IV. Материал, обязательный для усвоения темы.

Под «диафрагмальной грыжей» понимают выхождение брюшных органов в грудную полость через физиологические и патологические отверстия в диафрагме врожденного или травматического (приобретенного) происхождения.

В клинике хирургических болезней №1 КГМУ используется классификация Б.В.Петровского:

1. По времени возникновения:

1. Врожденные.

2. Приобретенные.

2. По наличию грыжевого мешка.

1. Истинные.

2. Ложные.

3. По наличию спаек вокруг грыжевого выпячивания и степени “свободы органов”:

1. Фиксированные.

2. Нефиксированные.

4. По локализации:

1. «Слабых мест» (треугольников Ларрея-Морганьи или Богдалека).

2. Естественных отверстий.

3. Атипичных локализаций.

5. По наличию осложнений:

1. Неосложненные.

2. Осложненные.

Травматические ДГ обычно ложные.

Нетравматические ложные ДГ только те, воротами которым служат врожденные сквозные дефекты в диафрагме.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Причины:

1) торако-абдоминальные ранения.

2) закрытая травма грудной клетки.

Коварство этих повреждений состоит в том, что часто сначала все течет благополучно и повреждение диафрагмы не обнаруживается. Только спустя месяцы или годы дефект в диафрагме становится обширнее, формируется грыжа и появляется возможность для ущемления.

В отличие от ВДГ, ущемление при ТДГ встречается чаще, являясь первым клиническим проявлением ее. Если размеры дефекта диафрагмы (т.е. грыжевых ворот) большие, то она до ущемления ничем себя не проявляет. Чем меньше дефект тем больше шансов на ущемление. Размеры же разрыва могут быть от небольшего дефекта, едва пропускающего палец, до полного отрыва диафрагмы или обширного разрыва ее купола. Чаще ТДГ локализуются в левой половине диафрагмы.

Смещенной в плевральную полость чаще всего оказывается поперечно-ободочная кишка, нередко в сочетании с желудком, иногда селезенкой, большим сальником, петлей тонкой кишки.

При длительном существовании ТДГ выпавшие органы претерпевают ряд изменений:

1. сращения с органами грудной клетки;

2. странгуляционные рубцовые изменения от сдавления в области грыжевых ворот;

3. язвы в области странгуляции желудка.

В легких возникает пневмосклероз, ателектазирование. Сердце – перегиб полых вен за счет смещения средостения в здоровую сторону.

Клиника ТДГ: Различают:

1. острую ТДГ;

2. хроническую ТДГ;

3. ущемленную ТДГ.

Симптомы ТДГ могут появится сразу или вскоре после травмы, либо через более или менее продолжительный период бессимптомного латентного течения. Заболевание имеет тенденцию к постепенному прогрессированию.

Все клинические симптомы ТДГ можно разделить на 2 группы:

1. гастроинтестинальные (боли в подложечной области, гемитораксе или подреберье; чувство тяжести в груди, рвота)-связанные со сдавлением полых органов;

2. кардиореспираторные – связанные со сдавлением легкого и смещением сердца.

Отмечаемые симптомы появляются вскоре после приема пищи, в то время как натощак больные чувствуют себя практически здоровыми. Они боятся приема пищи и поэтому ограничивают себя в еде. У них есть возможность есть только малыми порциями. Рвота, возникающая после приема пищи, приносит облегчение.

Таким образом, у больного с ДГ отмечается выраженная прямая зависимость между степенью наполнения ЖКТ и выраженностью симптомов, что имеет важное диагностическое значение.

Клиника ущемленной ДГ:

1. острое, внезапное начало (в анамнезе физическая нагрузка, натуживание, поднятие тяжестей);

2. резкие боли в нижних отделах грудной клетки, а не в животе;

3. ощущение удушья, нехватки воздуха;

4. беспокойное поведение, холодный пот;

5. кардиалгия, тахикардия;

6. симптоматика ОКН.

При перкуссии грудной клетки определяется высокий тимпанит.

УДГ может привести к некрозу ущемленного органа. Через 4-6 часов может развиться полный или частичный некроз даже желудка с его богатым кровоснабжением.

Диагностика:

1. Осмотр

- деформация грудной клетки или таза.

• отставание грудной клетки при дыхании от контралатеральной стороны.

• западение живота.

2. Перкуссия - притупление перкуторного звука (если смещены паренхиматозные органы).

• тимпанит над грудной стенкой.

• увеличение пространства Траубе.

• смещение сердечной тупрости в здоровую сторону.

3. Аускультация - ослабление или отсутствие дыхательных шумов.

• урчание (бульканье) в груди.

• шум плеска в груди (вместо дыхательных шумов).

Рентгенологическое исследование:

1. Обзорная рентгенография:

А) на фоне легочного поля видны крупноячеистые тени с горизонтальными уровнями;

Б) после приема пищи возникает горизонтальный уровень, дающий картину гидропневмоторакса;

В) смещение средостения в здоровую сторону.

2. Контрастное исследование желудка и кишечника выявляет его локализацию в плевральной полости.

Лечение ТДГ:

Все диагностированные ТДГ как и ранения диафрагмы подлежат хирургическому лечению.

Показание к операции – опасность ущемления!

Доступ:

1. При ущемленной ТДГ – рекомендуется лапаротомия вдоль реберной дуги, так как ситуация острая, спаек нет, низведение органов должно быть нетрудным, а лапаротомия легче и безопаснее чем торакотомия.

2. При хронической ТДГ – трансплевральный в VII–VIIIмежреберье т.к. есть сращения, а их легче выделить из плевральной полости.

При некрозе органа операцию можно закончить при лапаротомии (т.к. выполняется резекция) и нельзя при торакотомии.

Этапы операции:

1. рассечение ущемляющего кольца;

2. мобилизация и извлечение внутренних органов

3. ушивание дефекта диафрагмы узловыми или п-образными шелковыми или лавсановыми швами. Возможно ушивание по типу дупликатуры встречными п-образными швами. Использовать кетгут нельзя.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ (ГПОД)

ГПОД являются частой находкой опытных рентгенологов и обнаруживаются у 1\2 лиц старше 40-50 лет, подвергавшихся рентгенологическому исследованию желудка по поводу «желудочных жалоб». Женщины, особенно много рожавшие, болеют в 10 раз чаще чем мужчины. Однако существует вопрос: является ли ГПОД патологией?

В норме пищевод впадает в желудок под острым углом, образованным левой стенкой пищевода и дном желудка, получившим в литературе наименование угла Гиса.

Между пищеводом и кардией в просвет желудка далеко вдается складка (шпора) из стенки желудка, играющая роль вентильного клапана – клапан Губарева. Чем острее угол Гиса, тем выраженнее клапан Губарева, тем надежнее кардия препятствует рефлюксу кислого желудочного содержимого в пищевод. При повышении внутрижелудочного давления клапан прижимается к правой стенки пищевода чему так же способствует газовый пузырь желудка.

Барьерная функция кардии включает еще один компонент – жомное действие циркулярного мышечного слоя терминального отрезка пищевода на протяжении 3-4 см. это так называемая «физиологическая кардия».

Существует несколько видов ГПОД.