Travmatologia

o Толстый ободок склероза вокруг опухоли

o Отсутствие прорастания опухоли в мягкие ткани.

•КТ

•МРТ

Лечение

Хирургическое - резекция с ауто- и гомопластикой.

При фиброзной дисплазии, гемангиомах, костно-хрящевых экзостозах, компактных остеомах, хондромах костей кистей и стоп часто можно ограничиться динамическим наблюдением.

При активно растущих гемангиомах, эозинофильной гранулеме в случае опасности осложнений и при некоторых локализациях остеобластокластомы прибегают к лучевой терапии.

46.Накостный остеосинтез длинных трубчатых костей. Показания, виды, осложнения.

Показания и противопоказания смотри в вопрос про виды оперативного лечения

Экстрамедуллярный остеосинтез - фиксация обломков кости при помощи металлической пластины и винтов. данный вид остеосинтеза подразделяют на накостный и чрескостный.

47.Злокачественные опухоли костей и суставов. Классификация. Диагностика и лечение.

Классификация

Злокачественные опухоли костей

Клинические проявления

•Деформация кости;

•Появление хромоты, ограничение подвижности в суставе, прилежащем к опухоли;

•Наличие болей, усиливающихся ночью (необязательный признак);

•Общая и местная температурная реакция (более характерна для саркомы юинга).

•Наличие глубоко расположенной не смещаемой опухоли в мягких тканях вблизи кости.

•Переломы в области локализации опухоли и в непосредственной близости от нее.

Диагностика

•Клиническое обследование

•Использование методов медицинской визуализации: o Магниторезонансную томографию,

o Рентгеновскую компьютерную томографию, o Ультразвуковое исследование,

o Рентгенографические методы, признаки злокачественности:

Опухоль больших размеров

Деструкция кости

Прорастание опухоли в мягкие ткани.

o Радиоизотопные методы,

oПозитронно-эмиссионная томография

•Биопсия

Лечение

Хирургическое вмешательство является главным составным элементом почти любого комплекса лечебных мероприятий при опухолях костей.

К радикальным операциям при саркомах костей относятся ампутация, экзартикуляция и органосохраняющие операции (экскохлеация, резекция кости).

Все операции проводятся на фоне пред- и послеоперационной лучевой и химиотерапии.

При невозможности удалить новообразование полностью выполняется нерадикальное вмешательство.

48. Повреждения сухожилий кисти. Диагностика и лечение. Виды сухожильных швов.

Повреждения сухожилий кисти – распространенная травма, обычно возникающая в результате открытого повреждения (резаной раны, попадания кисти и пальцев в движущиеся механизмы и т. д.). Гораздо реже повреждение сухожилий кисти (разгибателей) возникает в результате закрытой травмы.

Симптомы повреждения сухожилий кисти, тактика лечения

При чистой, ровной (обычно – резаной) ране и хорошем питании мягких тканей кисти (отсутствии сопутствующего повреждения артерий) выполняют первичный шов сухожилия.

Операцию выполняют под жгутом, с минимальной травматизацией тканей, под местной или проводниковой анестезией (чтобы пациент мог по команде сгибать пальцы во время проверки восстановления сухожилий). В послеоперационном периоде руку обязательно фиксируют гипсовой повязкой.

При обширных повреждениях мягких тканей (рваные раны, разможжение и т.д.), значительном загрязнении раны и позднем обращении к травматологу при повреждении сухожилий кисти выполняют отсроченный вторичный шов сухожилия. Операцию проводят в как можно более ранние сроки после полного заживления раны.

Изолированное повреждение сухожилия глубокого сгибателя.

Возникает только при ранении в области ногтевой фаланги. Пациент не может согнуть сустав, расположенный между ногтевой и средней фалангами. Если в ходе операции удается обнаружить проксимальный конец глубокого сгибателя, сухожилие сшивают. В случае, когда проксимальный конец найти не удается, периферический конец сгибателя подшивают к кости средней фаланги.

Изолированное повреждение сухожилия поверхностного сгибателя.

Возможно при ранении пальцев (за исключением ногтевой фаланги), повреждении ладонной поверхности кисти на любом уровне и ранении нижней трети предплечья. Больной не может согнуть сустав, расположенный между средней и основной фалангами. В ходе операции находят проксимальный конец сухожилия. При необходимости делают дополнительный разрез на ладони, через который центральный конец сухожилия с помощью проводника выводят в периферическую рану.

Если концы сухожилия разможжены или разволокнены, их иссекают. Для того, чтобы предотвратить послеоперационную сгибательную контрактуру, выполняют операции по удлинению сухожилия в сухожильно-мышечной части или его Z-образному удлинению проксимальнее области повреждения.

При ранах в области средней и основной фаланг пальцев, а, особенно часто – при ране в области ладони наблюдается одновременное повреждение глубокого и поверхностного сгибателей.

Повреждение сухожилий обеих сгибателей. Отсутствует сгибание в проксимальном и дистальном межфаланговом суставе. Восстанавливают только сухожилия глубокого сгибателя. Концы сухожилий поверхностных сгибателей иссекают.

При ранениях нижней трети предплечья повреждение сухожилий сгибателей нередко сочетается с нарушением целостности вен, локтевого и срединного нервов, локтевой и лучевой артерии, сухожилий лучевого и локтевого сгибателей кисти.

Повреждение сухожилий разгибателей. Если нарушение целостности сухожилия разгибателей наступило в результате открытой травмы (ранения), концы сухожилия сшивают. При подкожном разрыве разгибателя в течение первых трех недель после травмы оперативное вмешательство не требуется. Палец выводят в положение переразгибания и фиксируют гипсовой лонгетой на 6 недель.

•Диспластический спондилолистез. Возникает вследствие врожденных пороков развития позвоночника:

•Истмический спондилолистез. Обусловлен дефектом дужки позвонка (спондилолизом) вследствие усталостного перелома, возникшего из-за повышенных нагрузок и многократного чрезмерного разгибания поясничного отдела позвоночника.

•Дегенеративный (инволютивный) спондилолистез. Возникает вследствие артрозных изменений суставов позвонков.

•Травматический спондилолистез. Образуется после повреждения межсуставной части дуги или перелома суставных отростков.

•Патологический спондилолистез. Возникает вследствие дефекта кости, обусловленного опухолью, болезнью Педжета, артрогрипозом и т. д.

Клиника

Основным симптомом спондилолистеза является хроническая боль.

Боль механического типа обусловлена нестабильностью позвонково-двигательного сегмента (участка) позвоночника в результате соскальзывания позвонка.

Корешковая боль возникает при компрессии (сдавливании) нервного корешка плотными структурами (кости и связки).

Кроме того, смещение вышележащего позвонка вперед может способствовать развитию

•Стеноза (сужение) позвоночного канала

o Парестезии (ползание мурашек, чувство тяжести в ногах) при стоянии и ходьбе. o Расстройства чувствительности (гиперестезии, гипестезии, дизестезии),

o Гипотрофия мышц и парезы нижних конечностей,

oПовышение коленных рефлексов, выпадение или снижение брюшных, ахилловых и анальных рефлексов

oПоложительный симптом ласега (боль и чувство натяжения по задней поверхности нижней конечности при попытке поднять ногу в положении лежа на спине)

Обычно боль при спондилолистезе локализуется (располагается) в нижней части спины, часто отдавая (иррадиируя) в ягодичную область. У многих пациентов боль в спине усиливается при разгибании поясницы. При сдавливании нервных корешков пациенты отмечают боль в ногах, которая сопровождается слабостью и онемением части конечности.

Диагностика

1.рентгенография позвоночника

2.МРТ и КТ

Лечение

1.Консервативная терапия: нпвс, лечебная физ-ра, физиотерапия

2.Хирургия

a.Передний спондилодез - удаление межпозвонкового диска и внедрение костного трансплантата или металлической гильзы с трансплантатом, взятого у больного или донора

b.При сужении позвоночного канала - ламинэктомия

51.Детский церебральный паралич. Диагностика и принципы лечения.

Детский церебральный паралич (ДЦП) — это собирательная группа заболеваний, развивающихся в послеродовом периоде.

Детский церебральный паралич может включать моно-, геми-, пара-, тетрапараличи и парезы, патологические изменения мышечного тонуса, гиперкинезы, нарушения речи, шаткость походки, расстройства координации движений, частые падения, отставание ребенка в моторном и психическом развитии.

Этиологическим фактором ДЦП, действующим в период внутриутробного развития, является различная патология беременности:

•фетоплацентарная недостаточность,

•преждевременная отслойка плаценты,

•токсикозы, нефропатия беременных,

•инфекции (цитомегаловирус, краснуха, токсоплазмоз, герпес, сифилис),

•резус-конфликт, угроза прерывания беременности.

•Соматические заболевания матери (сахарный диабет, гипотиреоз, врожденные и приобретенные пороки сердца, артериальная гипертензия) и перенесенные женщиной в период беременности травмы

Формы

Взависимости от возраста больного человека выделяют несколько форм заболевания:

•раннюю (до 6 месяцев);

•начальную остаточную (до 2 лет);

•позднюю остаточную (от 2-4 лет и старше).

Клиническая картина

Проявления заболевания у разных больных индивидуальны, при этом те или иные признаки могут преобладать или вовсе отсутствовать.

•Нарушения мышечного тонуса: повышение тонуса в ногах, руках или во всем теле. Нередко это приводит к формированию неудобных поз, которые человек не в силах контролировать.

•Медленные непроизвольные движения конечностей (чаще рук).

•Слабость в руках и/или в ногах вплоть до параличей.

•Судорожные припадки — приступы непроизвольных сокращений мышц конечностей, иногда с потерей сознания и непроизвольным мочеиспусканием.

•Нарушения речи: нечленораздельное произношение звуков.

•Нарушение координации движений, шаткость походки.

•Умственная неполноценность (редкий симптом): при этом больной с трудом считает, может не уметь читать и др.

•Возможны нарушения слуха (одноили двусторонняя глухота) и зрения (снижение остроты зрения, частичная или полная слепота).

•Возможны нарушения психики: агрессивность, медлительность, вспыльчивость, плаксивость.

•Нарушения сна (трудности при засыпании, частые ночные пробуждения, бессонница).

Диагностика

•Неврологический осмотр: поиск признаков неврологической патологии (нарушение координации движений, слабость мышц рук и ног, повышение мышечного тонуса и др.).

•Оценка интеллекта с помощью специальных шкал и опросников.

•МРТ (магнитно-резонансная томография) головы: позволяет послойно изучить строение головного мозга, обнаружить признаки повреждения.

Лечение

• Немедикаментозное лечение: o массаж;

o лечебная физкультура;

oспециальные вспомогательные средства, помогающие в передвижении (костыли, ходунки – устройства, помогающие поддерживать равновесие);

oсанаторно-курортное лечение.

•Медикаментозное лечение:

oуменьшение давления в черепе (диуретики);

oснижение тонуса мышц (миорелаксанты);

oулучшение питания мозга (витамины группы В, ноотропы).

•Хирургическое лечение:

oортопедические вмешательства — при развитии контрактур;

подкожные миотомии

oизбирательное разрушение некоторых структур головного мозга, вызывающих неврологические нарушения

52.Ложный сустав. Принципы лечения ложных суставов. Виды костной пластики.

Ложный сустав (псевдоартроз) — нарушение целостности диафиза трубчатой кости с наличием патологической подвижности.

Классификация

По этиологии

o Врождённый

oПриобретённый

По виду

oФиброзный ложный сустав без потери костного вещества

o Фиброзно - синовиальный ложный сустав (истинный ложный сустав) o Ложный сустав с потерей костного вещества (дефект кости).

Факторы риска ЛС

Приобретенный ложный сустав

oОбщие

Эндокринные заболевания и патология обмена веществ, особенно электролитного

Инфекционные заболевания

Общие нарушения кровообращения (шок, кровопотеря)

Нарушения иннервации

Сочетанная травма и множественные переломы

Комбинированные поражения

oМестные

Обширное разрушение тканей

Наличие диастаза между отломками и интерпозиция тканей

Нестабильный остеосинтез

Неадекватный режим ЛФК

Местный инфекционный процесс

Местные нарушения кровообращения (например, шейка бедра).

Врожденный ложный сустав

oНарушение питания и иннервации соответствующего сегмента конечности во внутриутробном периоде

oПри фиброзной дисплазии причина развития ложного сустава — наличие очагов низкодифференцированной костной ткани, которая неспособна нести адекватную опорную функцию

Лечение

Оперативное – внутрисуставной остеосинтез винтами

У пожилых больных с переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинте, а эндопротезирование.

Перелом шейки бедренной кости

Механизм травмы

Перелом шейки бедра часто происходит вследствие наличия остеопороза, чаще у женщин пожилого возраста. Возможен при падении с высоты собственного роста — например, достаточно неудачно споткнуться или поскользнуться.

Как правило, травма развивается вследствие ударного воздействия, параллельного оси конечности — например, при падении на разогнутую ногу, когда колено не амортизирует удар. Также причиной травмы может быть удар в области тазобедренного сустава, перпендикулярный оси конечности, но, как правило, такая травма сопровождается повреждением костей таза.

Симптомы и диагностика перелома

1.Анамнез

•У пожилых пациентов - ушиб в области тазобедренного или случайное падение

•У молодых – высокоэнергетическая травма – дтп или падение с высоты

2.Наружная ротация конечности, невозможность внутренней ротации

3.Боль в области сустава или паха, усиливающаяся при движении ногой

4.При смещении отломков возможно укорочение конечности (не превышает 4 см, больше заметно в

положении лежа на спине с выпрямленными ногами).

5. Болезненность при осевой нагрузке (поколачивание по пятке или в область большого вертела)

6.Симптом «прилипшей пятки» - пациент не может самостоятельно поднять пятку над поверхностью

Диагностика

•Рентгенографию тазобедренного сустава.

•В сомнительных случаях назначают кт, мрт тазобедренного сустава

Лечение

•Молодые - сстеосинтез шейки бедра винтами, штифтом и т. п.

•Пожилые – эндопротезирование тазобедренного сустава

Чрезвертельный и вертельный перелом бедра

Механизм

Чрезвертельный перелом бедра чаще всего встречается среди людей пожилого возраста (66-76 лет). Подавляющее большинство переломов возникают в результате падений на бок.

Чрезвертельный перелом бедра встречается и среди людей молодого возраста. Причиной перелома в таком случае является воздействие силы извне, высокоэнергетическая травма (падение с высокой поверхности, различные транспортные происшествия).

Признаки чрезвертельного перелома бедра:

•выраженные боли в области травмы;

•симптом «прилипшей пятки» (отсутствие возможности поднимать прямую ногу лежа на спине);