Тема: диафрагмальные грыжи.

III. Исходный уровень знаний.

Основной исходный материал темы (анатомия и физиология брюшно-грудной преграды) изучался по программе 1, 2 курсов (анатомия и физиоло­гия человека). Поэтому необходимо восстановить в памяти эти данные для более углубленного изучения темы занятия.

Диафрагма представляет собой плоскую тонкую мышцу, волокна которой начинаясь по всей окружности нижней апертуры грудной клетки, идут кверху, а конвергируя радиально, переходят в сухожильное растяжение, образуя справа и слева куполообразные выпячивания, вдающиеся в грудную полость. Диафрагма покрыта плеврой и брюшиной. Правый купол диафрагмы в норме стоит всегда выше левого.

В нижней части диафрагмы в норме с одной и с другой сторон имеются два треугольной формы щелевидных пространства, заполненных жировой клетчаткой. Они носят названия щели Ларрея (или грудинно-реберный треугольник), и щели Богдалека (пояснично-реберный треугольник). Первая снизу закрыта брюшиной, сверху клетчаткой средостения и перикардом, через нее проходит a.thoracicainterna, тогда как вторая сверху покрыта плеврой, а снизу к ней примыкает жировая капсула почки и надпочечник. В патологических условиях через эти щели могут выходить грыжевые выпячивания, что впервые и описал Морганьи.

Пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД) образовано мышечными волокнами правой медиальной ножки диафрагмы, диаметром от 1,8 до 3 см. через него проходит пищевод и правый и левый блуждающие нервы.

Средняя часть сухожильного центра уплощена, и на ней расположено сердце, здесь же имеется отверстие для нижней полой вены.

Физиология диафрагмы:

1. Главная функция диафрагмы заключается в поддержании на нужном уровне дыхательной вентиляции легких. Она является основной дыхательной мышцей: в результате ее движений осуществляется вентиляция нижних долей легких и 40-50% объема вентиляции верхних.

2. Диафрагма разделяет две полости, две зоны с повышенным и пониженным давлением. Чем выше тонус диафрагмы, тем ниже стоят ее купола и соответственно наоборот. Снижение тонуса диафрагмы приводит к ее перемещению вверх (в сторону меньшего давления), а, следовательно, к гиповентиляции легких и дыхательной недостаточности.

Принято считать, что подъем уровня диафрагмы на 1 см выше нормы уменьшает объем легочной вентиляции на 200-250 мл.

Ограничение подвижности и высокое стояние куполов диафрагмы наблюдается при парезе кишечника, остром расширении желудка, напряжении мышц живота при перитоните, тугом бинтовании живота и грудной клетки, тугих корсетах и т.д., что приводит к гиповентиляции, а затем острой или хронической дыхательной недостаточности как неспособности легких насыщать венозную кровь кислородом и очищать ее от избытка углекислоты, что приводит к гипоксии и гиперкапнии, проявляющихся цианозом и одышкой.

Кроме того, попеременно сокращающаяся и расслабляющаяся диафрагма определенным образом влияет и на центральную гемодинамику, а именно при сокращении диафрагмы (во время вдоха) происходит снижение внутриплеврального давления, что приводит к увеличению полости перикарда, ведущее к расширению просвета полых вен, что способствует увеличению венозного притока крови в правые камеры сердца.

Опускаясь, диафрагма одновременно действует на печень, селезенку, крупные сосуды брюшной полости (прежде всего вены) «подобно руке, сжимающей губку», способствуя тем самым оттоку венозной крови в нижнюю полую вену из кровяных депо брюшной полости.

В силу этого некоторые авторы называют диафрагму «респираторным насосом» или «вторым сердцем».

Необходимо отметить так же массирующее действие диафрагмы на желудок и толстый кишечник, что улучшает их перистальтику.