Клиническая патология орофациальной области и шеи

О происхождении аневризматических кист в челюстях нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании в их стенках большого количества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани позволило некоторым авторам отнести эти кисты либо к кистозным вариантам остеобластокластом, либо считать их образование результатом полного рассасывания опухоли.

Образование простых ( с о л и т а р н ы х > костных кист связано, как правило, с травмой и внутрикостным кровоизлиянием (отсюда и название таких кист — геморрагическая, травматическая). Простые кисты, как указывалось, не имеют внутренней выстилки и выполнены геморрагическим содержимым.

Эпителиальные к и с т ы являются по существу пороками развития и отличаются наличием клеточной выстилки. По гистоге-

незу они делятся на одонтогенные и неодонтогенные.

В группе одонтогенных эпителиальных кист различают

кератокисту (примордпаяьная киста), гшгивалъную кисту, зубосодержащую (фолликулярную) кисту и кисту прорезывания.

Одонтогенная кератокиста (примордиальная,первичная) локализуется в зоне формирующегося зубного зачатка (чаще 3-го нижнего моляра), распространяется на ветвь нижней челюсти, а иногда и на область отсутствующего зуба. Рентгенологически киста имеет вид однокамерной, реже многокамерной полости с четкими перегородками, в которой может находиться зачаток постоянного зуба. Кистозные полости выстланы широким пластом многослойного плоского эпителия с обозначенным базальным слоем. В стенке кисты могут обнаруживаться островки одонтогенного эпителия. Постоянным признаком таких кист является ороговение эпителия, и потому содержимое их напоминает холестеатому. Могут развиваться множественные кератокисты, причем они часто сочетаются с другими пороками развития (мультилокулярный базально-клеточный рак, раздвоенные ребра и др.) После удаления кератокисты могут рецидивировать.

Гингивальная (десневая) киста — редкая форма в группе эпителиальных дизонтогенетических кист. Клинически проявляется появлением-на деснах или десневых валиках белесоватых, округлых, очень плотных образований, имеющих перламутровый оттенок, что дало основание называть их перлами. Киста возникает из остатков ороговевающего эпителия в десне. У детей описана под названием

«жемчужина Эпштейна». Гистологически представляет собой выстланные ороговевающим эпителием полости, разделенные узкими прослойками соединительной ткани, в которых возможна воспалительная клеточная инфильтрация.

Зубосодержащая (фолликулярная) киста развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, чаще связана с 3-м нижним моляром, верхним клыком или 2-м нижним премоляром. Рентгеноло гически выявляется в виде четко очерченной костной полости, около коронки зуба, в которой нередко содержится зуб или несколько зу бов, сформированных или рудиментарных. Гистологически представ ляет собой полость, окруженную тонкой фиброзной стенкой и выст ланную плоским эпителием, расположенным в 2—3 слоя, который изредка ороговевает. В толще стенки кисты могут располагаться мел кие островки одонтогенного эпителия, который может стать источ ником роста амелобластом. При воспалении кисты в ней появляется гнойный экссудат, а эпителий внутренней выстилки может отсутство вать, я la£p€£>U&&L&C&}C**'

Киста прорезывания часто рассматривается как разновидность фолликулярной кисты. Имеет тесный контакт с коронкой прорезывающегося зуба. Выстилкой кисты является тонкий слой неороговевающего плоского эпителия.

Из одонтогенных кист дизонтогенетического характера могут расти одонтогенные опухоли.

К эпителиальным кистам неодонтогенного происхождения относят кисту носонебного протока, глобуломаксиллярную и носогубные кисты.

Киста н о с о н е б н о г о п р о т о к а (резцовогоканала)возникает из остатков эпителия носонебного канала, является типичным представителем так называемых фиссуральных кист. Рентгенологически проявляется как округлое или овоидное просветление в области резцов верхней челюсти, Гистологически представляет собой различных размеров полость, выстланную плоским, или реснитчатым эпителием.

Для г л о б у л о м а к с и л л я р н о й кисты типичной локализацией является область между 2-м резцом и клыком верхней челюсти. Эта киста выстлана плоским, кубическим или реснитчатым цилиндрическим эпителием, в стенке ее нередко выявляется воспалительная клеточная инфильтрация.

Носогубная (носоальвеолярная) к и с т а также относится к фиссуральным кистам. Располагается на альвеолярном отростке у основания ноздри, вне кости, однако может вызывать деструкцию кортикального слоя кости за счет давления. Полость ее выстлана плоским или псевдомногослойным респираторным эпителием.

Рис. 51. Радикулярная киста. Выстилку составляет многослойный плоский эпителий. В подэпителиальной зоне воспалительная инфильтрация.

Группу самых частых кист челюстей составляют кисты воспалительного происхождения — радикулярные. Они развиваются в связи с хроническим периодонтитом из сложной гранулемы, в которой начинает пролиферировать эпителий островков Маляссе, или к корню ее погружается эпителий слизистой оболочки. Радикулярные кисты могут появиться в области корня любого пораженного (молочного или постоянного) зуба. Диаметр их от 0,5 до 3 см, внутренняя поверхность выстлана многослойным плоским эпителием без признаков кератинизации (рис. 51). При обострении воспаления возникает гиперплазия выстилающего кисту эпителия с формированием сетевидных разрастаний его, направленных в толщу стенки (такие эпителиальные структуры не встречаются в других кистах), в воспалительном инфильтрате ее появляются нейтрофильные лейкоциты, а в случае расплавления эпителия обнажается внутренняя поверхность полости, и она окружается грануляционной тканью с признаками гнойного воспаления. В стенке кисты часто можно обнаружить скопления кристаллов холестерина и ксантомные клетки. Радикулярные кисты верхней челюсти могут прилежать к гаймо-

108

ровой пазухе, оттеснять ее и даже проникать в нее. Возникающее при этом воспаление в пазухах оценивается как одонтогенный гайморит.

ЗЛОКА ЧЕСТВЕННЫЕ НЕОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Раковые опухоли в нижней челюсти могут развиться из эпителиальных остатков гертвиговской мембраны или из эпителия, выстилающего кисты. Гистологически первичные раки челюсти имеют строение плоскоклеточного неороговевающего или ороговевающего рака. Метастазирование рака челюстей наблюдается редко и обычно происходит лимфогенно в лимфоузлы поднижнечелюстной области, которые довольно рано, как бы, срастаются с челюстью, а затем опухолевыми комплексами инфильтрируется и кожа.

При «вторичном», метастатическом раке челюстей, первичный очаг роста более чем в половине случаев располагается на слизистой оболочке рта, чаще в области больших коренных зубов, отсюда опухоль довольно быстро распространяется на дно полости рта, ветвь нижней челюсти, височную и подчелюстную области.

развиваться из элементов надкостницы, кортикального слоя и губчатого вещества кости и костного мозга. При центральном расположении саркомы губчатое вещество кости заполняется опухолью, а сама кость постепенно утолщается, и в ней образуются участки разрушения. Саркомы, развивающиеся из надкостницы, обычно растут экстраоссально, отодвигая и прорастая мягкие ткани, позднее наступает деформация лица (рис. 52,54). По гистологической структуре саркомы челюстей могут быть построены по типу остеосарком (чаще остеолитических), хондросарком (рис. 53, 55) разной степени дифференцировки и фибросарком {см.

учебник А. И. Струкова и В. В. Серова «Патологическая анатомия», раздел «Опухоли»).

110

Опухоли губ выделяют из общей группы новообразований фациальной области в связи с их клинико-анатомическими особенностями. Как правило (в 96%), опухоли располагаются на нижней губе по границе красной каймы и кожи. Это объясняется малым количеством в нижней губе, как и у углов рта, сальных и потовых желез, секрет которых образует естественную смазку, которая защищает поверхность губ от внешних воздействий, в том числе и канцерогенных факторов.

Самой частой опухолью губ является рак. Он редко возникает de novo, чаще ему предшествуют предраковые изменения эпителия по типу л е й к о п л а к и и , о г р а н и ч е н н о г о г и п е р к е р а т о з а , п а п и л л о м а т о з а , х е й л и т а М а н г а н о т т и . В ряде случаев малигнизации может подвергаться к е р а т о а к а н т о м а .

Под лейкоплакией понимают дистрофические изменения эпителия слизистой оболочки губ с избыточным ороговением. Во много раз чаще лейкоплакия встречается у мужчин 30—50 лет и возникает на почве длительных раздражений красной каймы губ при курении, длительной травматизации протезами и кариозными зубами (местные факторы), а также на почве хронических язвенных поражений инфекционного происхождения (сифилис) или недостатка витамина А (общие факторы).

Лейкоплакия губ макроскопически характеризуется появлением на красной кайме вначале белого пятна, а затем бляшки, которая выступает над слизистой оболочкой, причем поверхность ее может быть шероховатой с трещинами.

Выделяют две формы лейкоплакии: плоскую и бородавчатую. Гистологически при п л о с к о й форме отмечается утолщение

многослойного плоского эпителия за счет расширения базального и зернистого слоев с паракератозом и акантозом. Акантотические тяжи эпителия глубоко погружаются в подлежащую ткань, где появляются лимфоидные инфильтраты.

ill

эпителий утолщается за счет прослоя. Поэтому поверхность бля- В подэпителиальной ткани при этой лимфо-плазмоцитарные инфиль-

каждого второго пациента на фоне лейразвивается рак губы.

происходит нарушение процессов физиоэпителия. Очаговый гиперкератоз и дестр у к т и в н о й форм. Первая очаговым ороговением красной

роговыми выступами, напоминающими этом участки роговых напластований клеток в глубину. Деструктивные (эритроплакии) характеризуются роговых масс на красной

кайме губы ограниченных эрозий,

хность их ворсинчатая или шероховатая, иногда покрыта роговыми массами (папиллома с ороговением). Покровный плоский эпителий разрастается в виде сосочковых образований и располагается на сохранной базальной мембране. Лишь при воспалении в строме папиллом появляются скопления лимфоидных клеток и зернистых лейкоцитов.

Хейлит Манганотти встречается у мужчин старше 50 лет и характеризуется поражением центрального отдела нижней губы, где появляются эрозии на ярко гиперемированном фоне с образованием кровянистых корочек (абразивный хейлит).

Кератоакантома — быстро прогрессирующий процесс, нередко с циклическим течением и склонностью к самоизлечению. Ристологи-

112

чески кератоакантома напоминает плоскоклеточный рак, и поэтому ее иногда называют самоизлечивающейся плоскоклеточной карциномой. Макроскопически кератоакантома представляет собой плотный узел с западением в центре. Этот узел через 3—4 недели достигает максимальной величины (от 1 до 3 см в диаметре), затем рост его прекращается, и через 6—12 недель может наступить регрессия процесса — узел уплощается, уменьшается и отпадает. На месте опухоли остается поверхностный рубчик. Иногда кератоакантома сохраняется в течение многих лет и неоднократно рецидивирует.

На микроскопическом уровне для кератоакантомы характерен резко выраженный акантоз в виде погружения в подлежащие ткани многослойного плоского эпителия с признаками гиперкератоза, который наиболее выражен в центральных отделах, где роговые массы заполняют кратерообразное углубление — роговая чаша. По периметру ее за счет поверхностной кератинизации и папилломатоза образуется «воротничок», который исчезает в период регрессии. Являясь доброкачественным процессом со склонностью к самоизлечению, кератоакантома, тем не менее, может малигнизироваться.

Начальные клинические проявления процесса, который в дальнейшем диагностируется как рак губы, многообразны. Все может начаться с образования трещины, бородавки, корочки, язвы. В развитой фазе процесса опухоль выглядит то в форме поверхностного разрастания эпителия с ороговением и последующим изъязвлением, то протекает с массивным распадом ткани. В большинстве случаев рак нижней губы по гистологической структуре является плоскоклеточ-

ным ороговевающим, значительно реже — неороговевающим. Крайне редко на губе встречается базально-клеточный рак.

О р о г о в е в а ю щ и й р а к (рис. 57, 57а) растет сравнительно медленно, распространяется больше по поверхности губы, мало инфильтрируя подлежащие ткани. Метастазирование развивается поздно.

Неороговевающий р а к (рис. 58)характеризуется быстрым изъязвлением, инфильтративным ростом и ранним появлением метастазов. На микроскопическом уровне опухоль отличается значительным клеточным атипизмом, отсутствием признаков кератинизации.

Метастазирование при раке нижней губы происходит преимущественно лимфогенным путем. Как известно, лимфатические сосуды в подслизистом слое нижней губы образуют обширную сеть, откуда лимфа оттекает в регионарные лимфатические узлы. Имеются мно-

113

гочисленные анастомозы между лимфатическими сосудами, которые пересекают среднюю линию и

направляются в обе подчелюстные области. Поэтому при раке средней трети нижней губы радикальным считается иссечение лимфоузлов с обеих сторон. Метастазы рака губ в отдаленные органы наблюдаются крайне редко.

Рис. 58. Плоскоклеточный неороговевающий рак нижней губы. Гнезда атипичных клеток плоского эпителия, залегающие в глубине дермы и подлежащей клетчатке.

114

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ

ОБРАЗОВАНИЯ

КОЖИ ЛИЦА

Кожа имеет сложное строение, и этому адекватно многообразие ее физиологических функций. В коже различают эпидермис и соединительнотканную основу ее — дерму. В эпидермисе выделяют роговой и блестящий (прозрачный) слои, а также ростковый или мальпигиев, который подразделяют на зернистый, шиповатый и базальный. Все названные слои эпидермиса отражают фазы непрерывной морфологической дифференцировки его за счет обновления эпителиальных клеток.

В дерме, состоящей из сосочкового и сетчатого слоев, располагаются эпителиальные придатки кожи — волосяные фолликулы, сальные и потовые железы. В эмбриогенезе придатки кожи имеют общий источник — эмбриональную эктодерму — ив течение всей жизни сохраняют общность морфогенетических потенций. Поэтому гистогенетический анализ придатковых опухолей часто наталкивается на непреодолимые трудности, и это заставляет отказаться от умозрительных гистогенетических классификаций их, а в ряде случаев ограничиваться группировкой по принципу гистологического сходства опухолей с эпидермисом или придатками кожи.

Опухоли и опухолевидные поражения кожи лица чрезвычайно разнообразны по гистогенезу. Они могут возникать из эпидермиса и придатков (эпителиальные опухоли и опухолеподобные поражения), из элементов меланогенетической системы (невусы и меланомы), из структурных элементов дермы (фиброзной, жировой тканей, гладких мышц, кровеносных и лимфатических сосудов, периферических нервов).

Ниже приводится характеристика наиболее часто встречающихся опухолей, опухолеподобных поражений и кист кожи лица по классификации ВОЗ.

•

ОПУХОЛИ ЭПИДЕРМИСА

Самой частой эпидермальной опухолью кожи лица является ба- зально-клеточный рак (базалиома). Он обнаруживается преимуще ственно в пожилом возрасте с одинаковой частотой у мужчин и жен щин, возможен мультицентрический рост. Опухоль обладает местным деструирующим ростом, рецидивирует, но не метастазирует. Чаще локализуется в височной области. Появляется обычно в виде небольшого узелка, бляшки или нескольких сливающихся между собой мелких узелков плотной консистенции розоватого, розовожелтоватого или серого цвета. Кожа над узелками истончается и приобретает матовый или перламутровый оттенок. Часто наступа ет изъязвление кожи над опухолью и распад опухолевой ткани, при

прогрес

имеет

как края ее

микро

име

из

ве

обод (тем

эпите

мос тиков и отличаются повышенной

Рис. 59. Базалиома. Частокольное митотической активностью. По перирасположеиие опухолевых клеток по метру опухолевых гнезд клетки име-

а)п о в е р х н о с т н а я м у л ь т и ц е н т р и ч е с к а я — характеризуется множественными солидными клеточными тяжами, как бы «сползающими» с базальных слоев покровного эпителия в поверхностные участки дермы — феномен «скатывания» (рис. 60); б) базалиома « м о р ф е а » характеризуется склерозом и гиалинозом стромы с

пб

иногда

опухолевых

б р о - харак-

-

волокнистой

которые тем-

опухолевых клеток в базалиоме могут

Рис 60>Феномен <<скатываНия»

выделяют т р и х о б а з а л и о м у , клеток базального слоя эпидермиса в

которая отличается пилоидной дифподлежащую ткань. ференцировкой; а д е н о и д н у ю базалиому, характеризующуюся формированием железистоподобных и трубчатых образований (типа эктазированных протоков потовых желез) и кистозных структур, придающих микрокартине опухоли «кружевной» вид; п и г м е н т и р о - в а н н у ю базалиому, для которой характерно наличие в клетках паренхимы и стромы меланина. Возможно появление в базалиомах очагов эпидермоидной дифференцировки с образованием островков и зон ороговения.

Плоскоклеточный (спиноцеллюлярный) рак возникает чаще у пожилых мужчин на фоне старческого кератоза и лейкоплакии. Растет медленно, но нередко изъязвляется. По гистоструктуре чаще имеет вид эпидермального ороговевающего рака. Выделяют также аденоидный плоскоклеточный рак(эпидермоиднаяаденокарцинома), который характеризуется наличием железистоподобных образований в сочетании с плоскоэпителиальными структурами, залегающими в дерме, в е р е т е н о к л е т о ч н ы й рак, отличающийся тем, что в эпителиальных пластах клетки имеют веретенообразную форму и заключены в нежную строму. По микроскопической картине такой рак иногда трудно отличить от саркомы. Возможно сочетание всех названных вариантов плоскоклеточного рака кожи, и в таких опухолях видны пестрые гистологические картины.

Мётатипичный («смешанный») рак кожи представлен пластами и гнездами атипичных эпителиальных клеток, напоминающих клетки базалиомы. Отличительным признаком такой опухоли является большая степень инвазивности и склонность к метастазированию.

ОПУХОЛИ ПРИДА ТКОВ КОЖИ

В группу опухолей придатков кожи включаются новообразования, имеющие гистологическое сходство с волосяными фолликулами, сальными и потовыми железами. Нередко в одной опухоли могут обнаруживаться в разных сочетаниях структурные компоненты выше названных придатков, и объясняется это единством их эмбрионального источника. Среди доброкачественных опухолей придатков выделяют а д е н о м ы и эпите л и о мы. Аденомами называют опухоли преимущественно железистого строения (например, сирингоаденома), эпителиомами — солидного и эпидермоидного строения (например, трихоэпителиома).

Приведенные ниже разновидности аденом и эпителиом кожи фациальной области могут встретиться как в «чистом виде», так и в разнообразных сочетаниях.

Папиллярная сирингоаденома — доброкачественная опухоль из протоков потовых желез. Помимо лица, встречается в коже волосистой части головы. Растет медленно, обычно не превышая 1 см в диаметре, имеет вид экзофитного образования на широком основании, округлой или овальной формы, розовато-красного цвета, эластичной консистенции. На поверхности опухоли хорошо видны мелкие расширенные сосуды, а при травматизации ее отмечается истечение прозрачной жидкости. Микроскопически папиллярная сирингоаденома характеризуется наличием сосочковых разрастаний, кист и трубочек в рыхлой строме. Выстилка всех железистых структур — двухслойный эпителий, причем наружный слой составляют узкие, темные миоэпителиальные клетки, внутренний — более светлые крупные клетки с эозинофильной цитоплазмой и небольшим количеством слизи и гликогена в апикальных отделах. Если в массиве аденоматозных разрастаний доминируют узкие трубки, напоминающие протоки потовых желез, заполненные базофильной субстанцией, говорят о ту б у л я р н о й сирингоаденоме.

Эккринная спираденома развивается из эккринной потовой железы на любом ее уровне, включая интраэпидермальный отдел выводного протока (эккринная порома). Растет в виде одиночного маленького, реже крупного, болезненного узелка в дерме. Может возникать у молодых и старых людей. Микроскопически характеризуется наличием двух видов клеток: небольших со светлым ядром и узким ободком цитоплазмы и более мелких с резко гиперхромным ядром и неразличимой цитоплазмой. В скудной строме имеется лимфоидная инфильтрация. В зависимости от группировки клеток выделяют солидный, тубулярный, железистый, цилиндроматозный и смешанный варианты эккринной спираденомы.

Эккринная акроспирома — наиболее частая опухоль потовых желез. Помимо кожи лица, выявляется на коже волосистой части головы и шеи, преимущественно у женщин старше 50 лет. Обладает медленным ростом, изредка рецидивирует. Может расти в виде безболезненного внутрикожного узелка с нечеткими краями, слегка возвышающегося над уровнем кожи, либо имеет вид экзофитно растущего образования различной конфигурации с ярко-розовой или интенсивно красной поверхностью. Возможен также смешанный тип роста опухоли с внутридермальным и экзофитным компонентами. Последний чаще имеет вид тонкостенной кисты с телеангиоэктазиями на поверхности. При повреждении таких кист вытекает прозрачная жидкость. Микроскопически опухоль построена из компактных клеточных массивов, расположенных в верхних слоях дермы, иногда в тесной связи с эпидермисом. В половине наблюдений эти солидные клеточные разрастания располагаются в просвете кисты (или кист) с двухрядной и, реже, многорядной эпителиальной выстилкой. Паренхиматозный компонент представлен тремя типами клеток, соотношения которых могут варьировать в пределах одной опухоли. Чаще доминируют полигональные клетки с гомогенной интенсивно окрашенной цитоплазмой и мономорфными округлыми или овальными ядрами. Второй тип — четко контурированные округлые клетки с центрально лежащим ядром и светлой оптически пустой цитоплазмой, что обусловлено наличием в ней гликогена. И, наконец, плоскоэпителиальные клетки в виде пластов или концентрических фигур, напоминающих «жемчужины». В строме опухоли обнаруживаются очаги гиалиноза, особенно в участках с преобладанием клеток с гомогенной цитоплазмой.

119

Сирингома — порок развития потовых желез. Чаще возникает у женщин. Может быть солитарной и множественной. В последнем случае узелки сероватого цвета с гладкой поверхностью до 0,4 см усеивают кожу периорбитальной области и спинки носа. Микроскопически сирингома представлена мелкими кистами, выстланными двухслойным эпителием, напоминающим эпителий выводных протоков потовых желез и узкими солидными тяжами из таких же клеток.

В коже волосистой части головы, лба, реже ушной раковины мо-

жет возникать эккринная кожная цилиндрома. Эта опухоль бы-

вает солитарной и множественной, часто имеет вид многочисленных плотных шишек («тюрбанная опухоль») розовато-красного цвета. Растет медленно, метастазов не дает. Паренхима представлена мелкими солидными гнездами и единичными железистыми трубками (рис. 61). Солидные гнезда состоят из однотипных круглых или овальных темных клеток. В некоторых гнездах периферический слой клеток образует частокол (как в базалиомах), а в центре появляется просвет. Очень характерен узкий гиалиновый ободок, облегающий солидные гнезда. Иногда гиалиновый материал находят и в центре гнезд. Железистые трубки похожи на выводные протоки эккринных потовых желез (рис. 62).

Рак из потовых желез возникает крайне редко. Сохраняет в общих чертах железистое строение, причем железистые образования могут быть мелкими, довольно правильной формы. Однако выстилающие их раковые клетки чрезвычайно полиморфны, с большим числом Митозов. Опухоль растет инвазивно, может рецидивировать

иметастазировать.

Кдоброкачественным опухолям волосяных фолликулов относят трихоэпителиому, которая встречается в любом возрасте и одинаково часто у мужчин и женщин. Представляет собой залегающие в дерме одиночные или множественные небольшие плотноватые узлы блед- но-розового цвета на разрезе, иногда с мелкими кистозными полостями. Характерным гистологическим признаком опухоли является выраженная пилоидная дифференцировка — от едва намечающихся концентрических плоскоэпителиальных структур с признаками ороговения в центре до почти зрелых волосяных фолликулов с наличием

. Различают высокодифференцирован-

трихоэпителиому.

многослойного плоского эпителия, в ценлибо суррогат волоса — роговой стернапластования ороговевающих луковиц.Низкодифференцированную тонкие, ветвящиеся и базальных клеток. В утолщениях тянаходится роговое или гиалиновое

сальных желез — аденома — лице у пожилых мужчин.

небольшой желтоватый дольчатый узел, кожей. Микроскопически в

светлых, крупных клеток, нагруженных ЛИПИдами (себоциты), И мелких Рис.

63. Аденома сальной железы, клеток, напоминающих клетки poCTKO-

Массивные тяжи из светлых, нагру-

вого слоя сальной железы (рис. 63). женных липидами клеток с мел"

Строма в опухоли скудная и имеет вид узких прослоек коллагеновых волокон.

Рак сальных желез встречается обычно у лиц пожилого возраста. Отличается медленным ростом, но склонен к рецидивам и метастазирует в регионарные лимфоузлы. Микроскопически напоминает аденому сальной железы, но составляющие опухоль дольки сливаются в солидные структуры с множеством крупных полиморфных клеток с патологическими митозами. Комплексы опухолевых клеток могут глубоко проникать в дерму и инфильтрировать подкожную клетчатку.

Кистозные образования в коже фациальной области, как правило, имеют дизонтогенетическое происхождение. К ним относят во-

лосяные, сальные, эпидермальные кисты и крайне редко встречающиеся дермоидные кисты.

В о л о с я н ы е кисты (трихолеммальные) относят к порокам развития. Выстилка их представлена пластами эпидермоидных клеток, а в стенках располагаются уродливо развитые волосяные фол-, ликулы. Полости кист заполнены роговыми чешуйками и массами клеточного детрита.

Сальные кисты (стеатомы) имеют эпителиальную выстилку с включениями в нее клеток типа себоцитов. Их содержимое — аморфные массы с наличием холестерина и кристаллов жирных кислот.

Эпидермальные к и с т ы характеризуются эпидермоидной выстилкой без придатков кожи, заполнены роговыми чешуйками (рис. 64а). При разрушении стенок кист возникают воспалительные изменения в окружающей ткани с гигантоклеточной реакцией стромы (рис. 646).

Дермоидные к и с т ы имеют выстилку, повторяющую по структуре кожу, причем со всеми ее придатками. Содержимое кист: волосы, секрет сальных желез, клеточный детрит, роговые чешуйки.

Из опухолеподобных поражений в коже лица чаще встречаются

доброкачественный плоскоклеточный кератоз, себорейный кератоз и кератоакантома.

Д о б р о к а ч е с т в е н н ы й п л о с к о к л е т о ч н ы й к е р а т о з (папиллома с кератозом) имеет вид мелких сосочковых разрастаний с роговыми чешуйками на поверхности. Характеризуется морфологической триадой — акантозом, гиперили паракератозом и папилломатозом. Малигнизируется редко, хотя и оценивается как предраковый процесс.

122

Рис. 64а. Стенка эпидермальной кисты лииа. Рис. 646. Воспалительный инфильт-

С е б о р е й н ы й к е р а т о з — встречается чаще у лиц пожилого возраста на коже лица или волосистой части головы. Макроскопически это единичные или множественные грибовидные или уплощенные бляшки до 2—3 см в диаметре, темного цвета, с сальной поверхностью. При микроскопическом исследовании определяется разрастание пластов эпидермиса с погружением отрогов его в дерму (акантоз). Эти разрастания могут сливаться, образуя обширные поля. В глубине эпителиальных пластов образуются роговые кисты, окаймленные слоем шиповатых клеток. Встречаются участки, где эпителиальные клетки находятся на разных этапах кератинизации, предшествующей образованию роговой кисты. Озлокачествление себорейного кератоза наблюдается также редко.

Кератоакантома (сальный или роговой моллюск) локализуется главным образом на красной кайме губ у лиц пожилого возраста, без заметных половых различий по частоте (подробное описа-

ние дано в разделе «Опухоли губ»).

К предраковым состояниям кожи лица относят актинический ке-

ратоз, болезнь Боуэна, кожный рог и др.

Актинический (сенильный) кератоз возникает на лице преимущественно у лиц старческого возраста. Макроскопически это еди-