Жалобы при наличии аллергии.
Жжение и зуд слизистых век, кожи, зудящиеся красные пятна и высыпания на коже, отёки внезапные: губ, языка, век, кистей и др. Зуд в носу, приступы чихания, затрудненного дыхания через нос, внезапный насморк с обильным отделяемым, слезотечением, светобоязнь, боли в мышцах, суставах, затруднение дыхания, чувство удушья, внезапные приступы тошноты и рвоты, непереносимость определенных продуктов, запахов. Поносы, связанные с приемом определенной пищи. Повышения температуры тела не связанные с инфекцией.
II История настоящего заболевания (Anamnesis morbi),
Заболевание началось - остро ( время, первые проявления, динамика их изменений, локализация и их перемещение).
Заболевание развивалось постепенно (с какого времени, динамика его развития на основе уточнения жалоб).
Первые признаки болезни и их детализация.
Впервые обратился к врачу ...; был установлен диагноз ...; лечение амбулаторно, стационарно, домашними средствами (какими препаратами); наступило выздоровление, улучшение, ухудшение.
Дальнейшее течение заболевания в хронологическом порядке (обострения, ремиссии, продолжительность, чем проявлялись, отличи тельные особенности от первичного процесса). Особенности последнего обострения (детализировать по жалобам). Состояние трудоспособности больного по всем периодам хронического заболевания (частота обострений, продолжительность, инвалидность).
Ш. История жизни больного (Anamnesis vitae).
1. Краткие биографические данные: место рождения, место жительства,
социальное положение (рабочий, служащий, работник сельского хозяйства), образование. Начало трудовой деятельности с ... лет; профессия ... специальность ..., условия труда (хорошие, удовлетворительные, плохие). Продолжительность , рабочего дня, сменность в работе, занятость в ночных сменах, выходные дни. Наличие вредных условий труда: сырость, сквозняки, пыль, токсические (вещества, шум и др.). Работа сидячая, на ногах, разъезды, командировки. Отпуск и праздничные дни используются или нет.
2 Семейно-бытовой анамнез: родился ... ребенком, состав семьи ..., здоровье родителей и ближайших родственников. Жилищные условия и материальное состояние (хорошие, удовлетворительные, плохие). " Питание: дома, на работе в столовой, всухомятку (достаточное или нет), определите полноценность.
3. Половой анамнез. Для женщин: начало менструаций с какого возраста, периодичность, продолжительность. Менопауза Количество беременностей, родов, абортов, наличие детей.
Для мужчин: возраст появления первых половых признаков (оволосение по мужскому типу, эрекции, поллюции, влечение, с какого возраста начал половую жизнь. Служил ли в Армии, если нет, выяснить причину
(заболевания, учеба и др.). В Армии служил в войсках в качестве, кого, наличие ранений и контузий, заболевания во время службы.
Привычные интоксикации.- Курение: не курит, курит мало, "много (с какого возраста). Алкоголь не употребляет, употребляет (временами, часто, регулярно; умеренно, много).
Наследственность: отец, мать, братья, сестры болеют онкологическими, сердечно-сосудистыми заболеваниями (гипертоническая болезнь, ишемические заболевания сердца), эндокринными заболеваниями (ожирение, сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.). Наличие в семье психических заболеваний.
Аллергологический анамнез у больного и у ближайших родственников: крапивница, отек Квинке, бронхиальная астма, дерматиты, непереносимость переливания крови и препаратов, кровезаменителей, вакцин и сывороток, медикаментов, пищевых продуктов, запахов, растений. Наличие грибковых заболеваний кожи тела, ногтей, стоп.
7. Наличие в анамнезе специфической инфекции: сифилис, туберкулез, вирусный гепатит (А или В).
IV Данные объективного обследования (Status praesens universalis).
Осмотр.
Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое; крайне тяжелое, агонирующее. Сознание: ясное, ступор, стопор, кома, бред, галлюцинации, подавленность, апатия, эйфория, возбуждение двигательное или речевое. Положение: активное, вынужденное, пассивное, каталептическое. Цвет кожных покровов: обычный, бледный, синюшный, землистый, красный, желтый, «бронзовый», наличие акроцианоза, очагов депигментации или локальных пигментных пятен, розеол, петехий, папул, герпеса, сосудистых звездочек, расчесов, экхимозов, кожных опухолей, локального отека и гиперемии. Влажность кожных покровов: нормальная, умеренная, повышенная, холодный пот, сухость кожных покровов, шелушение. Тургор кожи нормальный, снижен. Телосложение: нормостеническое, гиперстеническое, гиперстеническое; правильное или неправильное (из-за деформаций). Походка: бодрая, вялая, старческая, паретическая, атактическая, паркинсоническая, приобретенная хромота.
Осанка: прямая, сутулая, «поза просителя», искаженная. Лицо: спокойное, печальное, страдальческое возбужденное, маскообразное, одутловатое, лихорадочное, акромегаличное, микседемное, асимметричное, лицо базедовика, «маска Паркинсона», «лицо Гиппократа». Голос: громкий, тихий, хриплый, сиплый.
Речь: правильная, прерывистая (заикание); произношение ясное, невнятное. Слизистая рта, . .конъюнктивы, губы; цианотичные, бледные, иктеричные, желтушные. Глаза: справа или слева - экзофтальм, энофтальм, птоз, миоз, мидриаз, отёк, покраснение, кровоизлияния на конъюнктиве или склере, аниизокория, реакция ее свет - живая, вялая, отсутствует. Уши: бледность, акроцианоз, гиперемия.
Шея: выраженная пульсация сонных артерий, переполнение век, отклонив трахея, увеличение объема за счет щитовидной железы или отека.
Стеки: пастозность под глазами, на лице, стопах, голенях, генерализованные; симметричные, асимметричные; бледные, цианотичные; мягкие, плотные. Пальпация
Лимфоузлы: не увеличены, увеличены; безболезненные, болезненные; плотные, мягкие; подвижные, спаяны между собой, неподвижные. Локализация: подбородочные, в переднем или заднем шейном треугольнике, подмышечные, кубиталь-ные, паховые, подколенные.
Подкожно-жировой слой: выражен слабо, умеренно, чрезмерно; при пальпации выявляется болезненность, наличие опухолевидных образований, воздушной крепитации, флюктуации.
Мышцы: развиты умеренно, слабо, чрезмерно, симметрично, асимметрично; нормотоничны, атоничны, гипертоничны; наличие уплотнений, опухолевидных образований, болей, судорог, параличей и парезов, зон выпадения функции мышцы.
Кости: болезненность при пальпации, перкуссии, нагрузке; наличие деформаций, костных мозолей, утолщений, признаков нарушений целостности (патологическая подвижность, костная крепитация).
Суставы: (оценка производится в сравнении с противоположным суставом) припухлость, покраснение, бледность, деформация; наличие хруста, боли, флюктуации, ограничение подвижности (с определением градуса и указанием сустава).
Позвоночник: движения сохранены, ограничены (с определением градуса и уровня поражения позвоночника), болезненность при движениях (в наклон, вбок, круговых); наличие кифоза; лордоза, сколиоза; напряженность и болезненность пара-вертебральных мышц; боль при пальпации по ходу остистых отростков и паравер-тебральных точках (указать позвонки).
Щитовидная железа: диффузное увеличение 1,2,3,4 степени; увеличение одной доли или перешейка; наличие болезненности при пальпации; поверхность -гладкая, бугристая; консистенция - эластичная, мягкая, плотня; наличие узлов (локализация и размеры, плотность, подвижность); шум при аускультации.
4.1 Исследование основных систем организма.
Органы дыхания.
Носовое дыхание: сохранено, затруднено, герпес, выделения из носа (уточнить характер); придаточные пазухи носа (гайморовы, фронтальная) без- или болезненны при пальпации, перкуссии.
Грудная клетка: по форме правильная, деформированная (паретическая, кифотическая, воронкообразная, килевидная). Дыхание -глубокое, поверхностное, Кусмауля, Биотта, ЧеЙн-Стокса. Отставание в дыхании справа, слева. Болезненность кожи, подкожной клетчатки,
межреберных промежутков, ребер, грудины при пальпации. Голосовое .дрожание: умеренной силы, усилено, ослаблено. Частота дыхания.
Перкуссия легких: перкуторный звук не изменен; тупой, тимпанит, коробочный (указать сторону и локализацию). Подвижность нижнего края сохранена, ограничена на ... см.
Аускультация легких: дыхание - везикулярное, жесткое, ослабленное, бронхиальное, амфорическое (локализация). Хрипы: влажные (мелко - средне- крупнопузырчатые), сухие (единичные, множественные; высокие - свистящие, низкие - жужжащие), крепитация (звучная, незвучная), шум трения плевры.
Система кровообращения.
Осмотр: акроцианоз, диффузный цианоз, усиленная пульсация сонных артерий, артерий в ярёмной ямке, над ключицами; напряжение или пульсация шейных вен; варикозное расширение вен груди и живота. При осмотре конечностей: кожные покровы бледные или цианотичные; варикозное расширение вен выражено умеренно, явное с узлообразованием, наличие трофических язв голени (эпителизированные или мацерированные), кольцевидной гиперпигментации локального цианоза, отёков (исчезающих при надавливании или ригидных). •
Пальпация: магистральные артерии эластичны, хорошо пульсируют; пульсация снижена, отсутствует' (указать артерии). Пальпация поверхностных вен (указать каких) по ходу болезненна, при надавливании или поднятии конечности вверх запустевают или остаются в напряженном состоянии.
Пульс - на лучевых артериях одинаков, асимметричен; по напряжению -нормален, снижен, напряжен, отсутствует, по наполнению (нормальный, мягкий, напряженный); определяется частота в минуту (при исследовании других, принцип описания един для всех артерий).
Перкуссия: границы относительной тупости в корме; смещены влево на ... см, вправо на ... см, вверх на ... см. Ширина сосудистого пучка (при перкуссии по Плещу)... см.
Аускультация: тоны сердца ритмичные; аритмичные - мерцательная аритмия, экстрасистолия, брадисистолия, выпадение тонов. Громкость -умеренная, усиленная, тоны глухие. Первый тон - умеренно громкий, усилен, ослаблен, расщеплен, раздвоен. Второй тон - умеренно громкий, усилен, расщеплен, раздвоен на аорте, на легочной артерии. Третий тон -физиологический, патологический, «митральный», «систолический», ритм перепела. Шум трения перикарда. Плевроперикардиальный шум и др. (углубленный анализ шумов сердца рассматривается в курсе пропедевтики внутренних болезней).
Артериальное давление на верхних конечностях.
Система пищеварения..
Ротовая полость: трещины угла рта; зубы здоровые, кариозные, подвижные, отсутствуют, наличие протезов, болезненности дёсен, разрыхлений, язв, геморрагии, пародонтоза. Язык влажный, сухой, малиновый; налет - белый, коричневый, черный, грязный; наличие трещин, язв, неприятного запаха. Нёбо, зев, задняя стенка глотки: бледные, гиперемированные, желтушные, наличие геморрагии, белого или грязно-серого налета, пузырьков, язв. Миндалины: нормальные, увеличены, отсутствуют, гиперемированы, содержат гнойные пробки, имеется белый и серый налет, некроз, язвы.
Живот: участвует или не участвует в акте дыхания; размеры - нормальные, увеличен, втянут, доскообразный, лягушачий. Видна перистальтика желудка, кишечника: пупок выпячен, втянут; наличие послеоперационных рубцов. Наличие грыж - пупочной, паховой, бедренной, послеоперационной (описание их состояния). Отёчность брюшной стенки. Округлость живота ... см. Метеоризм не выражен, умеренный, сильный. Поверхностная пальпация живота: живот мягкий, напряжен; безболезненный, болезненный (в эпигастрии, левом, правом подреберьях, подвздошных областях, надчревной области, по всему животу.. Симптом Щеткина-Блюмберга - отсутствует, выражен слабо, четкий (указать локализацию). Наличие флюктуации.
Глубокая пальпация живота: сигмовидная, толстая кишка (нисходящий, горизонтальный, восходящий отделы) - болезненны, спазмированы, расширены, вздуты, уплотнены, бугристые на ощупь, подвижны или нет. Желудок: размеры не увеличены, увеличены - нижняя граница желудка на ... см ниже, выше пупка. При пальпации без- или болезненный, утолщен, уплотнен, бугристый. Печень: размеры по Курлову .... Нижний край находится на ... см ниже реберной дуги по среднеключичной линии, на ... см ниже мечевидного отростка. Край печени острый, закруглен; поверхность мягкая, плотная, бугристая, болезненная.
Желчный пузырь: не пальпируется, пальпируется -... см в диаметре, болезненный, эластичный, подвижный, неподвижен.
Селезёнка: не пальпируется, пальпируется - выступает ниже края реберной дуги на... см; безболезненна, болезненна; эластичная, плотная, бугристая. Почки (слеза, справа): не пальпируются, пальпируются - размеры, болезненность, эластичность, плотность, бугристость, сменяемость. Птоз 1,2,3 степени.
Перкуссия: болезненна или безболезненна; тимпанит по всему животу или имеется тупость во флангах.
Аускультация живота: перистальтика живая, вялая, отсутствует. Шум трения брюшины над печенью, селезенкой.
V. Локальный статус.
Включает в себя подробное описание очага патологии, которым может быть анатомический сегмент тела (например: живот, конечность), так и его фрагменты (например: палец, молочная железа, грыжевое выпячивание).
Указывается локализация патологического процесса, описываются положение, данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.
VI. Данные рентгенологических и инструментальных исследований. При наличии динамики обследования, её необходимо отразить в кураторской истории болезни.
VII Данные лабораторных исследований.
Отражаются в динамике - первые анализы при поступлении и последующие.
VIII. Обоснование диагноза.