1. Инфекции мочевыводящих путей

Подавляющее большинство случаев выявляют амбулаторно, на фоне полного здоровья, хотя отмечают различные факторы, предрасполагающие к развитию заболевания. Женщины заболевают в30раз чаще, чем мужчины, что обусловлено, в частности, относительно небольшими размерами уретры. Частота инфекций мочевыводящих путей у женщин с возрастом линейно возрастает. Поражения диагностируют у 1 %девочек школьного возраста, к ЗО–ти годам их число возрастает до 20%и достигает пика у женщин старше 60лет. У мужчин поражения мочевыводящих путей наблюдают значительно реже, пик заболеваемости (1%)приходится на возраст старше 60лет. В течение первых недель после рождения мальчики более предрасположены к развитию инфекции. Несколько чаще (5%)инфекции мочевыводящих путей наблюдают у мужчин в регионах, эндемичных по шистосоматозу.

А. Предрасполагающие факторы.Включают анатомические аномалии, нарушения метаболизма и сопутствующие заболевания.

К развитию поражений предрасполагает аномальное строение мочевыводящих путей, особенно обструкции, рефлюксы и неполное опорожнение мочевого пузыря. Основной фактор, обусловливающий частые, рецидивирующие или хронические инфекции мочевыводящих путей, – анатомические аномалии.

Развитие инфекций мочевыводящих путей могут вызвать несоблюдение элементарных гигиенических правил, неправильное использование тампонов и т.д., что способствует попаданию в мочеиспускательный канал факультативной влагалищной микрофлоры. Проникновению микробов в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь (с возможным развитием поражений) также могут способствовать медицинские манипуляции с использованием различных катетеров, тампонов и др.

Некоторые обменные нарушения, например сахарный диабет, значительно повышают риск развития инфекций. Частота развития поражений у мужчин, страдающих сахарным диабетом, аналогична таковой у здоровых женщин (т.е. в 30раз выше, чем у здоровых мужчин). Мочекаменная болезнь и другие обструктивные заболевания, обусловленные метаболическими нарушениями, также повышают риск развития инфекций мочевыводящих путей.

Особую группу риска составляют госпитализированные больные с урологической патологией;у подобных пациентов риск развития поражений намного выше, чем у получающих амбулаторное лечение. У пациентов с мочевыми катетерами они возникают практически неизбежно, несмотря на асептические условия введения и соответствующую дезинфекцию устройства. Риск инфицирования возрастает с увеличением продолжительности нахождения катетера в мочеиспускательном канале.

Б. Этиология

Типичные возбудители.Большинство случаев инфекций мочевыводящих путей вызывают представители семейства Enterobacteriaceae,происходящие из ЖКТ. В частности, около 50–85%всех поражений вызывают Escherichia coli, 8–13%– Klebsiella pneumoniae.У госпитализированных пациентов спектр возбудителей значительно шире и включает виды Proteus, Serratia, Aeromonas, Pseudomonasи др. Среди грамположительных бактерий подобные поражения наиболее часто вызывают Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticusи стрептококки группы В.

Нетипичные возбудители. В некоторых случаях из мочи выделяют Staphylococcus aureus, коринебактерии и лактобациллы; следует помнить, что их наличие в мочевыводящих путях часто бывает следствием основной патологии. Возбудители уретритов – Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis –редко вызывают истинные инфекции мочевой системы. У лиц, страдающих сахарным диабетом, пациентов с мочевыми катетерами и беременных женщин в моче нередко обнаруживают грибки родаCandida.Следует помнить, что:

а. Наличие дрожжеподобных грибов обычно свидетельствует о колонизации мочеиспускательного канала сапрофитного характера.

б. Восходящий кандидоз мочевого тракта наблюдают редко; повторное выделение дрожжеподобных грибов может означать наличие вторичного пиелонефрита при диссеминированном кандидозе.

Роль вирусов в развитии инфекций мочевыводящих путей остаётся до конца не выясненной включая конкретные заболевания, обусловленные проникновением иммунных комплексов, содержащих возбудитель, в почечные клубочки). Например, нередкий возбудитель острого геморрагического цистита у детей – аденовирус 2 типа; ЦМВвызывают острую реакцию отторжения трансплантированной почки. Тем не менее их часто выделяют из мочи в больших количествах в динамике многих вирусных заболеваний.

В. Клинические проявленияварьируют в зависимости от локализации инфекции в нижних уретрит и цистит) или верхних (острый необструктивный пиелонефрит) отделах. Следует помнить об индивидуальном проявлении клинических признаков у различных пациентов.

1. Уретрит.Характерные симптомы –дизурия, поллакиурия и постоянные позывы на мочеиспускание; симптоматика аналогична таковой у женщин с вульвитами или вагинитами, но при истинных инфекциях мочеиспускательного тракта болевой синдром рассматривают как внутренний дизурический.

2. Цистит.Характерные проявления –боль и напряжение в надлобковой области, учащение мочеиспускания вследствие снижения ёмкости мочевого пузыря и транзиторная гематурия Иногда поражения могут протекать бессимптомно, но, как правило, с изменением запаха и недержанием мочи, особенно у женщин пожилого возраста.

3. Острый пиелонефрит.Типичные проявления –боль и напряжение в поясничной области при пальпации, положительный симптом Пастернацкого, повышение температуры, озноб, гематурия, лейкоцитурия и (иногда) протеинурия. Также наблюдают симптомы и фекций нижних отделов мочевыводящих путей. Постановку диагноза затрудняют неспецифические проявления, например тошнота, рвота, диарея или запоры. В некоторых случаях клинические проявления острого пиелонефрита могут исчезать самостоятельно, даже без надлежащего лечения.

4. Осложнения.Инфекции мочевыводящих путей –основной фактор, обусловливающийпроникновение грамотрицательной микрофлоры в кровоток.

а.Тяжёлые осложнения, особенно у пациентов с анатомическими аномалиями мочевыводящих путей, – бактериемии, уросепсис и септический шок.Как правило, шок развивается при массивном проникновении бактерий в кровоток, например при травматизации стенок мочевыводящих путей при хирургической коррекции дефектов инфицированных органов.

б. Как редкое осложнение после острого пиелонефрита наблюдают тяжёлое повреждение почечной тканив результате папиллярного некроза. Поражения обусловлены образованием абсцессов в почках и паранефральной клетчатке с последующим развитием бактериемии. В очень редких случаях инфекции мочевого тракта могут приводить к развитию хронического пиелонефрита.

Г. Лабораторная диагностикапоражений осйована на выделении возбудителя (обычно из мочи) и его индикации.

Д. Лечениенаправлено на предотвращение осложнений и ранних рецидивов инфекции.