travma_dlya_lenivykh

Резюме: Выявлено________ в суставе.

5.Мышечная сила:

Поврежденной конечности

5балов – на больной и здоровой стороне мышечная сила одинакова

4бала - на больной стороне мышечная сила снижена

3бала - на больной стороне мышечная сила резко снижена

2бала – определяется только напряжение мышц без двигательного эффекта в суставе

1бал – полный паралич

6.Функция:

7.Предварительный диагноз (обоснование на 0,5 страницы А4).

8.Дополнительные методы исследования:

Описание R-граммы

Например: «На рентгенограмме правого плечевого сустава и плеча в передне-задней проекции определяется нарушение целости плеча в области его хирургической шейки. Повреждение многоплоскостное. Кроме 2-х основных фрагментов определяется несколько осколков размерами от 1×1 см. до 4×6 см. Основные отломки смещены под углом, открытым кнаружи. Периферический отломок смещен медиально по ширине на 0,5 диаметра кости. Смещение по длине с заходжением отломков на 3 см.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Абдукционный оскольчатый перелом хирургической шейки правого плеча со смещением отломков».

9. Диф. диагноз (описывается в форме логического размышления над патологией пострадавшего: вначале – описание общих клинических признаков для группы похожих повреждений, а затем методом исключения «непохожести» установить клинический диагноз).

10. Лечение: План лечения, включая реабилитацию пострадавшего; показания к проводимому методу лечения; протокол операции, если она была.

11. Дневники наблюдений Основа дневника – динамика ортопедического статуса за те дни, в которые Вы общались с пострадавшим.

12. Эпикриз – краткий «экстракт» учебной истории болезни с рекомендациями на амбулаторное лечение после выписки больного со стационара.

2-е занятие

Переломы и вывихи ключицы. Переломы ключицы

Механизм травмы – прямой удар по ключице или падение на руку, отведенную в плечевом суставе и разогнутую в локтевом и лучезапястном суставах. У новорожденных – при оказании ручного пособия в родах, в период изгнания плода при преждевременном рождении ручек.

12

Механогенез смещения отломков.

центральный отломок – кверху, кзади (кивательная мышца); периферический отломок – книзу, кпереди (большая грудная мышца, тяжесть руки).

Клиника.

Вынужденное положение головы и руки (голова наклонена в сторону имеющегося повреждения, рука прижата к туловищу, согнута в локтевом суставе и удерживается здоровой рукой)

Боль в надплечье Отек (над- и подключичные ямки сглажены)

Деформация (у детей – угловая ключицы, у взрослых – анатомическое укорочение надплечья)

Патологическая подвижность в зоне повреждения кости; Крепитация отломков при патологических движениях. Функции руки нарушена

Рентгенологические признаки:

Наличие линии перелома;

Смещение отломков (при полных переломах).

Лечение.

Основной метод – одномоментная ручная репозиция отломков (под наркозом плечи разводятся и приподнимаются), фиксация 8-образной повязкой или кольцами Дельбе на 2-2,5 месяца.

Открытая репозиция, остеосинтез

Показания:

1.Открытые переломы;

2.Осложненные повреждением подключичных сосудов и нервов;

3.оскольчатые, если один из осколков стоит перпендикулярно к I ребру и угрожает повреждением подключичных сосудов и нервов;

4.Невправимые переломы;

5.Не удерживаемые переломы;

Вывихи ключицы.

Классификация

вывих акромиального конца ключицы

вывих стернального конца ключицы

Вывих акромиального конца ключицы

Вывих – 1. разрыв ключично-клювовидной связки и 2. ключичноакромиальной связки Подвывих – разрыв только ключичноакромиальной связки

Механизм травмы. Падение на отведенную в плечевом суставе, разогнутую в локтевом и лучезапястном суставе руку.

Клиника.

Общие признаки повреждения +

13

Вынужденное положение руки: она приведена в плечевом суставе, согнута под углом 90° в локтевом суставе и поддерживается здоровой рукой. Голова наклонена в больную сторону.

Ступенеобразная деформация надплечья;

Симптом «клавиши» (пружинящего сопротивления).

Лечение.

Подвывих – консервативное – гипсовая повязка с пелотом или операция;

Вывих – только оперативно: пластическое восстановление поврежденных связок.

Переломы хирургической шейки плеча

Клиника

Вынужденное положение руки (рука прижата к туловищу при аддукционном переломе и отведена – при абдукционном, согнута в локтевом суставе и удерживается здоровой рукой)

Боль в «плечевом суставе» Патологическая подвижность и крепитация отломков не выявляются Функции руки нарушена.

Рентгенологическая диагностика:

14

Б.

А.

Лечение.

Основной метод – одномоментная ручная репозиция отломков и фиксация повязкой в положении, соответствующем виду перелома (см. выше) на 2-2,5 месяца.

Открытая репозиция, остеосинтез

Показания:

1.Открытые переломы;

2.Осложненные

4.Невправимые переломы;

5.Не удерживаемые переломы.

Переломы диафиза плеча

Классификация по локализации – переломы в в/3, в

с/3, н/3.

Механизм травмы. Прямая травма или падение на руку. Механогенез смещения отломков в зависимости от уровня перелома

При переломах в верхней трети, т.е. дистальнее хирургической шейки плеча, центральный отломок находится в положении отведения из-за тяги надостной мышцы. Периферический отломок грудной и широкой мышцами спины смещается медиально.

При переломах диафиза, ниже прикрепления большой грудной и широкой мышцы спины, но выше прикрепления дельтовидной мышцы, центральный отломок под действием указанных приводящих мышц будет находиться в положении приведения, периферический - подтянут кверху и кнаружи тягой дельтовидной и других длинных мышц плеча. Отломки образуют угол, открытый кнаружи.

При переломе ниже прикрепления дельтовидной мышцы (рис. 30б) центральный отломок под действием этой мышцы занимает положение отведения, а периферический смещается кверху (двуглавая, трехглавая, клюво-

15

плечевая мышцы). Образуется смещение под углом, открытым кнутри.

Клиника.

Вынужденное положение руки (рука прижата к туловищу, согнута в локтевом суставе и удерживается здоровой рукой)

Боль в плече Патологическая подвижность в зоне перелома крепитация отломков

анатомическое укорочение плеча Функции руки нарушена

Рентгенологическая диагностика. Для уточнения диагноза и выбора метода лечения

Лечение Без смещения отломков – торако-брахиальная гипсовая повязка. Рука в по-

вязке находится в среднефизиологическом положении Со смещением отломков – скелетное вытяжение за локтевой отросток. Груз по оси – 2-5кг. Продолжительность - 4 недели.

Открытая репозиция, остеосинтез

Показания:

1.Открытые переломы;

2.Осложненные (повреждение лучевого нерва при переломах в н/3 диафиза)

3.Интерпозиция мягких тканей (отсутствие крепитации)

4.Невправимые переломы методом скелетного вытяжения.

Надмыщелковые переломы плеча.

16

Предплечье укорочено Над верхушкой локтевого отростка пальпируется западение

Отек локтевого сустава, распространяющийся на предплечье и кисть. Характерны классические признаки перелома: боль, крепитация, нарушение функции.

Для сгибательных переломов характерно кажущееся удлинение предплечья сгибание в локтевом суставе под прямым углом

симптом «удвоения локтевого отростка», так как выше локтевого отростка по задней поверхности плеча пальпируется конец центрального отломка

Отек локтевого сустава, распространяющийся на предплечье и кисть. Характерны классические признаки перелома: боль, крепитация, нарушение функции.

P.S. Характерным рентгенологическим признаком переломов с ротационным смещением является разная ширина тени периферического и центрального отломков в профильной проекции.

Лечение

Основной метод – одномоментная ручная репозиция отломков и фиксация задней гипсовой шиной в положении, соответствующем виду перелома сроком на 4-6 недель в зависимости от возраста больного.

При безуспешной репозиции – возможно скелетное вытяжение Открытая репозиция, остеосинтез

Показания:

1.Открытые переломы;

2.Осложненные повреждением сосудов, нервов;

4.Невправимые переломы;

5.Не удерживаемые переломы.

Осложнения

17

Острая артериальная недостаточность из-за отека и положения руки в гипсовой повязке (сгибание под острым углом при разгибательных переломах): нарастающие боли и бледность кожи кисти с нарастанием неврологической симптоматики.

Необходимо – снять гипсовую повязку, восстановить кровоток. Если помощь запоздала, то мышцы-сгибатели предплечья гибнут, развивается ишемическая

контрактура Фолькмана.

3-е занятие

Переломы локтевого отростка

Возникают при падении на локтевой отросток или при прямом ударе по локтю.

Клиника

болезненная припухлость и кровоизлияние над областью локтевого отростка. разгибание предплечья невозможно или затруднено

гемартроз

при отрывных переломах пальпаторно определяется щель между отломками и усиление боли

Рентгенография уточняет диагноз и вид перелома.

Наилучшая проекция— боковая при согнутом до 90° локтевом суставе.

Лечение

Первая помощь

иммобилизации конечности шиной при сгибании в локтевом суставе под углом 40 —90°,

применение анальгетиков

придание конечности приподнятого положения. Специализированное лечение

Переломы без смещения лечатся консервативно фиксационным методом - гипсовой шиной, локтевой сустав фиксируется в положении сгибания под углом 50˚—90°, а предплечье - в нейтральном положении.

Движения пальцев нужно начинать с первых дней.

Повторное рентгенологическое исследование проводят через 5—7 дней Консолидация наступает через 6—8 недель.

При переломах со смещением отломков 5мм и более (отрывные переломы) и открытых переломах показана операция - открытая репозиция отломков и металлоостеосинтез.

Переломы головки и шейки луча

Возникают при падении на разогнутую вытянутую руку с упором головки луча в головчатое возвышение плеча.

Клиника

рука полусогнута в локтевом суставе предплечье пронировано

18

гемартроз резко болезненны и ограничены супинация и пронация

активное сгибание и разгибание возможно усиление боли при пальпации

Диагноз уточняется рентгенологически. Характерный рентгенологический признак перелома шейки луча со смещением под углом является симптом «шапки набекрень».

Лечение

При переломах без смещения в сустав вводят до 10 мл 1% раствора новокаина, после чего предплечье устанавливается в среднем положении между пронацией и супинацией, а рука сгибается в локтевом суставе под углом 90° и фиксируется задней гипсовой шиной от верхней трети плеча до основания пальцев в течение 3 - 5 недель. Восстановительное лечение включает назначение только ЛФК. Тепловые процедуры противопоказаны из-за возможного формирования гетеротопических оссификатов.

Увзрослых при оскольчатых переломах головки луча со смещением отлом-

ков показано оперативное удаление свободно лежащих фрагментов с резекцией оставшейся части головки.

Удетей в подобных ситуациях стремятся сохранить головку.

Переломы диафиза костей предплечья

Переломы костей диафиза предплечья возникают чаще всего при воздействии прямой травмы и возникает поперечный перелом обеих костей на одном уровне. При непрямой травме (падение на разогнутую руку) возникают косые переломы обеих костей на разных уровнях диафиза или При - изолированные переломы одной из костей предплечья. У детей - неполные поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки» с угловым смещением.

19

В зависимости от уровня перелома ротационное смещение отломков будет разным (см. таблицу).

Клиника

Симптомы перелома костей предплечья такие же, как и при диафизарных переломах других локализаций: сомнительные и достоверные.

У детей при неполных переломах достоверные клинические симптомы не выражены, и это может привести к диагностическим и лечебным ошибкам. Рентгенологическое исследование разрешает, как правило, все сомнения.

Первая помощь

введение наркотических средств

фиксация конечности транспортной шиной по тыльной (разгибательной) поверхности от верхней трети плеча до кончиков пальцев кисти

доставить пострадавшего в стационар.

Лечение

переломы без смещения - циркулярная гипсовая повязка от средней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. При этом предплечью придается положение в зависимости от уровня перелома переломы со смещением – одномоментная ручная репозиция + гипсовая повязка (см. табл.).

иммобилизация гипсовой повязкой у детей продолжается 3-4 недели, у взрослых - 1,5 - 2,5 месяца средние сроки восстановления трудоспособности – 3 - 3,5 месяца.

Оперативное лечение - по показаниям (см. выше).

Переломы луча в типичном месте

Зона перелома локализуется в месте перехода нижней трети диафиза луча в эпиметафиз, из губчатой кости и тонким кортикальным слоем.

20