travma_dlya_lenivykh

Внутренний мениск повреждается чаще, чем наружный.

Механизм травмы - ротация (поворот) туловища к внутри при фиксированной стопе и одновременном разгибании ноги в коленном суставе.

Клиника

В остром периоде травмы возможен гемартроз, но только при паракапсулярных отрывах мениска. Установить диагноз сразу после травмы сложно. Однако тщательно собранные анамнестические данные, характерный механизм травмы, блокада сустава, вызываемая ущемлением поврежденного мениска между суставными поверхностями, снижение функции поврежденной ноги помогает поставить диагноз внутрисуставного повреждения. Иногда блокада исчезает, как только больной инстинктивно прижимает ладонью больное место (симптом "ладони"). В сложных случаях решающим для установления диагноза является исследование коленного сустава с помощью ядернорезонансной томографии (МРТ).

Спустя 2-3-6 месяцев после травмы выявляется целый ряд характерных симптомов, которые дают возможность точно установить клинический диагноз имющегося повреждения:

1.симптом Байкова усиление боли при надавливании на поврежденный мениск и форсированном разгибании коленного сустава;

2.симптом Турнера на стороне поврежденного мениска коленного сустава может появиться зона нарушения кожной болевой чувствительности: повышение ее (чаще), снижение или инверсия;

3.при ходьбе по лестнице вниз - усиление боли в суставе;

4.усиление боли в суставе при сидении по-турецки (при повреждении заднего рога мениска);

5."щелчек" Чаклина - при движении в коленном суставе с наружной стороны голень как будто перекатывается через препятствие в области наружного мениска, при этом ощущается щелчок;

6.симптом Чаклина - отчетливый контур портняжная мышца на фоне гипотрофии четырехглавой мышцы бедра;

7.приведение или отведение разогнутой голени вызывает усиление болей со стороны поврежденного мениска;

8.болезненный валик по линии суставной щели часто наблюдается после повторных ущемлений, что связано с реактивным синовитом;

9.симптом "калоши": усиление болей в суставе при движениях конечностью, имитирующих надевание калоши (ротационные движения голенью и стопой);

10.симптом Штеймана-Бухарда: появление болей при наружной или внутренней ротации голени, согнутой под углом 90°, в той точке, где при пальпации выявлялась локальная болезненность.

Для уточнения диагноза применяются различные дополнительные методы диагностики, но только МРТ и артроскопия могут дать точное подтверждение или исключение диагноза. Однако, проведение рентгенографического исследования является обязательным для исключения других внутрисуставных повреждений.

32

Лечение

В острых случаях необходим покой, что достигается иммобилизацией конечности задней гипсовой шиной и постельным режимом. Через 2-3 дня назначают тепло, массаж. Спустя две недели острые явления проходят.

При блокаде коленного сустава: пункция, удаление жидкости и введение 2530 мл 1% раствора новокаина. После того, как наступила анестезия, вправляют ущемленную часть мениска: ногу сгибают в коленном суставе в положении ротации голени кнаружи и отведения. Затем проводят резкое разгибание голени с одновременной внутренней ротацией ее. При этом ущемившаяся часть мениска становится на свое место, явления блокады сустава исчезают, движения делаются свободными. Если двухтрехкратные попытки не дают результатов, необходима операция.

Хирургическое лечение показано при повторных блокадах, стойком болевом синдроме и подтверждении диагноза специальными исследованиями.

Повреждение связок коленного сустава

Наиболее часто при травме коленного сустава страдает внутренняя боковая связка. Часть волокон этой связки вплетается в медиальный мениск. В 0˚ положении сустава связка задерживает вращение голени и препятствует отклонению голени кнаружи.

Клиника повреждения внутренней связки характеризуется острой болью; пальпация медиальной связки резко болезненна;

припухлостью на месте повреждения; нередко гемартрозом; ограничением подвижности сустава;

при полном разрыве внутренней связки - отклонения голени кнаружи; При выпрямлении ноги рука хирурга ощущает удар медиальных мыщелков бедра и большеберцовой кости.

На рентгенограмме при отклонении голени кнаружи выявляется клиновидная форма суставной щели.

Лечение При полном разрыве связки - иммобилизация конечности гипсовой повязкой на 6 недель. Если эффекта не получено, сохраняется нестабильность коленного сустава, показано оперативное восстановление связки. Изолированное повреждение наружной связки коленного сустава встречается редко и сочетается с другими повреждениями сустава.

Нередко наблюдается повреждение крестообразных связок. Перед-

няя крестообразная связка ограничивает смещение проксимального мыщелков большеберцовой кости кпереди, а задняя предупреждает переразгибание в коленном суставе. Чаще повреждается передняя крестообразная связка. Нередко это сочетается с повреждением боковых связок и менисков.

Механизм травмы - резкая ротация бедра внутрь, отведение голени и переразгибание в коленном суставе.

Клиника В остром периоде диагностировать разрыв трудно: преобладают симптомы, свойственные многим внутрисуставным повреждениям: гемарт-

33

лечат циркулярной гипсовой повязкой (гонитной) в течение 2 - 4 месяцев. При выраженном отеке голени - вскрывается дорожка по передней поверхности. После спадения отека повязка превращается в глухую циркулярную.

Гипсовой повязкой лечат так же репонируемые и легко удерживаемые переломы у детей.

Переломы обеих костей голени со смещением отломков лечат методом постоянного скелетного вытяжения. Вытяжение производят за пяточную кость или надлодыжечную область, груз по оси голени 10% от массы пострадавшего в течение 4-х недель.

После демонтажа скелетного вытяжения конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой на 2-3 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 месяцев со дня травмы.

Оперативное лечение:

открытые

осложненные изолированные переломы б\б кости

нерепонируемые скелетным вытядением при интерпозиции мягких тканей

При переломах диафизов обеих костей проводят остеосинтез только большеберцовой кости.

Переломы лодыжек

Самые частые переломы нижней конечности - это различные повреждения голеностопного сустава, возникающие большей частью во время гололеда. В зависимости от механизма травмы различают в основном два типа повреждений и их комбинации: I. пронационные переломы лодыжек; 2. супинационные переломы лодыжек.

35

Если в момент травмы стопа была в положении подошвенного сгибания, то при этом может произойти отрыв заднего края большеберцовой кости, а при тыльном сгибании стопы (пяточная стопа) - отрыв переднего края большеберцовой кости.

Клиника

боли в поврежденном суставе, потеря опороспособности ноги,

деформация сустава, обусловленная гемартрозом и смещением стопы, ограничение активных и пассивных движений.

Диагноз уточняет рентгенологическое обследование голеностопного сустава

Лечение

Первая помощь при повреждениях голеностопного сустава заключается в

36

обезболивании и фиксации поврежденной конечности транспортными шинами по задней и боковым поверхностям голени от коленного сустава с фиксацией стопы.

Основной метод лечения переломов со смещением отломков консервативный

– одномоментная репозиция и фиксация циркулярной гипсовой повязкой «сапожек» 6-10 недель (в зависимости от вида перелома).

При изолированных переломах одной из лодыжек без смещения или подкожном повреждении связок лечение проводят в глубокой задней гипсовой шине от коленного сустава до кончиков пальцев в течение 3-4 недель.

Положение стопы в гипсовой повязке зависит от механизма травмы: При пронационных переломах пятке придают положение супинации; При супинационных переломах стопа занимает0-положение;

При переломе заднего края стопе придают положение тыльного сгибания под углом 10 -20 .

При переломе переднего края фиксация осуществляется в положении подошвенного сгибания под углом 10 -20 .

Во всех случаях в гипсовой повязке вскрывается "дорожка" над голеностопным суставом во избежание сдавления конечности.

Больной должен быть госпитализирован для дальнейшего наблюдения в стационар.

Контрольные рентгенограммы в гипсовой повязке производят сразу после вправления; через 6-7 дней (после спадения отека); при смене повязке.

Оперативному лечению подвергаются открытые переломы,

при безуспешной двухразовой репозиции, появлении вторичного смешения в гипсовой повязке.

Восстановление трудоспособности больных наступает через 3-4 месяца.

6-е занятие

Повреждения таза

Больные с повреждением костей таза составляют от 5 до 10% всех травматологических больных. Переломы костей таза относятся к наиболее тяжелым повреждениям органов опоры и движения человека и бывают преимущественно у мужчин в возрасте 20-50 лет.

Механизм травмы

Переломы таза возникают при сдавлении его в сагиттальной или фронтальной плоскости.

Классификация А. В. Каплана - Л. Г. Школьникова:

1.Краевые переломы

2.Переломы без нарушения непрерывности тазового кольца

3.Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца:

4.Переломы вертлужной

37

5.Переломы таза и повреждения тазовых органов.

6.Комбинированные повреждения.

Клиника

Тяжесть клинических проявлений обусловлена травматическим шоком;

массивным внутритканевым кровотечением (до 2,5 литров); повреждением внутренних органов таза.

Это затрудняет диагностику.

Симптоматика

Вынужденная поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение "лягуш-

ки").

При пальпации доступных отделов таза (лобковую, седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли. положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей.

положительный симптом Ларрея: боль возникает при попытке развернуть тазовые кости за передне-верхние ости.

нарушение опороспособности конечностей. симптом "прилипшей пятки".

укорочение конечности при «отрывах полтаза» со смещением. Величина его определяется измерением расстояния от вершины мечевидного отростка грудины до верхушки одной из лодыжек.

При переломах костей таза, особенно заднего полукольца, образуются забрюшинные гематомы, которые могут давать клиническую картину острого живота (псевдоабдоминальный синдром). Для уменьшения болевого синдрома и дифференциальной диагностики повреждений органов брюшной полости с забрюшинной гематомой необходимо сделать внутри тазовою анесте-

38

ногу с поврежденной стороны таза. Трудоспособность восстанавливается в зависимости от вида перелома и профессии через 4-6-10месяцев. Иногда таким больным устанавливается группа инвалидности.

Больные с разрывом симфиза, крестцово-подвздошного сочленения лечатся в гамаке до 6 недель.

Оперативное лечение показано при отрывных переломах, безуспешном консервативном лечении переломов симфиза и вертлужной впадины. В последние годы показания к оперативному лечению переломов таза значительно расширены.

Центральный вывих бедра (перелом дна вертлужной впадины со смещением головки бедра в полость таза).

Основным методом лечения является применение двойного вытяжения:

1.по оси бедра, как и при переломе его диафиза;

2.по оси шейки бедра для извлечения головки из полости таза. Положение поврежденной ноге в тазобедренном суставе придают такое, какое она занимала в момент травмы. По истечении срока вытяжения (не менее 2 месяцев) больным разрешается ходить с помощью костылей без нагрузки на травмированную конечность. Нагрузку разрешают спустя 4-6 месяцев.

Переломы костей таза с повреждениями тазовых органов

При переломах костей таза могут повреждаться органы, расположенные в малом тазу – мочевой пузырь, уретра, прямая кишка, крайне редко влагалище, матка и придатки.

Различают вне- и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря.

Внебрюшинные разрывы

отсутствует самостоятельное мочеиспускание, хотя позыв к нему сохранен. самостоятельное мочеиспускание возможно. При этом оно характеризуется полиурией и примесью крови в моче.

постепенное развитие мочевой инфильтрации тазового дна: жалобы на боли внизу живота, чувство жжения и тяжести «в глубине» таза, припухлость (пастозность тканей) над лобком и паховыми связками, в области промежности и внутренней поверхности бедра; сглаженность пахово-мошоночной складки и изменение окраски кожи в указанных областях от мраморной до сине-багровой. Нарастает клиника интоксикации: повышение температуры до 39и выше с ознобами, тахикардия, резкое ухудшение общего состояния, в крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Отсутствие своевременной помощи может привести к развитию мочевой флегмоны.

Внутрибрюшинные повреждения

встречаются относительно редко и возникают преимущественно от прямого воздействия, обычно на переполненный мочевой пузырь (удар, падение с высоты, транспортная травма). На фоне жалоб на боли внизу живота и дизурических явлений, примерно через 10-12 часов после травмы, у пациента появляются и нарастают общие и местные признаки перитонита.

40