Пропедевтика - Ключевые моменты диагностики внутренних болезнеи (Коб-ва)

1. Полиурия – увеличение объема выделения мочи (более 2000 мл/сут)

Этиология

1.1.Массивные водные нагрузки

1.2.Применение осмотически активных веществ:

– маннитол;

– 40% раствор глюкозы;

– альбумин

1.3.Прием салуретиков:

–тиазидные диуретики;

–фуросемид

1.4.Тяжелые нарушения функции почек:

– ХПН

1.5.Другие заболевания, сопровождающиеся нарушением процесса создания осмотического концентрационного градиента и концентрирования мочи:

– несахарный диабет (снижение выработки АДГ);

– пиелонефриты

2. Олигурия – уменьшение количества выделяемой мочи менее 500 мл в 1 сут

Этиология

2.1. Внепочечные причины:

– ограничение потребления жидкости;

–усиление потоотделения;

–профузные поносы;

–неукротимая рвота;

–сердечная недостаточность

2.2. Почечные причины – различные заболевания почек

3. Анурия – резкое уменьшение диуреза менее 200–300 мл в 1 сут или полное прекращение отделения мочи

Этиология

3.1.Секреторная – нарушение клубочковой фильтрации (шок, острая кровопотеря, уремия)

3.2.Экскреторная (ишурия) – нарушение отделения мочи по мочеиспускательному каналу:

–парез мускулатуры мочевого пузыря;

–увеличение размеров предстательной железы;

–стриктуры уретры

4.Поллакурия – учащенное мочеотделение

–в период схождения отеков или приема мочегонных препаратов;

–при воспалении мочевого пузыря (цистит), мочеиспускательного канала (уретрит)

5.Странгурия – болезненность и рези при мочеиспускании, сочетается с поллакурией

6.1.ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ БОЛЬНЫХ

СЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

При хронических заболеваниях почек нередко состояние и самочувствие больных в течение многих лет остается относительно удовлетворительным, отсутствуют специфические жалобы, которые позволили бы заподозрить почечную патологию.

Чаще всего у пациентов удается выявить жалобы общего характера на слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, головные боли.

Наиболее характерные жалобы при заболеваниях почек:

–расстройства мочеотделения (олигурия или анурия, полиурия, дизурия);

–отеки, появляющиеся прежде всего на лице по утрам;

–боли в поясничной области острые или

тупые, часто с иррадиацией в пах;

–изменения цвета мочи: мутная, красная (макрогематурия) вида «мясных помоев»;

–лихорадка (при инфекции мочевых путей, опухолях, системных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах, лекарственных осложнениях);

–артриты и артралгии (при вторичных гломерулонефритах, подагре, ХПН);

–диспептические явления: тошнота, рвота при почечной недостаточности, диарея при амилоидозе, нефротическом синдроме;

–абдоминальные боли (при почечной колике, периодической болезни, нефротическом кризе, тромбозе почечных вен, системных васкулитах);

–геморрагические проявления (при ХПН, васкулитах).

Тщательный и подробный сбор анамнеза заболевания и жизни, учитывая часто встречающееся длительное бессимптомное течение заболевания,

является, порой, залогом установления правильного диагноза.

При сборе анамнеза заболевания необходимо уточнить, не предшествовали ли началу заболевания:

–переохлаждение;

–инфекция: стрептококковая, вирусами гепатита, ВИЧ и др.;

–аллергические реакции;

–гестоз беременных;

–прием лекарственных препаратов (анальгетики, препараты золота, пеницилламин, аминогликозиды, противоэпилептические);

– злоупотребление алкоголем, наркотиками. При сборе анамнеза жизни необходимо уточ-

нить:

–перенесенные и сопутствующие заболевания (например, хронический тонзиллит, АГ, СД, подагра, цирроз печени, онкология, хронические гнойные заболевания, туберкулез), системные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит, системные васкулиты) и др.;

–профессиональный анамнез (контакт с радиацией, бензолом, растворителями, углеводородами, тяжелыми и редкими металлами, ядами);

–семейный анамнез (поликистоз почек, наследственный нефрит, периодическая болезнь, синдром Альпорта и т.д.).

6.2. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

Нарушения сознания характерны для терминальной стадии почечной недостаточности (при уремической коме). При остром гломерулонефрите и нефропатии беременных иногда развивается эклампсия (возбуждение, судорожные припадки, нарушение зрения).

При общем осмотре следует обращать внимание на особенности физического развития и наличие стигм дисэмбриогенеза (высокое готическое небо, поли- и синдактилия, дисплазия ногтей, коленных чашечек, заячья губа, волчья пасть, нарушения слуха и зрения).

Особое внимание следует обратить на:

–наличие отеков, их локализацию, время появления, консистенцию;

–цвет кожи (бледность, легкая желтушность

при почечной недостаточности);

–геморрагии (при системных васкулитах, терминальной почечной недостаточности);

–симптом «бабочки» (гиперемия, локализующаяся в области щек и спинки носа при системной красной волчанке, часто появляется после инсоляции);

–сетчатое ливедо или мраморный вид кожи (при антифосфолипидном синдроме);

–следы расчесов (на стадии терминальной почечной недостаточности).

Пальпация почек

Проводится глубокая скользящая бимануальная пальпация в правом и левом подреберье, при этом левая рука исследователя должна находиться под соответствующей половиной поясничной области. Пальпацию почек проводят также в положении стоя по той же методике, в этом положении часто удается прощупать нижний полюс почки при нефроптозе.

При пальпации почки в норме не прощупыва-

ются. Пропальпировать их удается при нефроптозе, одностороннем (опухоль, киста) или двухстороннем (поликистоз) увеличении. Возможно также прощупать наполненный мочевой пузырь в надлобковой области, пустой мочевой пузырь не выступает над лоном.

Перкуссия позволяет выявить болезненность при:

–поколачивании кулаком или ребром ладони по поясничной области в области пересечения 12 ребра и паравертебральной линии;

–исследовании симптома Пастернацкого (больного просят привстать на носки и резко опуститься на пятки).

Эти симптомы обычно положительны при обострении пиелонефрита, паранефрите.

При наполненном мочевом пузыре определяется притупление перкуторного звука между лонным сочленением и пупком.

Аускультация в околопупочной области позволяет иногда выслушать систолический шум при стенозе почечных артерий или аорты. Аускультацию почечных артерий проводят на 2–3 см выше пупка по обе стороны от срединной линии.

Количество:

–суточный диурез в норме от 800 до 1500 мл;

–патологические объемы мочи

Прозрачность:

–в норме моча прозрачная;

–мутность моче придают большое количество форменных элементов, бактерий, солей

Цвет:

–соломенно-желтый (в норме)

–светло-желтая (разведенная)

–темно-желтая (концентрированная)

–темно-коричневая (желтуха, повышенный распад белков – лихорадка, гипертиреоз)

–ярко-желтая (фурагин, фуродонин, витамины)

–оранжевый (рифампицин)

–розовый (фенилин, свекла)

Реакция:

–кислая (в норме);

–щелочная (пища богатая овощами, фруктами);

–резко щелочная (почечный канальцевый ацидоз, мочевая инфекция)

Плотность:

В норме плотность мочи в утренней порции 1018– 1030 и зависит от количества растворенных в ней веществ (белки, глюкоза)

6.3. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

При сборе и исследовании мочи необходимо знать следующее:

–для исследования следует собирать среднюю утреннюю порцию мочи после туалета наружных половых органов;

–микроскопию мочевого осадка необходимо проводить не позднее 2 часов после сбора мочи;

–в моче с низким удельным весом (менее 1,010) – дневной или после приема диуретиков – могут быстро разрушаться эритроциты и цилиндры;

–в щелочной моче (при воспалении) быстро разрушаются лейкоциты и гиалиновые цилиндры, подкисление мочи (до рН менее 5,0) способствует их сохранению.

При проведении массовых обследований используются специальные тест-полоски.

При большом количестве солей в моче выпадает осадок:

–оранжево-красный (ураты);

–белый или светло-серый (фосфаты);

–черно-серый (оксалаты).

Кислотность мочи может колебаться в широких пределах в зависимости от характера питания, принимаемых препаратов и характера почечной патологии, однако в норме остается преимущественно кислой.

Щелочная реакция мочи характерна для инфекции мочевых путей. Стойкая щелочная реакция выявляется при почечном канальцевом ацидозе.

Длительно сохраняющаяся резко кислая реакция мочи способствует образованию уратных камней, в щелочной моче образуются оксалатные и фосфатные конкременты.

Относительная плотность мочи меняется в тече-

ние суток в зависимости от количества выпитой жидкости, окружающей температуры и температуры тела, питания, принимаемых препаратов и функции почек.

У здорового человека при обычных условиях эти колебания в течение суток находятся в пределах 1005–1025. На величину относительной плотности мочи влияет содержание в ней осмотически активных и высокомолекулярных веществ. Так, при глюкозурии истинную относительную плотность мочи рассчитывают, уменьшая ее на 0,004 на каждый процент глюкозы в моче. При значительной протеинурии величину удельного

веса мочи следует уменьшить на 0,001 на каждые 3 г/л белка.

Выделение белка с мочой является одним из наиболее важных признаков поражения почек.

Внорме взрослый человек за сутки выделяет в среднем 50 мг белка.

При содержании белка в моче более 300 мг/л говорят об истинной протеинурии, содержание альбумина в моче в пределах 30–300 мг/сутки называют микроальбуминурией.

Микроальбуминурия – ранний маркер поражения почек при СД и ГБ. Для выявления микроальбуминурии используют специфические антитела к альбумину.

Для оценки тяжести поражения почек наибольшее значение имеет определение суточной потери белка с мочой (суточной протеинурии).

Выделяют клубочковую протеинурию (потеря белка связана с повышением проницаемости базальной мембраны клубочка), канальцевую

(при нарушении процессов реабсорбции белка в проксимальных канальцах), протеинурию переполнения (при повышенном образовании низкомолекулярных белков плазмы при миеломной болезни, миоглобинурии) и функциональную, не связанную с поражением почек (при лихорадке, больших физических нагрузках).

Качественные анализы белкового состава мочи проводят, используя методы электрофореза

ииммуноэлектрофореза, гель-хроматографии и др. (выявление парапротеинов при миеломной болезни).

Взависимости от белкового состава выделяют селективную (низкомолекулярные белки, в том числе и альбумин) и неселективную протеинурию (представленную средне- и высокомолекулярными белками). Селективная протеинурия свидетельствует о менее тяжелом поражении почек и прогностически более благоприятна.

Глюкозурия чаще всего встречается у больных СД, однако выявляется и при нормальном уровне

гликемии при нарушении процессов реабсорбции глюкозы в канальцах (синдром канальцевых дисфункций).

Исследование мочи по методу Нечипоренко позволяет провести количественную оценку мочевого осадка. После туалета наружных половых органов собирается средняя порция утренней мочи, центрифугируется 1 мл мочи и подсчитывается количество форменных элементов в полученном осадке. В норме в 1 мл мочи обнаруживается менее 2000 эритроцитов и менее 4000 лейкоцитов.

Массивная лейкоцитурия (более 30 000 в 1 мл мочи) практически всегда связана с инфекцией мочевых путей и сочетается обычно с присутствием бактериурии.

При латентном течении инфекции мочевых путей, при обструктивном или апостематозном пиелонефрите, лейкоцитурия может отсутствовать. Для ее выявления проводят провокационные тесты (преднизолоновый тест вызывает нарастание лейкоцитурии).

В случае умеренной лейкоцитурии, особенно при отсутствии микрофлоры в посевах мочи,

следует исключить асептическую лейкоцитурию, которая может свидетельствовать об активности неинфекционного процесса в почках. Для этого исследуют окрашенные мазки осадка мочи.

При выявлении в осадке мочи 90–100% нейтрофилов следует думать об инфекции мочевых путей, если более 20% лейкоцитов составляют лимфоциты, следует подумать об активном волчаночном нефрите, подостром гломерулонефрите, обострении хронического гломерулонефрита или интерстициальном нефрите, отторжении почечного трансплантата.

Появление в осадке большого количества эозинофилов встречается при лекарственном и быстропрогрессирующем нефрите, иногда при IgA-нефропатия. Преобладание макрофагов характерно для амилоидоза почек.

Появление в моче большого количества клеток плоского эпителия характерно для воспаления нижних отделов мочевыводящих путей. Обнаружение в осадке мочи клеток почечного канальцевого эпителия в большом количестве

может свидетельствовать о канальцевом некрозе, часто они встречаются при нефротическом синдроме различного генеза.

Гематурия часто встречается при заболеваниях почечной паренхимы и мочевыводящих путей, а также при патологии свертывающей системы крови и лечении антикоагулянтами.

Макрогематурия – покраснение мочи, микрогематурия – до 100 клеток в поле зрения.

Следует помнить, что моча может окраши-

ваться в красный цвет при употреблении в пищу свеклы, больших количеств кетчупа и томатной

пасты, приеме некоторых лекарств (фенолфталеин, метилдопа, фенотиазин), при гемоглобинурии и миоглобинурии. В этих случаях говорят о ложной гематурии. Наличие эритроцитов в моче должно быть обязательно подтверждено при микроскопии осадка мочи.

Гематурия при паренхиматозных заболеваниях почек характеризуется следующими параметрами:

–продолжительная;

–безболезненная;

–типична микрогематурия (иногда макрогематурия);

–как правило, двусторонняя;

–обнаруживаются эритроцитарные цилиндры. Выявление в моче более 80% измененных (дис-

морфных) эритроцитов указывает на гломерулярный генез гематурии.

Гематурия при заболеваниях мочевыводящих путей

характеризуется следующими параметрами:

–интермиттирующая;

–связана с болью в области почек;

–как правило, макрогематурия;

–как правило, односторонняя.

Цилиндрурия – цилиндры образуются в канальцах почек. Чаще всего в моче выявляются гиалиновые цилиндры, которые могут появляться и у совершенно здоровых людей, особенно после физической нагрузки. Зернистые и восковидные цилиндры свидетельствуют о тяжелой почечной патологии. Появление клеточных цилиндров свидетельствует о почечном происхождении гематурии и/или лейкоцитурии.

Исследование концентрационной функции почек

Проба Зимницкого:

1.Соотношение дневного и ночного диуреза (в норме дневной диурез составляет 2/3 или 3/4 суточного)

2.Исследование плотности и объемов различных порций

Виды нарушения концентрационной функции почек:

Никтурия – преобладание ночного диуреза (функциональная недостаточность) Изостенурия – колебания относительной плотности в пределах 1,010–1,012 Гипостенурия – во всех порциях мочи относительная плотность менее 1,010

Гиперстенурия – во всех порциях мочи относительная плотность более 1,010

Повышение скорости клубочковой фильтрации (гиперфильтрация) – ранний маркер нарушения функции почек у пациентов с сахарным диабетом

Снижение скорости клубочковой фильтрации – ранний маркер нарушения функции почек у пациентов с различными заболеваниями почек и гипертонической болезнью

Скорость клубочковой фильтрации

Методы определения:

1.Сцинтиграфия почек с радиоактивными изотопами

2.Проба Реберга – определение клиренса креатинина в суточном количестве мочи

СCr = UCr /PCr V,

где СCr – клиренс креатинина;

UCr и PCr – концентрация креатинина в моче и сыворотке соответственно, мг/дл;

V – минутный диурез, мл/мин

3. Расчет по формуле Кокрофта–Гаулта

VCf = (140–t) m 88/(72 PCr),

где t – возраст, годы, m – масса тела, кг

Для женщин полученный результат умножают на 0,85

4. Расчет по формуле MDRD:

VCf=186 (_PCr)-1,154 t-0,203

для женщин – 0,742 для негроидной расы – 1,21

Норма: 90–140 мл/мин