Инфекции - Малярия (Токмалаев А.К

Лечение тяжелых форм тропической малярии

В качестве альтернативного метода лечения осложненной

формы тропической малярии можно использовать артеметр в суточной дозе 3,2 мг/кг в первый день лечения, в последующие 6 дней назначают в дозе 1,6 мг/кг для в/м введения в комбинации с одной дозой мефлохина.

В тех случаях, когда парентеральное введение препаратов невозможно (например, при лечении тяжелой малярии в полевых условиях), можно использовать артесунат в форме ректальных суппозиториев (Rectocap).

Это лекарственное средство при назначении больным тропической малярией не даёт полного паразитоцидного эффекта, но снижает паразитемию, может предотвратить летальный исход и даёт время для транспортировки больного в клинику.

Ведение пациента при тропической малярии тяжёлого течения

Кома (церебральная малярия)

Основу лечения составляют дезинтоксикация, дегидратация, оксигенотерапия, борьба с гипоксией мозга, дыхательными расстройствами.

Следует обеспечить проходимость дыхательных путей пациента, придать ему положение на боку, при необходимости провести интубацию. Для борьбы с отёком мозга используют 20% раствор маннитола из расчета 1-3 г сухого вещества на 1 кг массы тела или 30% раствор мочевины в дозе 1-1,5 г/кг. Однако мочевина противопоказана при геморрагическом синдроме и поражении почек. Осмотические диуретики необходимо сочетать с лазиксом, а также внутривенным введением эуфиллина

При лихорадке - обтирание губкой, смоченной прохладной водой, обдувание прохладным воздухом при помощи вентилятора, жаропонижающие препараты.

По показаниям вводят противосудорожные средства: внутривенное или ректальное введение диазепама или в/м паральдегида. Избегать применения барбитуратов при судорогах; избегать как гипотак и гипергликемии.

В случаях злокачественного течения малярии с развитием острой почечной или печеночно-почечной недостаточности

суточную дозу хинина уменьшают до 10 мг/кг вследствие кумуляции препарата и вводят растворы очень медленно – 20 капель в минуту.

В начальный период ОПН назначают форсированный диурез, но не допускать обезвоживания и поддерживать водно-электролитный баланс, а при отсутствии эффекта и признаках уремического синдрома проводят гемодиализ.

При развитии гемоглобинурийной лихорадки

отменяют препарат, вызвавший гемолиз.

Этиотропную терапию проводят препаратами группы артемизинина или хлорохином; проводят дезинтоксикационную терапию, назначают глюкокортикостероиды (преднизолон 1-2 мг/кг). При нарастании ОПН проводят гемодиализ.

Шок: исключить септицемию, провести посев крови;

парентеральное введение антибактериальных препаратов, коррекция гемодинамических расстройств.

Острый отёк лёгких: придать пациенту положение

полусидя (под углом 45 градусов), обеспечить подачу кислорода, назначить диуретики, прекратить внутривенные инфузии, провести интубацию и обеспечить ИВЛ с положительным давлением на выдохе.

Метаболический ацидоз: не допускать развития или корректировать гипогликемию, гиповолемию, септицемию. В тяжёлых случаях прибегнуть к гемофильтрации и гемодиализу.

Анемия : в большинстве случаев анемия не угрожает жизни больного, но если гематокрит снижается до 15-20%, следует переливать эритроцитарную массу или цельную кровь.

При тяжёлой анемии (гемоглобин менее 50г/л) - переливание свежей цельной крови.

Среди неиммунных больных тропической малярией, у которых поражение превышает 10% эритроцитов, летальность составляет более 60%. Для лечения таких больных было предложено использовать метод полной или частичной обменной гемотрансфузии. Для обменного переливания требуется большое количество крови (5-10 л).

ДВС – синдром : переливание свежей цельной крови или концентратов факторов свертывания и тромбоцитов. В случаях снижения протромбинового индекса показано медленное внутривенное введение 10 мг витамина К.

Такие средства, как аспирин и кортикостероиды, повышающие риск желудочно-кишечного кровотечения, назначать больным с тяжелой малярией не рекомендуется.

Гипогликемия может осложнить течение малярии у беременных женщин и у больных с тяжелым течением заболевания.

Поскольку гипогликемия может протекать бессимптомно или её проявления могут быть ошибочно приняты за другие симптомы малярии, необходимо постоянно контролировать уровень глюкозы крови, особенно у лиц из групп высокого риска.

При возникновении любых подозрений на гипогликемию следует прибегнуть к пробному внутривенному введению 40% раствора глюкозы.

При возобновлении лихорадки позже 3-го дня

помнить о возможном инфицированиии Гр - негативными бактериями.

Септицемия и тяжёлая малярия тесно связаны между собой особенно у детей.

Необъяснимое ухудшение состояния пациента может быть связано с развитием бактериальной инфекции.

В большинстве случаев доминируют бактерии кишечной группы (особенно часто сальмонеллы), однако в крови пациентов страдающих тяжёлой малярией возможно обнаружение большого разнообразия других микроорганизмов.

Из этого следует, что начинать антибактериальную терапию нужно с применения антибиотиков широкого спектра действия.

Тяжелая тропическая малярия у неиммунных женщин, находящихся на третьем триместре беременности, прогностически неблагоприятна.

При внезапной потере сознания у беременной женщины, получающей хинин, следует предполагать гипогликемию. Поэтому необходим регулярный контроль сахара крови.

Впоздние сроки беременности при тропической малярии нарушается функция плаценты, а интенсивная паразитемия плаценты может угрожать жизни матери и плода.

Вэтих случаях необходимо стимулировать родовую деятельность, ускорять вторую стадию родов посредством наложения щипцов или вакуум-экстрактора и даже кесарева сечения.