Заболевания, связанные с повышенным атмосферным давлением – декомпрессионная (кессонная) болезнь и ее последствия

Нормальное атмосферное давление составляет 1013 гПа (760 мм рт. ст.). В обычных условиях человек не ощущает давления окружающей среды, так как оно соответствует давлению газов и жидкостей в организме. Повышенному воздействию давления газовой среды различного состава человек подвергается в производственных условиях при водолазных спусках, в подводных домах, при подводном плавании, кессонных работах, при лечении и операциях в камерах под повышенным давлением.

При нахождении и проведении работ в этих условиях человек, кроме воздействия воздушной или искусственной газовой среды под давлением, подвергается комплексному действию других необычных условий, которые можно оценивать как экстремальные и выделить три основных взаимосвязанных компонента гипербарической среды обитания:

1. факторы, связанные с физическими свойствами газов под давлением;

2. факторы, связанные со свойствами замкнутого объема, создаваемого гипербарической техникой;

3. факторы, связанные с физическими свойствами воды.

При строгом соблюдении техники безопасности эти условия не приводят к изменению здоровья. Патологические реакции и развитие профессиональных заболеваний вызывают нарушение установленных и строго регламентированных правил, прежде всего погружения (компрессии) и подъема (декомпрессии).

Каждый параметр среды определяет развитие тех или иных изменений. Гипербарическая газовая среда обусловливает равномерное сжатие организма, объемное сжатие газовых полостей при компрессии и расширение при декомпресии, избыточное проникновение индифферентных газов и кислорода в организм под давлением, газообразование в организме и возможность газовой эмболии при декомпрессии. Кроме того, под давлением имеет место повышение сопротивления газовых потоков в дыхательных путях, изменения артикуляции (речи), ухудшение слухового восприятия, повышение теплоотдачи организмом. Замкнутость объема создает условия для местного неравномерного сжатия организма, ограничения ориентации в окружающей среде, возможное снижение содержания кислорода и накопление углекислого газа, вредных примесей, повышение влажности, нарушение теплообмена организма.

При нахождении в водной среде имеет место общее неравномерное по вертикали объемное сжатие организма, изменение зрительного и слухового восприятия, гипогравитационное воздействие, повышенное сопротивление при движении и динамическое воздействие водной среды, возможно повышение или понижение теплосъема.

Клиника. При работе под повышенным давлением может иметь место формирование трех основных групп профессиональных заболеваний. Наиболее часто наблюдаются заболевания, связанные с воздействием на организм перепадов общего давления: декомпрессионная (кесонная) болезнь, в том числе развивающиеся отдаленные последствия (асептический некроз костей, поражения сердечно-сосудистой и нервной системы); баротравма легких, уха и придаточных полостей носа; барогипертензия; обжим водолаза. Вторая группа заболеваний, вызываемая изменением парциального давления газов, включает наркотическое действие индифферентных газов, кислородное отравление и голодание, отравление углекислым газом. Третья группа поражений не является специфической и связана с особенностями труда человека в воде, снаряжением и другими причинами, к которым относятся охлаждение, перегрев, отравления различными веществами.

Декомпрессионная болезнь может возникать после всех видов погружения, в процессе или после декомпрессии, а также через некоторое время после нее. Развитие заболевания обусловлено тем, что при недостаточно медленной декомпрессии не происходит удаления из жидких сред организма инертных газов (азот, гелий и др.), которые были избыточно растворены в условиях повышенного давления, что приводит к образованию свободных газовых пузырьков в тканях и жидких средах, к нарушению обменных процессов и аэроэмболии.

Рассматривая развитие декомпрессионной болезни, следует учитывать сложность ее формирования и влияние многочисленных взаимодействующих патогенетических звеньев. Ведущее значение в развитии заболевания имеют:

1. влияние повышенного гидростатического давления на живые ткани;

2. влияние повышенного парциального давления нейтральных и метаболических газов на ткани;

3. нарушение регуляции поглощения и элиминации нейтрального газа в тканях (а следовательно, появление в тканях нерастворенного нейтрального газа);

4. механическое воздействие растворенного газа, высвобожденного из раствора, на неподвижные ткани и сердечно-сосудистую систему;

5. влияние поверхности газового пузырька на ткани (местное и отдаленное).

При этом необходимо помнить, что компрессия и декомпрессия всегда сочетаются с физической нагрузкой, тепловыми потоками, психологическим напряжением и другими дополнительными факторами. В большинстве случаев они оказывают неблагоприятное и отрицательное влияние на процесс декомпрессии.

Патогенез. Нарушения, наступающие при декомпрессии, определяются большим числом взаимосвязанных неблагоприятных измененений в системах организма. Патологические изменения, вызываемые механическими эффектами газовых пузырьков, могут быть представлены следующим образом:

увеличение сопротивления кровотоку 

снижение кровотока 

увеличение вязкости крови.

Патологические изменения, вызываемые механическими эффектами и опосредованные через закупорку лимфатических сосудов, совпадают с изменениями, обусловленными поверхностной активностью на границе газ - кровь. Они включает следующие патологические процессы:

1) снижение объема плазмы 

уменьшение сердечного выброса 

снижение кровотока 

увеличение вязкости крови 

преобладание роста посткапиллярного сопротивления 

транскапиллярная потеря жидкости.

2) снижение объема плазмы 

увеличение гематокрита 

увеличение вязкости крови 

преобладание роста посткапиллярного сопротивления 

транскапиллярная потеря жидкости.

Следует помнить, что указанные изменения возникают при погружениях на самые различные глубины, в том числе и на малые.

Декомпрессионную болезнь следует различать по степени тяжести и клиническим проявлениям. Необходимо учитывать, что даже единичные и невыраженные симптомы могут явиться началом последующего тяжелого заболевания. По тяжести течения выделяют легкую, средней степени и тяжелую формы. При тяжелых формах клинические явления развиваются в период декомпрессии или в течение первых минут после окончания, а при более легких (первые симптомы обычно возникают позднее) - через 2 - 4 ч. иногда через 12 - 24 ч. и более. Если при легкой форме наблюдаются кожный зуд, сыпь на коже, мышечные и суставные боли, общее недомогание, учащение пульса и дыхания, то тяжелая форма декомпрессионной болезни сопровождается резкими болями в суставах, мышцах и костях, чувством стеснения и боли в груди, параличами конечностей, нарушениями кровообращения и дыхания, потерей сознания. Следует отметить, что непосредственное поражение головного мозга встречается благодаря его богатому кровоснабжению значительно реже. В основном наступающие изменения центральной нервной системы связаны с нарушением функции кровообращения и дыхания.

Диагностика декомпрессионной болезни в начальном периоде основывается на субъективных ощущениях человека, находящегося или находившегося под повышенным давлением, а в дальнейшем - по объективным проявлениям заболевания. Уже первые невыраженные признаки заболевания должны быть основанием для принятия срочных профилактических лечебных мероприятий.

По основным клиническим признакам могут быть выделены четыре основные формы заболевания:

1. суставная,

2. вестибулярная,

3. неврологическая,

4. дыхательная.

Поражения суставов сопровождаются в основном болями в суставах ног и рук, мышцах и костях, усталостью и вялостью. Эта форма протекает остро и благоприятно при своевременном и правильном лечении. Однако данные проявления могут предшествовать более тяжелым нарушениям со стороны других систем и органов.

Вестибулярные нарушения развиваются остро, сопровождаются головокружением, тошнотой и рвотой, потерей слуха и равновесия, общей слабостью. Отмечаются невозможность нахождения в вертикальном положении, бледность, нистагм и выраженные вегетативные нарушения.

Наиболее тяжелые проявления и течение имеют место при неврологических нарушениях и выраженных изменениях в легких. При неврологической форме наряду с общими проявлениями наступают нарушение зрения, затруднение речи, потеря сознания, развитие парезов, параличей и параплегии. При нарушении в легких наблюдаются затрудненное и болезненное дыхание, выраженный цианоз, потеря сознания. Возможно развитие пневмоторакса.

Повторное перенесение легких форм декомпрессионных повреждений даже без выраженных клинических проявлений может постепенно приводить к формированию хронических поражений. В различных органах возникают некротические очаги, инфаркты, абсцессы и другие нарушения. Имеют место боли в конечностях и крупных суставах, развиваются очаги асептических некрозов костей, выявляемые при рентгенологическом обследовании. В таких случаях весь комплекс наступающих изменений костей и суставов, спинного мозга, сердечно-сосудистой системы можно рассматривать специфические последствия хронического воздействия повышенного давления.

Среди лиц, работающих под давлением, в первую очередь обходчиков туннелей и кессонных рабочих, необходима профилактика не только декомпрессионной болезни, но и ее отдаленных последствий, в том числе остеонекрозов. Следует напомнить, что большинство декомпрессионных таблиц разработано только с целью уменьшения частоты появления и полного исключения болезни декомпрессии. Поэтому за последнее время большое внимание уделено разработке режимов декомпрессии с учетом предупреждения развития неблагоприятных отдаленных последствий.

Лечение. Основным методом лечения декомпрессионной болезни является проведение срочной лечебной рекомпрессии, т.е. повышение давления вновь с целью ликвидации пересыщения тканей индифферентным газом и газовыми пузырьками, которые определяют развитие патологического процесса. Для определения режима рекомпрессии необходимо знать глубину и режим погружения, состав дыхательной смеси, длительность пребывания на глубине, фактический режим декомпрессии, обстоятельства и время проявления первых симптомов, их клиническую характеристику. В период лечебной рекомпрессии должно быть обеспечено обязательное наблюдение врача в целях наибольшей ее эффективности и предупреждения возможных осложнений.

До начала лечебной рекомпрессии показана непрерывная ингаляция кислорода. При выраженном болевом синдроме применяют анальгин, седалгин, амидопирин и другие ненаркотические анальгетики. При средних и тяжелых формах показано применение гепарина. Стимуляторы сердечно-сосудистой системы и дыхания применяются по показаниям.

Литература

1. Артамонова В.Г., Шаталов Н.Н. Профессиональные болезни. М.: Медицина, 1996.-С.162-169

2. Артамонова В.Г., Колесова Е.Б. и др. Некоторые современные аспекты патогенеза вибрационной болезни. Медицина труда и промышленная экология, 1999, №2, с.1-4.

3. Артамонова В.Г., Лагутина Г.Н. Вибрационная болезнь. Руководство по профессиональным болезням // Под ред. Н.Ф.Измерова. - М.: Медицина, 1996. Т 2. – С. 141-161.

4. Балан Г.М. К патогенезу нейрососудистых и мышечных нарушений при вибрационной болезни и принципы ее прогнозирования. Актуальные вопросы профилактики воздействия шума, вибрации, ультразвука в условиях современного производства. - М., 1988.-Вып. 33-14-16 с.

5. Вейн А.М., Колосова О.А. Вегето-сосудистая дистония. М., Медицина, 1998.- 318 с.

6. Вибрация на производстве//Под ред. АА. Летавета, Э.А. Дрогичиной. -М. .-Медицина. 1971 .-243 с.

7. Влияние лазерного излучения на здоровье человека: Сб.науч.трудов. – Л., ЛСГМИ, 1885. – 76 с.

8. Гусев И.А., Моисеев А.А., Гуськова А.К., Нугис В.Ю. Оценка вклада внутреннего облучения при острой лучевой болезни у пострадавших при аварии на ЧАЭС//Мед.радиол. – 1990. - № 12. – с.11-20.

9. Измеров Н.Ф., Суворов Г.А. Проблема общей вибрации в свете новых концепций медицины труда. Критерии оценки влияния общей вибрации на организм человека. /3-е Международное рабочее совещание. М., 1993, с.2-12.

10. Ильин Л.А. Экологические особенности и медико-биологические последствия аварии на ЧАЭС//Мед.радиол. – 1989. - № 11. – с.59-71.

11. Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации. // Методические рекомендации. М., 1985.

12. Клиника, ранняя диагностика, экспертиза трудоспособности и лечение вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации: Методические рекомендации. -М., 1987.-35 с.

13. Любимова Р.П. К вопросу о патогенезе двигательных расстройств у больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации: клинико-экспериментальные электромиографические исследования. Журн. невропатол. и психиатр. -1990. - № 10.-16-20 с.

14. Мельникова М.М. Вибрационная болезнь. Медицина труда и промышленная экология, 1995, №5, с.36-41.

15. Моисеев А.А., Иванов В.И. Справочник по дозиметрии и радиационной гигиене. – 3-е изд. – М.: Энергоатомиздат. – 1984. – 292 с.

16. Основные итоги и перспективы развития радиационной медицины//Клин.мед. – 1990. - № 2. – с.6-12.

17. Приказ МЗ и МП РФ №90 от 14.03.1996 г. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников».

18. Приказ МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.96 г. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии»

19. Профессиональные болезни /Н.Ф.Измеров, А.М.Монаенкова, Л.А.Тарасова //Под ред.Н.Ф.Измерова.-М.:Медицина, 1996, т.2.- с.175-186, 186-213, 213-226, 232-241, 243-247, 255-268, 269-272.

20. Савин Б.М. Неионизирующие излучения //Руководство по гигиене труда /Под ред.Н.Ф.Измерова.-М., 1987. Т.1.-С.225-226.

21. СанПин 2.2.2.540-96. Гигиенические требования к ручным инструментам и организации работ.

22. СН 2.2.4/2.1.8.566-96. Производственная вибрация, вибрация в помещениях жилых и общественных зданий.

23. Суворов Г.А. Вибрационная болезнь. Здоровье, 1997, с.17-19, 42-46.

24. Суворов Г.А., Прокопенко Л.В., Якимова Л.Д. Шум и здоровье (эколого-гигиенические проблемы).-М.: Союз, 1996. – 150 с.

25. Суворов Г.А., Старощук И.А., Тарасова Л.А. Общая вибрация и вибрационная болезнь (гигиенические, медико-биологическиеи патогенетические механизмы). Под ред.акад. РАМН Н.Ф.Измерова. М., 2000г.

26. Тарасова Л.А., Лагутина Г.Н., Комлева Л.М. Клинические аспекты вибрационной болезни, вызванной общей вибрацией. Гиг. труда. - 1989. -№11.-12-15с.

27. Электромагнитные поля. Биологическое действие и гигиеническое нормирование /Тезисы докладов Международного совещания.- М., 18-22 мая 1998г.- 71 с.