n. vagus. Глотание свободное, мягкое небо при фонации сокращается симметрично, увуля – по средней линии. Глоточный, небный рефлексы симметричны. Носовой оттенок голоса, дизартрия, дисфония отсутствуют.

XI пара – N. accessorius. Парезы кивательной и трапециевидной мышц отсутствуют. Поднимание плеч и повороты головы не ограничены.

XII пара – N. hypoglossus. Язык при высовывании по средней линии, гипотрофия и фасцикуляции отсутствуют. Рефлексы орального автоматизма (хоботковй, ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовича) отсутствуют. Насильственный смех, плач отсутствуют.

Сухожильные рефлексы живые, симметричные D=S. Кожные рефлексы вызываются. Патологических рефлексов нет.

Менингеальный синдром отсутствует.

Дермографизм в пределах нормы: белый – через 15 секунд, красный – через 7 минут.

Потливость выражена умеренно.

Зрение.

Веки не изменены. Отделяемое из глаз отсутствует. Роговица и хрусталик прозрачные. Зрачки округлой формы, одинакового размера. Склеры имеют синевато-белую окраску. Конъюнктива розовой окраски, не гиперемирована.

Слух.

Ушные раковины обычной формы. Наружные слуховые проходы свободны, отделяемого нет.

Обоняние.

Обоняние не нарушено, запахи различает хорошо.

Кожа.

Кожные покровы розовой окраски, чистые, умеренно влажные, теплые на ощупь. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Дермографизм в пределах нормы: белый – через 15 секунд, красный – через 7 минут.

Подкожно-жировая клетчатка.

Подкожно-жировой слой развит слабо, распределен равномерно. Больной пониженного питания. Тургор не нарушен. Отеки/пастозность отсутствуют.

Лимфатические узлы.

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером 3-5 мм, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

Затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные,, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система.

Общее развитие мышечной системы – среднее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц, при активных и пассивных движениях отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила нормальная.

Костная система.

Форма черепа правильная.

Количество зубов: 28. Прикус ортогнатический.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, эпигастральный угол острый.

Ключицы расположены симметрично, на одно уровне.

Физиологические изгибы позвоночника – в норме. Сколиоз, изменения осанки отсутствуют. Углы лопаток симметричны, находятся на одном уровне.

Гребни подвздошных костей симметричны, расположены на одном уровне.

Конечности симметричны.

При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Исследование суставов.

При осмотре отмечается изменение конфигурации обоих коленных суставов одинаковое справа и слева. Кожные покровы над коленными суставами нормальной окраски. При пальпации обоих коленных суставов отмечается их припухлость, деформация; изменения околосуставных тканей отсутствуют. Болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в коленных суставах на момент осмотра не ограничен. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Остальные суставы при осмотре нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Система дыхания.

Жалобы.

Жалобы на боли в грудной клетке, одышку, кашель приступы удушья, наличие мокроты отсутствуют.

Исследование верхних дыхательных путей.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдаются. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань: жалоб нет. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.

Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клеткицилиндрическая, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки отчетливо выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – преимущественно брюшной. Частота дыхания – 19 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании –67см, при максимальном вдохе –73см, при максимальном выдохе 65 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 8 см.

Ощупывание грудной клетки.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуссия легких.

Сравнительная перкуссия.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек

	Справа	Слева
Спереди	2 см выше ключицы	2,5 см выше ключицы
Сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига: справа - 5 см, слева - 6 см

Нижние границы легких

топографические линии	справа	слева
среднеключичная	VI ребро	-
передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
лопаточная	X ребро	X ребро
околопозвоночная	на уровне остистого отростка XI грудного позвонка	на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких, см

	справа				слева
топографическая линия	на вдохе	на выдохе	суммар.	на вдохе		на выдохе	суммарн.
среднеключичная	2	3	5	-		-	-
средняя подмышечная	3	3	6	3		3,5	6,5
лопаточная	3,5	3	6,5	3		3	6

Аускультация легких.

При аускультации над всем легочным полем выслушивается нормальное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Система кровообращения.

Жалобы.

Жалобы на одышку, сердцебиение, боли или другие неприятные ощущения в области сердца отсутствуют.

Исследование сердечно-сосудистой системы.

Сосуды шеи не изменены, при их осмотре отмечается слабая пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый, определяется пальпаторно в IV межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный. Сердечный толчок не определяется. Сердечный горб отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца:

правая – 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне III ребра;

левая – 0,5 см от левой среднеключичной линии в IV межреберье;

верхняя – по верхнему краю III ребра (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).

Поперечный размер относительной тупости сердца 4+6,5=10,5 см. Конфигурация сердца не изменена.

Правая и левая границы сосудистого пуска располагаются во II межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 6 см.

Аускультация сердца.

Тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных сокращений – 82 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. В точке аускультации митрального и трехстворчатого клапана выслушивается короткий пансистолический тихий монотонный мягкий шум; не проводится; ослабевает при вдохе; не зависит от положения тела.

Исследование сосудов.

Жалоб нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 82 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется.

При аускультации артерий патологических изменений нет.

Артериальное давление (АД) на правой руке – 110 и 65 мм рт. ст., на левой руке – 100 и 60 мм рт. ст.

При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.

Органы пищеварения.

Жалоб нет. Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не нарушены. Жажда не усилена. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.

Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

Исследование органов пищеварения.

Запах из полости рта обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Исследование живота.

Живот нормальной формы, симметричный.. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики нет. Отграниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Пульсации в эпигастральной области нет. Грыжи белой линии живота, пупочные и паховые грыжи отсутствуют.

При перкуссии живота определяется тимпанит различной степени выраженности. Симптом флюктуации и симптом Менделя отрицательные.

Поверхностная ориентировочная пальпация.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий. Отмечается небольшое мышечное напряжение в эпигастральной области, болезненность отсутствует. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота

Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 10 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе между средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae dextra на протяжении 7 см, цилиндрической формы, диаметром 3 см, мягкоэластичной консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная, слегка урчащая при пальпации, безболезненная.

Конечный отрезок подвздошной кишки, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка восходящий и нисходящий отделы толстой кишки не пальпируются.

Пальпация желудка.

Методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Аускультация живота.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Перкуссия печени.

Верхняя граница печени по правой среднеключичной линии – на уровне VII ребра;

Нижняя граница печени по правой среднеключичной линии – на уровне нижней реберной дуги;

Верхняя граница по срединной линии - на уровне VII ребра;

Нижняя граница по срединной линии – 4 см ниже нижнего края грудины;

Левая граница абсолютной печеночной тупости выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги на 1 см.

Размеры печени по Курлову: первый (по правой среднеключичной линии) – 9 см, второй (по срединной линии) – 8 см, третий (по левой реберной дуге) – 7 см.

Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точках желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – отрицательные.

Исследование селезенки.

По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости:

верхняя граница – на уровне IX ребра,

нижняя граница – на уровне XI ребра.

Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.

Размеры селезеночной тупости: поперечник – 6 см, длинник -7,5 см.

Селезенка не пальпируется.

Эндокринная система.

Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штелльвага – отрицательные.

Система мочевыделения.

Жалоб нет. Мочеиспускание не нарушено. Цвет мочи соломенно-желтый.

При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.

Симптом Пастернацкого отрицательный с правой и с левой стороны.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Наружные половые органы сформированы правильно. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту.

Заключение:

У больного обнаружены изменения коленных суставов в виде изменения конфигурации при осмотре, припухлости, деформации при пальпации. Данные изменения свидетельствуют в пользу наличия у больного ювенильного ревматоидного артрита (основное заболевание), что подкрепляется данными анамнеза.

Выявленный шум в точке аускультации митрального и трехстворчатого клапана (короткий, пансистолический, тихий, монотонный, мягкий; не проводится; ослабевает при вдохе; не зависит от положения тела) может свидетельствовать о наличии осложнений основного заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы (недостаточность клапанов). С другой стороны, данный шум, не имеющий никаких сопутствующих клинических проявлений, может быть физиологическим и объяснятся конституционными особенностями больного. Для уточнения характера данного проявления больному необходимо дообследование в виде ЭКГ, УЗИ сердца, ЭХО-КГ, что позволит сделать заключение о природе данных проявлений.

Незначительное мышечное напряжение, наблюдаемое при поверхностной пальпации эпигастральной области, может быть следствием имеющегося у больного гастрита, что известно из анамнеза. В связи с этим, больному показана консультация гастроэнтеролога.