ГБОУ ВПО ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Минздравсоцразвития России
КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Заведующий кафедрой;
доктор медицинских наук, профессор Козлов КК
Преподаватель;
(ученая степень звание, Фамилия, Инициалы) (Фамилия, Имя, Отчество больного)
Диагноз:
Куратор:
студент группы
_факультет
(Фамилия, Имя, Отчество) Время курации: с
20 года,
Оценка преподавателя _
Подпись
г. ОМСК 2012г.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество.
Возраст.
Профессия.
Место работы и должность.
Место жительства.
Кем направлен и диагноз направившего лечебного учреждения.
Диагноз при поступлении:
Клинический диагноз:
основной
осложнение основного
сопутствующие заболевания
9.Операция (дата и название, вид обезболивания, осложнения после операции).
10. Паспортные данные должны быть на отдельном листе!
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Жалобы при поступлении, их динамика, жалобы на день курации (основные и с посистемным уточнением).
История настоящего заболевания (Апатпеsis morbi).
История жизни больного (Anamnesis vitae).
Данные объективного исследования (Status praesens universalis): осмотр, перкуссия, аускультация по органам и системам.
Местный статус (station localis с подробным описанием области патологического очага (положение, данные осмотра, пальпации, перкуссии и др.).
Описание рентгенологических и инструментальных исследований.
Лабораторные исследования в динамике (желательно с их оценкой).
Обоснование диагноза (указать критерии по которым проводилась основная и дифференциальная диагностика).
Лечение.
Описание операции (протокол).
Температурный лист (за неделю).
Дневник за время курации (с кратким описанием общего и локального
статуса и динамики их изменений).
Эпикриз.
СИСТЕМАТИЗАЦИЯ ИЗЛОЖЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
1 .Жалобы больного в момент развития заболеваний и их динамика. Локализация, характер, интенсивность, иррадиация, изменение во времени и детализация их на момент курации.
1.1 Анализ жалоб с посистемным уточнением.,
Органы дыхания
Носовое дыхание: свободное, затрудненное. Выделения из носа: слизистые, гнойные, кровянистые. Першения в горле (есть или нет). Кашель: сухой - утром, в течение дня, постоянный, приступами; тихий, громкий, «лающий»; усиливается: лежа на спине, на боку, в вертикальном положении. Кашель купируется: . Или с мокротой (уточнить характер: слизистая, гнойная, кровянистая, с запахом или без него, ее объём за сутки, положение в котором отмечается её максимальное отделение).
Боль в грудной клетке: локализация - за грудиной, под лопатками, под ключицей, по акcиллярным линиям; справа или слева, двусторонняя; постоянная или периодическая; по характеру - колющая, давящая, распирающая; по силе - умеренная, сильная, нестерпимая, усиливается при движении, кашле, глубоком дыхании, в положении на спине, боку; облегчается покоем, теплом, анальгетиками.
Одышка (чувство нехватки воздуха) - есть или нет. При наличии дифференцировать: в покое или напряжении (эмоциональном или физическом). Затруднение дыхания возникает на выдохе (экспираторный тип) или на вдохе (инспираторный тип). Имеется ли регулярность (для дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой - см. курс терапии). Обычное, учащенное дыхание дает облегчение или нет. Определяется ли зависимость от физической нагрузки (классически -подъём по этажам)
Сердечно- сосудистая система
Боль - по локализации: за грудиной, в эпигастрии, в пятом межреберье; по виду: постоянная, приступообразная, периодическая; по характеру: давящая, ноющая, колющая, жгучая; по интенсивности: умеренная, значительная, невыносимая; по иррадиации - может быть без или отдавать в руку, шею, плечо, лопатку, эпигастрии, необходимо выяснить, чем провоцируется: эмоциональное напряжение, физическая нагрузка и др. Сопровождается головокружением, холодным потом, страхом смерти, удушьем (признаки стенокардии или инфаркта миокарда). Сердцебиение: в покое или напряжении, постоянное или приступообразное, сопровождается одышкой и болями в сердце, имеется связь с болями и физической нагрузкой на, позвоночник. Отёки (локализация и выраженность, напряжение, связь по времени нарастания: постоянно, утром или вечером).
Система пищеварения
Аппетит: хороший, снижен, повышен, извращен (отвращение к определенному виду пищи). Насыщаемость (обычная, быстрая, постоянное ощущение голода, полноты в желудке и др.). - Жажда, (отсутствует, периодическая, сухость во рту/ постоянная с утолением до л в сутки). Вкус во рту (обычный, горький, привкус металла и др., потеря вкуса). Отрыжка - есть или нет (периодическая или постоянная: воздухом, пищей, горьким, кислым, тухлым). Изжога: нет или есть (чем снимается). Тошнота (постоянная или периодическая, время возникновения, связана с приёмом пищи, разрешается ли рвотой). Рвота, если она имеется, связана с предшествующей тошнотой или связи не отмечается? Время ее возникновения (до еды, во время еды, после еды) и характер (принятой или застойной пищей, «кофейной гущей», прожилками крови, сгустками крови), приносит ли она облегчения? Болевой синдром выясняется подробно: время возникновения, характер болевых ощущений (постоянные или спастические), локализация и иррадиация, изменение характера и локализации болей. Связь с приемом пищи. Характер стула (нормальный, запор, понос; оформленный или жидкий, цвет и др.). Наличие кровотечений (до и после стула, объем, вид крови).
Мочеполовая система
Болевой синдром: локализация болей (поясничная область, надлобковая зона, промежность, уретральные), их характер (постоянные или приступообразные; острые или тупые; умеренные, сильные, невыносимые); иррадиация (в бедро, промежность, половые органы;. Связи: с физической нагрузкой, тряской, обильным питьем. Мочеиспускание (нормальное или учащенное; свободное, с усилием, затрудненное; наличие рез, жжения, боли). Цвет мочи.
Костно-мышечная система
Боль в мышцах и суставах, их локализация и характер, иррадиация. Наличие припухлости и отеков деформаций за счет разрастаний, гиперемии и высыпаний на коже. Ограничение подвижности и её выраженность, утренняя скованность в суставах. Затруднение передвижений собственного обслуживания. Появление периодических болей в ногах при ходьбе, спазмов в мышцах, Ощущение «ползания мурашек», похолодания в конечностях, возникновение непроизвольных кровоподтеков и кровоизлияний.
Нервная система и психическое состояние.
Настроение нормальное, подавленное, возбужденное (наличие раздражительности, эйфории, апатии, фобий). Работоспособность: нормальная, сниженная. Память, внимание: сохранены, снижены. Сон: глубокий, поверхностный, бессонница, сонливость. Сновидения во сне: обычные, кошмарные. Головная боль (при наличие): затылочная, височная, теменная, лицевая; постоянная, периодическая; слабая, сильная, пульсирующая; сопровождается тошнотой, рвотой, неустойчивостью, шаткой походкой.
Эндокринная система
Масса тела: нормальная, увеличена, снижена. Наличие: гиперпигментации, потливости, сухости кожи, появление багровых или белых рубцов на теле, выпадение волос, избыточный рост волос на лице, огрубление голоса, высокий голос. Мышечная слабость, постоянное чувство голода, жажда, ощущение жара, зябкости, нарушение половой функции, менструального цикла.