- •Оглавление.
- •Тема: нагноительные заболевания легких.
- •IV. Материал, обязательный для усвоения темы.
- •Методы разработанные в клинике хирургических болезней №1
- •IV. Материал, обязательный для усвоения темы.
- •Хроническая эмпиема плевры
- •Тема: диафрагмальные грыжи.
- •III. Исходный уровень знаний.
- •IV. Материал, обязательный для усвоения темы.
- •Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы по б.В. Петровскому.
- •Клиника гпод
- •Диагностика гпод
- •Хирургическое лечение Показания к оперативному лечению
- •Принципы хирургического лечения
- •Релаксация диафрагмы
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •III. Исходный уровень знаний
Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы по б.В. Петровскому.
Грыжи ПОД скользящего (аксиального типа):
пищеводная грыжа,
кардиальная грыжа,
кардио-фундальная,
Грыжи ПОД параэзофагеального типа:
фундальная гража,
антральная грыжа,
кишечная (тонко- или толсто-) грыжа,
сальниковая грыжа,
Гигантские грыжи:
субтотальная желудочная грыжа,
тотальная грыжа,
Короткий пищевод:
приобретенный короткий пищевод,
врожденный короткий пищевод (грудной желудок).
Чаще встречаются скользящие грыжи ПОД. При них происходит перемещение в заднее средостение пищевода, кардии или желудка. Скользящие ГПОД называют иногда аксиальными, т.к. смещение происходит по оси пищевода.
Так как эта грыжа не фиксирована, то при вертикальном положении тела она склонна к самостоятельному вправлению (соскальзыванию). Однако гигантские скользящие грыжи могут быть фиксированы, но не за счет спаек, а по причине присасывающего действия грудной клетки.
Различают несколько видов скользящих ГПОД:
Самой ранней, начальной формой грыжи скользящего типа является пищеводная грыжа – характеризуется смещением в заднее средостение абдоминального отдела пищевода, в то время как кардия остается на уровне диафрагмы. Рентгенологически определяется «недостаточность кардии».
Следующей является кардиальная ГПОД. Здесь кроме абдоминального отдела пищевода в грудную клетку смещена анатомическая кардия и часть кардиального отдела желудка.
Следующий вид ГПОД – кардиофундальная, при которой в заднее средостение смещается не только кардия, но и дно желудка.
Дальнейшее смещение желудка в грудную клетку приводит к развитию субтотальной или тотальной желудочной ГПОД.
При скользящих грыжах происходит нарушение замыкательной функции кардии: расширяется и выпрямляется угол Гиса, возникает недостаточность функции клапана Губарева, появляется возможность для затекания (заброса) кислого желудочного содержимого в пищевод (возникает желудочно-пищеводный рефлюкс), а это опасно, т.к. слизистая пищевода к кислой среде не приспособлена. Возникает рефлюкс – эзофагит, в легких случаях катаральный, а то и флегмонозно-язвенный со всеми возможными осложнениями пептических язв.
Второй тип ГПОД - т.н. параэзофагеальные ГПОД встречается значительно реже. Для этих грыж характерно смещение органов брюшной полости в средостение рядом с пищеводом, отсюда и их название, при этом кардия остается фиксированной под диафрагмой. Основные представители таких грыж:
Фундальные ГПОД – кардия остается на месте, а фундус смещается в грудную клетку через пижеводное отверстие рядом с эзофагусом;
Антральные ГПОД – смещается антральный отдел, а иногода и 12-ПК и даже головка панкреас;
Кишечные ГПОД;
Сальниковые ГПОД (встречаются достаточно редко).
Такие грыжи склонны к ущемлению.
ПРИЧИНЫ ГПОД:
Предрасполагающие факторы:
Расширение пищеводного отверстия диафрагмы в связи с атрофией мышечных волокон медиальной ножки диафрагмы;
Растяжение пищеводно-диафрагмальной мембраны;
Укорочение пищевода (спастическое или рубцовое);
Конституциональные особенности организма, слабость соединительной ткани.
Оперативные вмешательства на кардии, диафрагме; резекция желудка изменяет угол Гиса.
Способствующие факторы:
Ожирение, асцит, беременность, большие опухоли брюшной полости;
Кашель, запоры, метеоризм, частые повторные рвоты.