Travmatologia

2.Переломы позвоночника. Виды переломов позвоночника. Диагностика и лечение.

Переломы тел позвонков

Причины:

осевая нагрузка на позвоночник,

резкое или чрезмерное сгибание или разгибание позвоночника.

Классификация переломов по стабильности.

Стабильность определяется целостностью заднего связочного аппарата и межпозвонковых суставов

Стабильные повреждения o Отрыв угла

o Клиновидная компрессия менее 50% высоты тела позвонка

o «Взрывные» переломы, возникающие при осевой нагрузке без сгибания и разгибания позвоночника; при этом ломаются замыкательные пластины позвонка, центральные отделы межпозвонкового диска внедряются в тело позвонка и разрывают его изнутри на несколько фрагментов по принципу гидравлического удара

Нестабильные повреждения

o Вывих и переломовывих позвонка

o Перелом с клиновидной компрессией более 50% высоты тела позвонка в переднем отделе o Флексионно - ротационный перелом.

Клиническая картина

•Боль в повреждённом отделе позвоночника

•Кровоподтёк и ссадины в точке приложения силы

•Изменения физиологической кривизны: o сглаженность поясничного лордоза, o усиление грудного кифоза,

o сколиоз

•Симптом вожжей — напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков повреждённых позвонков

•Боль при пальпации остистых отростков повреждённых позвонков

•Выступание кзади остистого отростка и увеличение межостистых промежутков на уровне травмы

•При переломе поясничных позвонков:

o боли в животе,

o напряжение мышц передней брюшной стенки,

oпсевдоабдоминальный синдром — клиника острого живота, развивающаяся при раздражении или повреждении солнечного сплетения и пограничного симпатического ствола забрюшинной гематомой

•Симптом Силина — усиление боли при пальпации остистых отростков во время поднятия прямых ног

вположении лёжа на спине.

Переломы остистых отростков

Причина.

Прямая (удар по области отростка) или непрямая (переразгибание или резкое сгибание позвоночника) травма.

Клиническая картина и диагностика

•Локальная боль, усиливающаяся при сгибании и разгибании позвоночника

•Припухлость и резкая болезненность при пальпации над повреждённым остистым отростком

•Иногда выявляют изменение расстояния между остистыми отростками, подвижность и смещение повреждённого отростка в сторону от средней линии

Перелом поперечных отростков позвонков

Поперечные отростки наиболее часто ломаются в поясничном отделе при непрямой травме (резкое напряжение поясничных мышц, прикрепляющихся к поперечным отросткам). При этом сломанные отростки смещаются вниз и кнаружи.

Клиническая картина

•Резкая боль, усиливающаяся при поднятии прямых ног в положении лёжа на спине

•Симптом «прилипшей» пятки

•Ограничение движений позвоночника

•Болезненность при пальпации паравертебральных областей

•Усиление болей при активном наклоне в больную сторону и пассивном наклоне в здоровую сторону.

Диагностика

•Диагноз подтверждается результатами рентгенографии в переднезадней и боковой проекции.

•При подозрении на нестабильный перелом позвоночника проводят КТ.

•Для диагностики повреждений корешков и спинного мозга МРТ

Лечение

•Транспортиртировка на специальных носилках со щитом, исключающим сгибание позвоночника

•Лечебная тактика:

oОдномоментная репозиция с последующим наложением корсета показана при клиновидной компрессии более 50% тела позвонка

Анестезия: в межостистый промежуток над сломанным позвонком вводят 20 мл 0,5% р - ра прокаина (способ Белера), п/к вводят анальгетик

Репозиция по методам Уотсона–Джонса–Белера (разгибание позвоночника на столах разной высоты) или Дэвиса (подтягивание вверх за ноги больного, лежащего вниз лицом)

Накладывают экстензионный гипсовый корсет, оставляя спину открытой на 4–6 мес

Назначают физиотерапию, массаж, ЛФК

oФункциональный метод Древинг–Гориневской показан при компрессии менее 1/3 высоты тела позвонка

Назначают постельный режим и продольное вытяжение за подмышечные ямки на наклонном щите на 1,5–2 мес

ЛФК назначают с первых дней постельного режима для создания мышечного корсета

oМетод постепенной репозиции

Репозицию проводят, поэтапно увеличивая разгибание позвоночника путём подкладывания широких валиков под поясничную область в течение 7–10 сут

Проводят ЛФК, массаж, физиотерапию

На 15–20 сут накладывают экстензионный корсет на 4–6 мес

oОткрытая задняя фиксация позвоночника применяют при неосложнённых сгибательных переломах

Сломанный позвонок расправляют до операции одномоментно или постепенно

Применяют фиксацию остистых отростков, дужек, поперечных отростков повреждённого отдела позвоночника

После операции назначают ЛФК, массаж для укрепления мышц спины

oПри «взрывных» переломах удаляют костные отломки, тело позвонка замещают костным трансплантатом

oОперативная аллопластическая задняя фиксация позвоночника.

после репозиции перелома проводят фиксацию остистых отростков, дужек или поперечных отростков поврежденного сегмента позвоночника (нагрузка переносится на задний неповрежденный отдел позвоночника и поврежденное тело позвонка разгружается на весь период зарастания перелома).

Вправление сломанного позвонка осуществляется в предоперационный период методом одномоментной или постепенной репозиции позвонка.

oСтабильные переломы позвонков без повреждения спинного мозга и стенки спинномозгового канала можно фиксировать металлической стяжкой Цивьяна и Рамиха контрактором Вейфлога или проводить аллопластическую фиксацию без повреждения мышечного каркаса спины по методу Юмашева-Силина.

При операции этими методами фиксации задействованы остистые отростки позвонков,

лежащие выше и ниже поврежденного сегмента.

oПри переломах верхних грудных позвонков до TV применяют вытяжение не за подмышечные ямки, а за голову петлёй Глиссона.

3.Деформирующий артроз тазобедренного сустава. Классификация. Виды оперативного лечения.

Коксартроз (остеоартроз или деформирующий артроз тазобедренного сустава) – это дегенеративнодистрофическое заболевание тазобедренного сустава.

Этиология

•Первичный коксартроз – этиологический агент неизвестен

•Вторичный коксартроз – следствие других заболеваний: o Дисплазий тазобедренного сустава.

o Врожденного вывиха бедра. o Болезни Пертеса.

o Асептического некроза головки бедра.

o Инфекционных поражений и воспалительных процессов (например, артрита тазобедренного сустава).

o Перенесенных травм (травматических вывихов, переломов шейки бедра, переломов таза). Коксартроз может быть, как односторонним, так и двухсторонним.

Патогенез

Нарушение микроциркуляции в субхондральном слое => снижение cинтеза протеогликаков => уменьшение эластичности и прочности суставного хряща => увеличение нагрузки на субхондральный слой кости => срыв компенсаторных механизмов => склерозирование кости, формирование остеофитов (краевые разрастания) и кистоподобных полостей

Ремоделирование костной ткани в сочетании с потерей суставного хряща изменяет форму сустава и приводит к его деформации и нестабильности

К числу факторов, увеличивающих вероятность развития коксартроза можно отнести:

•Постоянную повышенную нагрузку на сустав. Чаще всего наблюдается у спортсменов и у людей с избыточной массой тела.

•Нарушения кровообращения, гормональные изменения, нарушения метаболизма.

•Патологию позвоночника (кифоз, сколиоз) или стоп (плоскостопие).

•Пожилой и старческий возраст.

•Малоподвижный образ жизни.

Симптомы и степени коксартроза

Основные симптомы:

•Боли в области сустава, паховой области, бедра и коленного сустава.

•Скованность движений и тугоподвижность сустава,

•Нарушения походки, хромота,

•Атрофия мышц бедра и укорочение конечности на стороне поражения.

•Характерным признаком коксартроза является ограничение отведения (например, больной испытывает затруднения при попытке сесть «верхом» на стул).

Степени коксартроза

1 степень

Жалобы:

•боль в области сустава, реже – в области бедра или колена после физической нагрузки (бега или длительной ходьбы). После отдыха обычно исчезает.

•Походка при коксартрозе 1 степени не нарушена, движения сохранены в полном объеме, атрофии

мышц нет.

На X-RAY:

•умеренное неравномерное сужение суставной щели (<50%)

•костные разрастания вокруг наружного или внутреннего края вертлужной впадины при отсутствии изменений со стороны головки и шейки бедренной кости.

2 степень

Жалобы:

•Более интенсивные боли (могут возникать в состоянии покоя), иррадиирующие в бедро и область паха.

•После значительной физической нагрузки больной коксартрозом начинает прихрамывать.

oОбъем движений в суставе уменьшается: ограничивается отведение и внутренняя ротация бедра.

На X-RAY

•неравномерное сужение суставной щели (более чем наполовину от нормальной высоты).

•Головка бедренной кости несколько смещается кверху, деформируется и увеличивается в размере, а ее контуры становятся неровными.

•Костные разрастания при этой степени коксартроза появляются не только на внутреннем, но и на внешнем крае вертлужной впадины и выходят за пределы хрящевой губы.

3 степень

Жалобы

•Постоянные боли.

•Ходьба затруднена, при передвижениях больной коксартрозом вынужден пользоваться тростью.

•Объем движений в суставе резко ограничен,

•Мышцы ягодицы, бедра и голени атрофированы.

oСлабость отводящих мышц бедра становится причиной отклонения таза во фронтальной плоскости и укорочения конечности на больной стороне.

•Для того, чтобы компенсировать возникшее укорочение конечности, пациент, страдающий коксартрозом, при ходьбе наклоняет туловище в больную сторону.

oИз-за этого центр тяжести смещается, нагрузки на больной сустав резко увеличиваются.

На рентгенограммах

•резкое сужение суставной щели,

•выраженное расширение головки бедра и множественные костные разрастания.

АРТРОЗЫ 1, 2, 3 СТЕПЕНИ

Диагностика

•Рентгенография

•КТ

•МРТ

Лечение

I и II степени можно лечить консервами:

1.Медикаментозная терапия

•НПВС (кетопрофен, диклофенак и прочие всякие вольтарены)

•Сосудорасширяющие препараты (теоникол, трентал, никошпан, цинарезин и пр.)

•Хондропротекторы (глюкозамин, румалон, дона, структум, хондраитин сульфат, артепарон)

i.Улучшают восстановление структуры хряща, питают его необходимыми элементами.

•Внутрисуставные инъекции ГКС (мителпред, кеналог, гидрокотизон).

2.Физиотерапия

•электротерапия, магнитотерапия, УВЧ, ультразвук, лазеры, аэроионотерапии и пр.

i.снимает мышечный спазм и улучшает кровообращение в суставе и прилегающих тканях

IIIстепень лечится хирургически – эндопротезированием тазобедренного сустава, т.е. замещение поврежденного сустава синтетическим материалом

1.Однополюсное эндопротезированием - замена эндопротезом головки бедренной кости. Вторая часть сустава (вертлужная впадина) искусственным имплантатом не заменяется.

a.Однополюсное эндопротезирование не рекомендовано при коксартрозе и у молодых пациентов.

Лечение

1.I-II степень консервативно:

•НПВС

•Хондропротекторы

•Физиотерапия

•Курортики, санатории и прочее

2.III – эндопротезирование

•Одномыщелковый эндопротез коленного сустава: при повреждении лишь одной части сустава имплантируется односторонний эндопротез.

ОДНОМЫЩЕЛКОВЫЙ ЭНДОПРОТЕЗ

• Тотальный эндопротез коленного сустава: при этом виде эндопротезирования коленного сустава происходит полная замена суставных поверхностей - обоих мыщелков бедра и большеберцовой кости. В зависимости от качества кости, связок и состояния колена, используется фиксированный или подвижный компонент сустава. Так как феморальный и тибиальный компоненты не соединены друг с другом механически, должна быть обеспечена стабильность собственных связок колена

ТОТАЛЬНЫЙ ЭНДОПРОТЕЗ

6.Осложненные и не осложненные переломы позвоночника. Лечение. Профилактика осложнений.

Переломы позвоночника:

•неосложненные (фактическое отсутствие повреждений спинного мозга);

•осложненные (с различными травмами спинного мозга – ушиб, сотрясение, компрессия, разрывы, осколочные ранения)

Осложнения при переломах позвоночника

1.Сегментарной нестабильность – патологическую подвижность в позвоночном сегменте

2.«Старческого горб» - характерной деформации позвоночника у пожилых людей

3.Разрыв или сдавление корешков или спинного мозга. Разрывы нервных структур проявляются в момент травмы. Сдавление может возникнуть как в момент повреждения, так и в отдаленном периоде.

a.Компрессионная миелопатия - повреждение вещества спинного мозга вследствие давления на него каким-либо образованием с развитием двигательных и чувствительных нарушений

Вывихи и подвывихи шейных позвонков. Диагностика и лечение, профилактика осложнений.

Вывих шейного позвонка — это смещение в шейном отделе суставной поверхности позвонков, по отношению друг к другу.

Смещение суставных поверхностей происходит между нижним суставным отростком и верхним суставным отростком нижележащего позвонка: вышележащий позвонок, в этом случае, считается вывихнутым.

Причины вывиха шейного позвонка

Вывих шейного позвонка может произойти в результате

o В результате резкого поворота головы по своей оси (ротационный вывих),

o В результате резкого сгибания или разгибания шеи (сгибательный или разгибательный вывихи).

oВ результате воздействия сильной травмы может произойти вывих в атланто-окципитальном сочленении, который чаще всего приводит к мгновенной смерти, но такие вывихи случаются крайне редко.

Симптомы вывиха шейного позвонка

При подвывихе шейного позвонка смещенные суставные отростки могут не зайти один за другой — в этом случае он вправляется самостоятельно при разгибании позвоночника шейном отделе.

Более тяжелый случай подвывиха может вызвать кровоизлияние вокруг спинного мозга и паралич всех четырех конечностей, а иногда — летальный исход.

В зависимости от вида и степени смещения пострадавший может испытывать при вывихе шейного позвонка следующие симптомы:

o легкая болезненность в шейном отделе позвоночника;

o резкая боль в шее, развивающаяся при движении головы; o спазм шейных мышц;

o боль при глотании;

o похрустывания в суставе; o кривошея;

o головная боль и головокружения;

o снижение остроты зрения, пятна в глазах; o ограничение физических движений головы; o потеря сознания и другие.

Подвывих шейного позвонка – частичное смещение суставных поверхностей шейных позвонков относительно друг друга.

Причины. Механизм травмы

Причиной подвывиха атланта в детском возрасте обычно становится резкий нескоординированный поворот головы Кроме того, как у детей, так и у взрослых подвывих С1 может развиваться вследствие внешнего пассивного

или активного воздействия на голову или шею (например, при ударе волейбольным мячом во время игры). У взрослых ротационные подвывихи атланта выявляются значительно реже, чем у детей.

Клиника

При подвывихе обычно наблюдаются:

o боли в шейном отделе позвоночника, o вынужденное положение головы,

o болезненность при пальпации,

o напряжение мышц и отек мягких тканей шеи.

Кроме того, при сдавлении нервных корешков и спинного мозга могут возникать o головокружения,

o нарушения сна, o головные боли, o судороги в руках,

o боли в спине, плечах, нижней или верхней челюсти, o шум в ушах,

o ощущение мурашек в пальцах,