Инфекции - Малярия (Токмалаев А.К

Инокуляция P.falciparum и механизмы их проникновения в клетки хозяина.

Слюнные железы комара могут содержать до 6000 спорозоитов.

При укусе в кровоток человека может проникнуть от 1 до нескольких сотен спорозоитов, в среднем 20-30; в 20% укусов вообще не наблюдается выхода спорозоитов.

После проникновения в кровь спорозоиты из синусоидальных сосудов печени в течение нескольких минут внедряются в гепатоциты.

Инвазия гепатоцитов обусловлена наличием на их мембранах специфических рецепторов.

После периода тканевой шизогонии и выхода мерозоитов в кровяное русло происходит инвазия эритроцитов.

Известно два паразитарных рецептора, способных связываться с сиаловой кислотой гликофорина А, находящегося на мембране эритроцита:

-эритроцит-связывающий антиген (ЕВА-175), находится на внешней мембране мерозоита

-мерозоитный поверхностный антиген-1 (MSA-1), - протеин, синтезируемый шизонтами.

Генетические варианты, связанные с изменением свойств эритроцитов и обеспечивающие устойчивость к малярии

Серповидно-клеточные анемии (точечная мутация в гене НвВ).

НвS – у гетерозигот на 90% защищает от летального исхода от falciparum –малярии; НвС – обеспечивает защиту на 90% в гомозиготном состоянии, в 30% - гетерозиготном; НвЕ – может защищать от vivax –малярии (носительство встречается в ЮВАзии). Талассемии – класс анемий, вызываемых аномалией в генах, кодирующих продукцию Нв (описано более 300 мутаций).

В гомозиготном состоянии проводит к тяжелому течение малярии, в гетерозиготном - инфекция практически не проявляется. Дефицит фермента Г-6-ФДГ снижает способность эритроцитов препятствовать окислению.

Отсутствие антигенов Даффи у эритроцитов делает носителей невосприимчивыми к инфекции Р.vivax.

Генетическая недостаточность мембранных белков эритроцитов – гликофоринов А,В.С делает эритроциты

относительно устойчивыми к инфекции Р. Falciparum.

- P.Vivax и P.ovale инфицируют преимущественно молодые эритроциты,

-P.malariae поражает зрелые эритроциты,

-P.falciparum инфицирует эритроциты различной степени зрелости,

поэтому при тропической маляриии паразитемия нарастает быстро и достигает высокого уровня – может поражаться 20% и более эритроцитов, что способствует значительному их гемолизу.

ПАТОГЕНЕЗ МАЛЯРИИ

Малярийный пароксизм связан:

-завершением эритроцитарной шизогонии, - массовым распадом эритроцитов;

-выходом в кровяное русло большого числа мерозоитов, продуктов метаболизма паразитов и гемолиза, обладающих пирогенными и токсическими свойствами.

Приступ может возникнуть лишь тогда, когда число паразитов достигает пирогенного порога: -для P.vivax, P.ovale, P.malariae - около 100 паразитов в 1 мкл крови, - для P.falciparum - до 600 в 1 мкл крови.

Особенности лихорадочных пароксизмов:

При заражении в организм человека попадает гетерогенная популяция паразитов и шизогония в начальном периоде проходит асинхронно, в связи с чем тип лихорадки может быть неправильным. По мере формирования иммунных реакций способность к паразитированию в эритроцитах получает одна ведущая генерация плазмодий, обуславливающая свойственный данному виду ритм лихорадки. Только при тропической малярии может быть несколько ведущих генераций плазмодиев (2- 3), поэтому лихорадка чаще носит неправильный характер.

Причины некоторых нарушений при малярии:

- Увеличение печени и селезенки вначале обусловлено застойными явлениями, а затем лимфоидной и ретикулоэндотелиальной гиперплазией в органах.

-Гемолиз эритроцитов и поражение гепатоцитов обусловливают желтуху.

-Уменьшение всасывания углеводов и торможение глюконеогенеза в печени вызывает гипогликемию. Лечение хинином вызывает стимуляцию инсулинпродуцирующих клеток поджелудочной железы, что еще больше усугубляет гипогликемию.

Звенья патогенеза тропической малярии.

Нарушение микроциркуляции.

Цитоадгезия. Нормальные эритроциты не прилипают к стенкам сосудов и друг к другу.

При тяжёлой тропической малярии наблюдается приклеивание поражённых эритроцитов к эндотелиальным клеткам (цитоадгезия), приводящая к их секвестрации, преимущественно в капиллярах и посткапиллярных венулах.

На мембранах эритроцитов появляются протуберанцы (кнобы), которые контактируют с выростами в форме псевдоподий, образующимися на эндотелиальных клетках, одновременно возникает электростатическое притяжение.

Розетинг. P.falciparum имеет свойство вызывать прилипание здоровых эритроцитов к инфицированным, что приводит к образованию "розеток''.

Ухудшение деформируемости эритроцитов. Инфицированные эритроциты становятся ригидными, что ухудшает реологические свойства крови и усугубляет нарушение микроциркуляции.

Важным повреждающим фактором является гипоксия, вызванная недостаточной кислородно-транспортной функцией зараженных эритроцитов.

Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания,

тромбоцитопении и гипофибриногенемии характерно для тяжелой тропической малярии.

В патогенезе тропической малярии важную роль играет генерализованная

неспецифическая воспалительная реакция. Наиболее активны продукты перекисного

окисления липидов и протеазы, выделяемые гранулоцитами. Большую роль играют цитокины - TNF, IL-2 и IL-6 активируют эндотелиальные рецепторы цитоадгезии.

Иммунологические аспекты патогенеза тропической малярии.

Идентифицировано около двух десятков паразитарных антигенов, способных вызывать иммунный ответ хозяина.

Наиболее сложный генотип и его частые модификации характерны P. falciparum. Иммунитет к малярии является нестерильным и нестойким.

Относительный нестерильный иммунитет достигается в течение 2-5 лет контакта с возбудителем и утрачивается через 12-24 месяцев после последней реинфекции.

Значение иммунных комплексов:

-эритроциты и тромбоциты, присоединившие IgG, подвергаются быстрому разрушению, это обусловливает типичные для тропической малярии анемию и тромбоцитопению;

-депонирование иммунных комплексов на стенках сосудов мозга способствует микротромбозам и усугубляет нарушения микроциркуляции, вызванной секвестрацией эритроцитов.

-фиксация иммуноглобулинов (особенно IgM) и комплемента на базальных мембранах клубочков почек вызывает острую нефропатию (тубулярный некроз);

-отложение макромолекулярных иммунных комплексов в селезёнке с последующим их фагоцитозом макрофагами вызывает характерную для малярии спленомегалию.