Travmatologia

•Промежутки между рецидивами сокращаются, а причина вывиха становится менее значительной (очередные рецидивы вывиха наступают легче)

•Вправление вывиха происходит легко, обычно пациенты сами вправляют вывих

•Гипотрофия мышц плеча, плечевого пояса и надплечья

•Симптом Вайнштейна — ограничение активной наружной ротации плеча, отведённого до прямого угла

•Симптом Бабича — пациент не может расслабить мышцы, оказывает сопротивление при проверке пассивных движений, сам управляет движениями

•Симптом Хитрова — появление диастаза между суставными поверхностями костей при оттягивании плеча книзу в положении приведения.

Диагностика

•Рентгенография плечевого суства

•КТ

•МРТ

•Артроскопия

Лечение

Оперативное, консервы малоэффективны

1.операция Банкарта: хирург фиксирует хрящевую губу и создает из капсулы сустава соединительнотканный валик, ограничивающий излишнюю подвижность головки плеча.

2.операция Бойчев - II: проведение отсечённого клювовидного отростка вместе с короткой головкой двуглавой мышцы, клювовидно - плечевой и частью малой грудной мышцами под подлопаточной мышцей и фиксация отростка на своём месте швами.

21.Врожденные деформации костей и суставов.

В основе врожденных деформаций лежат дефекты развития зародышевого ядра в определенной стадии эмбриогенеза, внутриутробно перенесенные заболевания или травмы, узость полости матки, недостаток околоплодных вод и др.

•Врожденный вывих бедра

•Врожденная косолапость

•Врожденная кривошея

•Другие деформации шеи

•Врожденные пороки развития нижней конечности

•Врожденные пороки развития верхней конечности

•Амниотические перетяжки и врожденные ампутации

•Артрогрипоз

•Врожденные деформации грудной клетки

•Шейные ребра

•Врожденные пороки развития позвоночного столба

•Врожденные пороки развития таза

•Системные врожденные (генерализованные) заболевания скелета

22.Лечение переломов костей методом скелетного вытяжения. Показания. Техника наложения скелетного вытяжения.

Скелетное вытяжение - постепенное вправление отломков с помощью грузов и удержание их в правильном положении до образования первичной костной мозоли.

Показания

•Переломы с быстро нарастающим отеком мягких тканей

•Винтообразные, оскольчатые, множественные и внутрисуставные закрытые и открытые переломы костей бедра, голени, плечевой кости со смещением отломков.

•Множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным смещением отломков.

•Односторонние переломы костей таза и бедра, бедра и голени (двойное скелетное вытяжение на одной стороне).

•Открытые переломы костей бедра и голени со смещением (в том случае если оперативное лечение невозможно, а наложение гипсовой повязки является неэффективной).

•Ввиду необходимости временной иммобилизации отломков сломанной кости до выведения пострадавшего из тяжелого состояния с дальнейшим проведением оперативного лечения травмы.

•В случае неэффективности других способов репозиции и фиксации отломков костей другими способами.

Противопоказания

•Воспалительные процессы в месте проведения спицы и области перелома,

•Поражение больших участков мягких тканей

•Резкое истощение раненого,

•Нарастающее септическое состояние и сепсис,

•Раздробленные переломы с дефектом в 5—6 см (во избежание образования ложного сустава)

Техника скелетного вытяжения

1.Наложение скелетного вытяжения начинается с установки в сломанную кость спицы для скелетного вытяжения.

•Введение спицы в кость осуществляется в условиях операционной с соблюдением всех правил антисептики.

•Перед проведением операции осуществляется обезболивание мест ввода и выхода спицы, мягких тканей конечности, а также нервных окончаний, расположенных непосредственно в кости.

2.Конечность фиксируется в специальной шине. При помощи дрели хирург проводит спицу через кость. Концы спицы фиксируются от движения внутри кости специальными крепежами, после чего к ней крепятся скобы для скелетного вытяжения, к которым производится крепление грузов.

3.После завершения операции больного помещают на кровать с подъемом ножной части на 40-50 см для создания противотяги собственным весом. Затем через систему блоков к помещенной в сломанную кость спице подвешивают груз.

4.Чтобы избежать шокового сокращения мышц травмированной конечности под воздействием значительного веса, первоначально грузы для скелетного вытяжения применяются в объеме примерно 50% расчетного, с постепенным каждодневным увеличением до требуемой величины.

5.При расчете груза, необходимого для вытяжения на нижней конечности, исходят из массы конечности (15%, или 1/7 массы тела). При переломе бедра масса груза должна быть равна этой величине (1/7 массы тела - обычно 6-12 кг), при переломе костей голени - вдвое меньше (1/14 массы тела - 4-7 кг), в случаях переломов плеча - от 3 до 5 кг.

23.Переломы плечевой кости

Перелом шейки плеча

Перелом шейки плеча – нарушение целостности плечевой кости в ее верхней части, чуть ниже плечевого сустава.

Причины и механизм перелома шейки плеча

Обычно причиной перелома шейки плеча становится непрямая травма (падение на локоть, плечо или кисть), при которой возникает сгибание кости в сочетании с давлением на нее по оси.

При переломе хирургической шейки — возможны абдукционный (между отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади), аддукционный (угол открыт кнутри и кзади) и вколоченный переломы

Перелом хирургической шейки — классическая картина перелома:

•Умеренную боль в области сустава, усиливающуюся при движениях.

•Сустав отечен, нередко обнаруживаются кровоизлияния.

Клиника

Пациенты с вколоченными переломами предъявляют жалобы:

•На умеренную боль в области сустава, усиливающуюся при движениях.

•Сустав отечен, нередко обнаруживаются кровоизлияния.

•Активные движения возможны, но ограничены из-за боли.

•Пальпация головки плеча болезненна.

При переломах со смещением симптомы выражены более ярко:

•нарушается округлая форма сустава, заметно некоторое выстояние акромиального отростка и западение в области головки.

•При пальпации хирургической шейки возникает резкая локальная болезненность.

•В отдельных случаях сместившийся отломок может сдавливать сосудисто-нервный пучок, что проявляется синюшностью из-за нарушения венозного оттока, отечностью конечности и ощущением ползающих мурашек.

Переломы плеча в среднем отделе (диафизарные переломы плеча)

возникают в результате падения на руку или удара по плечу, могут быть косыми, поперечными, винтообразными и оскольчатыми. Диафизарные переломы плеча нередко сочетаются с повреждением лучевого нерва. Возможно повреждение плечевых артерий и вен.

Симптомы

Клиническими признаками перелома плеча являются боли, отечность, деформация, крепитация костных фрагментов и патологическая подвижность плечевой кости. При переломах плеча с повреждением лучевого нерва пациент не может самостоятельно разогнуть пальцы и кисть. Для уточнения диагноза и выбора тактики лечения выполняют рентгенографическое исследование.

Переломы плеча в нижних отделах

Возможны внутрисуставные и внутрисуставные переломы плеча в нижних отделах. К внесуставным переломам нижних отделов плеча относятся надмыщелковые переломы, к внутрисуставным переломам – переломы блока, головчатого возвышения плечевой кости и межмыщелковые переломы.

Надмыщелковые переломы плеча

С учетом механизма травмы надмыщелковые переломы плеча подразделяются на разгибательные и сгибательные. Сгибательные надмыщелковые переломы встречаются чаще, возникают при падении

на согнутую руку. Причиной разгибательного перелома становится падение на переразогнутую руку.

Симптомы

Область плеча над локтевым суставом отечна, резко болезненна. Сгибательные переломы сопровождаются визуальным удлинением предплечья, при разгибательных переломах предплечье выглядит укороченным. Надмыщелковые переломы плеча могут сочетаться с вывихом костей предплечья. Диагноз устанавливается после рентгенографии.

Переломы мыщелков

Перелом наружного мыщелка возникает при падении с опорой на разогнутую руку, перелом внутреннего мыщелка – при падении на локоть. Возможна прямая травма (удар в область мыщелка). Локтевой сустав отечен, резко болезненен. Как правило, переломы мыщелков сопровождаются развитием гемартроза (скоплением крови в локтевом суставе), при котором боли и отек становятся более выраженными. Диагноз устанавливают после рентгенографии.

Чрезмыщелковые переломы плеча

Обычно встречаются у детей. Возникают при падении на локоть. Сопровождаются болью, отеком, ограничением движений в суставе.

Диагностика

Рентген в двух проекциях

Лечение

•Отрыв большого бугорка

o без смещения — косыночная повязка на 10–15 дней,

oотрыв со смещением — фиксация гипсовой повязкой на 1,5–2 мес после отведения плеча на 90°, наружной ротации на 60° и сгибания кпереди на 30–40°.

•Перелом хирургической шейки

oВколоченный перелом без смещения или с небольшим смещением — руку, согнутую в локтевом суставе на 60–70°, подвешивают на косынке, подложив валик в подмышечную ямку

oПереломы со смещением — скелетное вытяжение, одномоментная репозиция или оперативное лечение. Накладывают лонгетную повязку по Турнеру.

•Перелом диафиза

oодномоментная репозиция или скелетное вытяжение за локтевой отросток массой 4–5 кг. Плечо иммобилизируют в положении отведения на 90° и выведения вперёд от фронтальной

плоскости на 30–40°.

oТакже применяют аппарат Илизарова. При переломе с повреждением лучевого нерва проводят консервативное лечение. При свежих закрытых переломах плеча, сопровождающихся парезом лучевого нерва, операция показана при смещении отломков с интерпозицией мягких тканей.

•Надмыщелковые переломы.

oРепозиция отломков, гипсовая повязка в положении сгибания в локтевом суставе на 90–100°, фиксации предплечья в среднем положении между пронацией и супинацией.

•Переломы мыщелков.

oРепозиция отломков, гипсовая повязка на 3 нед в положении сгибания в локтевом суставе на 100–110°, предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией.

•Межмыщелковые переломы: скелетное вытяжение, V - образная гипсовая повязка на 3 нед по наружновнутренней поверхности плеча.

•При неэффективности консервативного лечения — остеосинтез.

24.Врожденная кривошея. Клиника. Методы лечения.

Кривошея — деформация шеи, характеризующаяся неправильным положением головы (наклоном вбок и поворотом).

Этиология врождённой кривошеи

1.Мышечная форма — дисплазия грудино - ключично - сосцевидной мышцы на стороне деформации в виде укорочения

2.Костная форма — дополнительное шейное ребро или порок развития шейного сегмента позвоночника, характерны обширное

синостозирование позвонков при незаращении их дужек (синдром Клиппеля–Фейля, синдром короткой шеи), наличие клиновидных полупозвонков

Клиническая картина

3.Наклон головы в поражённую сторону, подбородок повёрнут в противоположную сторону

4.При мышечной врождённой кривошее пальпируется ригидное безболезненное увеличение грудино - ключично - сосцевидной мышцы

5.При нелеченой кривошее выявляют деформацию костей черепа и грудной клетки. Костные изменения на рентгенограмме.

Лечение

6. Консервативное лечение мышечной кривошеи следует начинать с 2 - недельного возраста

oЛечение заключается в корригирующих гимнастических упражнениях, массаже, назначении тепловых процедур, электрофорезе с лидазой

oДля удержания головы ребёнка в достигнутом положении рекомендуют ношение картонно - ватного воротника

oМожно уложить ребёнка в гипсовую кроватку

7.При безуспешности консервативного лечения и значительном недоразвитии грудино - ключично - сосцевидной мышцы рекомендуют оперативную коррекцию

oНаиболее приемлема операция по Зацепину (рассечение груд.-ключ.-сосц. Мышцы или ее резекция)

o После операции проводят вытяжение петлёй Глиссона

o После заживления раны накладывают гипсовую повязку в положении гиперкоррекции до 5 нед

oВ последующем обязательны физиотерапия, массаж, ЛФК, съёмный полукорсет с головодержателем.

25.Виды гипсовых повязок. Техника наложения гипсовых повязок.

Гипс — это белый порошок сульфата калия, который получается в результате прокаливания при температуре до 120 градусов природного гипсового камня.

Какие существуют виды таких повязок?

Основное разделение проводится на такие виды гипсовых повязок, как полные и неполные. К неполным относятся гипсовую кроватку и лонгету (т. е. в этом случае конечность или тело не фиксируются полностью, просто ограничивается их подвижность). Список типов полных гипсовых повязок намного больше, он включает в себя:

а— окончатая; б — мостовидная; в — шарнирная; г — тутор; д — лонгета.

сплошную (циркулярную), которая покрывает по окружности всю конечность или туловище;

с «окном» (окончатая), которая дает возможность обрабатывать рану;

тутор-гильза. Повязка такого типа накладывается на поврежденный участок конечности, при этом она может быть, как съемной, так и несъемной;

гипсовый корсет — применяется при нарушении работы позвоночника (деформациях, травмах, воспалительных процессах);

при переломах плеча (или же после операций на этом суставе) накладывается торакобрахиальная гипсовая повязка;

Мягкотканная косолапость

Костная косолапость

2.Нетипичные формы — косолапость при артрогрипозе, амниотических перетяжках и др.

Клиническая картина

•Триада

o Подошвенное сгибание стопы (equinus) o Cупинация (varus)

o Приведение стопы в переднем отделе (adductus).

•Дополнительные признаки

o Ротация голени кнутри

o«Полая стопа» — увеличение продольного свода

oОграничение движений в голеностопном суставе.

•Походка

oБольные стопу одной ноги переносят через стопу другой

oПри хождении на тыльно - наружной поверхности стопы появляется омозолелость кожи (натоптыш), кости стопы смещаются по отношению друг к другу, образуются новые суставные поверхности и запустевают старые (атрофируются хрящевые поверхности)

o Движения в голеностопном суставе осуществляются во фронтальной плоскости o Мышцы голени атрофируются.

Лечение

•Консервативный метод применяют с 10–12 дня жизни — ежедневная редрессация с последующей фиксацией.

Корригирующая ЛФК, парафинотерапия, массаж, аппликации озокерита, электростимуляция малоберцовых мышц.

•Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативного лечения, рецидивах деформации

•У детей после 1,5–2 лет прибегают к сухожильной пластике по Зацепину. После операции показана фиксация гипсовой повязкой на 6 мес; после её снятия — физиомеханотерапия, на ночь — тутор, днём ортопедическая обувь

•Операции на костях проводят у детей старше 7 лет. При тяжёлых формах показана серповидная резекция стопы по Куслику.

28.Реабилитация травматологических больных.

Реабилитация травматологических больных включает в себя различные виды физиотерапии (магнитотерапию, ионофорез, УВЧ), различные программы лечебной физкультуры, ограничение нагрузки на оперированный сегмент.

Общие черты реабилитации травматологических больных таковы:

•ограничение нагрузки до 3-6 месяцев, на травмированную/оперированную конечность;

•физиотерапия, массаж, ванны, ЛФК;

•постоянная двигательная нагрузка на пострадавшие суставы;

•прием противоспалительных и обезболивающих средств.

29.Переломы диафиза плеча. Классификация. Диагностика и лечение.

См. переломы плечевой кости

30.Врожденный вывих бедра. Диагностика.

Врождённый вывих бедра (син. Дисплазия тазобедренного сустава) — это врождённая неполноценность сустава, которая может привести (или привела) к подвывиху или вывиху головки бедренной кости — к «врождённому вывиху бедра»

Классификация.

Различают 3 степени недоразвития тазобедренного сустава

1.— предвывих (скошенность вертлужной впадины, позднее появление ядер окостенения в головке бедренной кости, выраженная антеторсия, головка центрирована в суставе)

2.— подвывих (головка бедра смещена кнаружи и кверху, но не выходит за пределы лимба, оставаясь в суставе; центр головки не соответствует центру вертлужной впадины)

3.— вывих со смещением головки бедра вверх (головка бедра смещается ещё больше кнаружи и вверх, лимб вследствие эластичности заворачивается в полость впадины, головка бедренной кости вне суставной впадины за пределами лимба)

Клиническая картина

•У детей младшего возраста

oАсимметрия ягодичных складок — ягодично - бедренные и подколенные складки при вывихе и подвывихе располагаются выше, чем на здоровой ножке

o Укорочение нижней конечности

o Наружная ротация нижней конечности, особенно во время сна

oCимптом Маркса–Ортолани (cимптом соскальзывания, или щелчка) — характерный щелчок соскальзывания головки бедра в вертлужную впадину при сгибании ног в коленных и тазобедренных суставах с последующим равномерным отведением бёдер

o Симптом Дюпюитрена — свободное перемещение головки как вверх, так и вниз

oОграничение отведения бедра. У детей первых месяцев жизни отведение должно быть не менее 70–90°

oТест Барлоу — смещение головки бедренной кости при сгибании ноги в тазобедренном суставе (под углом 90°).

•У детей в возрасте старше 1 года

oРебёнок начинает ходить позже, чем здоровые сверстники (к 14 мес)

oПри одностороннем вывихе — неустойчивая походка, хромота; при двустороннем вывихе — переваливающаяся походка (утиная)

o Усиление поясничного лордоза

oСимптом Тренделенбурга — наклон таза в больную сторону, опущение ягодичной складки, наклон ребёнка в здоровую сторону при стоянии на больной ноге; при стоянии на здоровой ноге таз поднимается

o Симптом Шассеньяка — увеличение амплитуды отведения бедра в тазобедренном суставе

oНе пальпируется головка бедренной кости в бедренном треугольнике кнутри от сосудистого пучка

o Большой вертел находится выше линии Розера–Нелатона.

Диагноз

На основании рентгенографии, УЗИ и МРТ тазобедренного сустава.

Лечение должно быть ранним (после 2 нед жизни)

С момента рождения применяют широкое пеленание: между ног ребёнка, согнутых в коленных и тазобедренных суставах и при отведении конечности на 60–80° подкладывают 2 пелёнки, сложенные в виде прокладки шириной до 20 см и в этом положении ножки ребёнка фиксируют третьей пелёнкой.

Консервативное лечение:

Подушка Фрейка, стремена Павлика, лечебные шины.

Одновременно проводят физиотерапию (озокерит, грязи), массаж, ЛФК (отведение ножек, согнутых в коленных и тазобедренных суставах, до плоскости стола; вращательные движения бедра с некоторым давлением по оси на коленные суставы при согнутых и разведённых ножках; упражнения делают 6–7 р/сут [при каждом пеленании ребёнка], по 15–20 упражнений в один сеанс).

При показаниях к оперативному лечению следует учитывать степень анатомических изменений тазобедренного сустава. Оптимальным возрастом для оперативного лечения врождённого вывиха бедра считают 2–3 г. Виды операций:

Операция открытого вправления с артропластикой

Реконструктивные операции на подвздошной и проксимальном отделе бедренной кости без вскрытия капсулы сустава

Комбинация открытого вправления и реконструктивных операций

Аллоартропластика

Паллиативные операции.

31.Травматический шок. Этиология, патогенез. Стадии шока. Лечение.

Травматический шок — шок, возникающий в ответ на тяжёлую травму.

Патогенез.

Основные патогенетические факторы при травматическом шоке: o боль, токсемия, кровотечение и последующее охлаждение

При синдроме длительного сдавления и обширных повреждениях мягких тканей одна из причин шока

— ранний токсикоз. Недостаточность функций почек возникает в результате токсического поражения почечного эпителия и закупорки извитых канальцев гиалиновыми и пигментными цилиндрами,

содержащими миоглобин. В ряде случаев олигурия и анурия даже при удовлетворительном уровне АД позволяют судить о степени выраженности шока

•При ожоговом шоке, помимо боли и токсемии, важный патогенетический фактор — плазмопотеря с ожоговой поверхности, определяющая белковый и калиевый дефициты.

Клиническая картина.

Травматический шок имеет фазовое течение (его впервые описал Н.И. Пирогов)

•Эректильная фаза длится несколько минут (при ожоговом шоке — до 2 ч) и характеризуется возбуждением больного, тахикардией. При отсутствии кровопотери гемодинамика остаётся удовлетворительной (нормотензия или даже гипертензия). Кожные покровы бледные, цианоза нет

•Торпидная фаза характеризуется вялостью, гиподинамией, брадикардией, олигурией, одышкой. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком (присоединяется цианоз). Появляется холодный липкий пот.

Лечение

•Восстановление проходимости воздухоносных путей: устранение западения языка, туалет ротоглотки, искусственное дыхание рот в рот, при необходимости — интубация трахеи.