u5

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ

А. А. БОВА, А. А. КОРОЛЕВА

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Методические рекомендации

Минск БГМУ 2009

УДК 616(091) (075.8) ББК 53.4 я 73

Б 72

Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве методических рекомендаций 28.01.2009 г., протокол № 5

Р е ц е н з е н т ы: д-р мед. наук, проф. В. И. Козловский; канд. мед. наук Ю. С. Лысый

Бова, А. А.

Б 72 Схема написания истории болезни : метод. рекомендации / А. А. Бова, А. А. Королева. – Минск : БГМУ, 2009. – 28 с.

ISBN 978–985–528–018–8.

В издании содержатся сведения, направляющие курсанта (слушателя) по пути правильного, полноценного изложения материала, полученного при обследовании больного, в разделах истории болезни.

Предназначается курсантам, слушателям военно-медицинского факультета.

УДК 616(091) (075.8) ББК 53.4 я 73

__________________________________________

Учебное издание

Бова Александр Андреевич Королева Алина Анатольевна

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Методические рекомендации

Ответственный за выпуск А. А. Бова Редактор Н. А. Лебедко Компьютерный набор А. А. Королевой Компьютерная верстка Н. М. Федорцовой

Подписано в печать 29.01.09. Формат 60×84/16. Бумага писчая «КюмЛюкс». Печать офсетная. Гарнитура «Times».

Усл. печ. л. 1,63. Уч.-изд. л. 1,31. Тираж 99 экз. Заказ 563.

Издатель и полиграфическое исполнение:

учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет».

ЛИ № 02330/0494330 от 16.03.2009. ЛП № 02330/0150484 от 25.02.2009.

Ул. Ленинградская, 6, 220006, Минск.

2

– оценить данные лабораторных исследований, сопоставить их с предварительным диагнозом и изменением клинической картины заболевания;

–проводить дифференциальный диагноз;

–оформить эпикриз, дать рекомендации для проведения реабилитационных и профилактических мероприятий после выписки из стационара.

История болезни — это документ, в котором вы должны самостоятельно обосновать умозаключения, руководствуясь всеми полученными знаниями и информацией о больном (опрос, осмотр, сопроводительный лист врача скорой помощи, амбулаторная карта, беседа с родственниками или свидетелями и т. д.).

История болезни состоит из следующих основных разделов:

1.Титульный лист, паспортные данные.

2.Жалобы.

3.Анамнез (история настоящего заболевания).

4.Анамнез жизни.

5.Объективный статус (настоящее состояние).

6.Предварительный диагноз и его обоснование.

7.План обследования.

8.Данные лабораторных, инструментальных методов исследования

иконсультации специалистов.

9.Окончательный (заключительный) диагноз и его обоснование.

10.Этиология и патогенез основного заболевания.

11.Лечение больного и его обоснование.

12.Прогноз.

13.Профилактика.

14.Дневник курации.

15.Температурный лист.

16.Эпикриз.

17.Список литературы.

4

Титульный лист

Оформляется по следующей схеме:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ КАФЕДРА ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ

Начальник кафедры, доктор медицинских наук, профессор, полковник м/с Бова А. А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, Имя, Отчество больного Клинический диагноз заболевания:

основной, сопутствующий, осложнения

Куратор: фамилия, имя, отчество № группы Фамилия, имя, отчество

должность преподавателя Время курации: начало и окончание

5

Краткая схема учебной истории болезни

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ медицинская карта стационарного больного № _______

Дата и время поступления «___» __________ 200__ г. ___ часов ___ минут Дата и время выписки «____» __________ 200__ г. ____ часов ____ минут Отделение _______________________________________, палата № _____

Группа крови: _________________ резус-принадлежность______________

Побочное действие лекарств (переносимость) ________________________

название препарата, характер побочного действия

1.Фамилия, имя, отчество больного ________________________________

_______________________________________________________________

2.Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)

3.Дата рождения «_____» _______________ ________ г.

4.Домашний адрес (место пребывания) _____________________________

_______________________________________________________________

вписать адрес, указать для приезжих — область, район, населенный пункт

5.Воинское звание_______________________________________________

6.Профессия до призыва в армию, военная профессия_________________

7.Дата призыва на военную службу ________________________________

а. Диагноз клинический ________________________ Дата установления

_____________________________________________ «___» ______ 20__ г.

_____________________________________________ _________________

_____________________________________________ _________________

_____________________________________________ _________________

б. Диагноз заключительный клинический:

основной _______________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________ Код по МКБ

осложнения основного ___________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

сопутствующий _________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

с. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (нужное зачеркнуть), всего ______ раз

8. Исход заболевания_____________________________________________

_______________________________________________________________

6

І. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

В этом разделе указываются жалобы больного, с которыми он был вынужден обратиться к врачу. Сначала указываются жалобы со стороны определенной системы организма и характеризующие основное заболевание, затем — дополнительные жалобы. При этом недостаточно привести описание того или иного ощущения больного, необходимо детализировать характер этих жалоб. Например, больной жалуется на кашель. Нужно уточнить, как часто кашель его беспокоит, в какое время суток и в каком положении больного, характер кашля, сопровождается ли он выделением мокроты (если да, то указать количество, цвет, запах, наличие крови и т. п.), выяснить, что улучшает отхождение мокроты, подавляет кашель. Кроме того, необходимо выяснить жалобы со стороны органов дыхания, о которых больной забыл сказать или не придал им значения. Нужно уточнить, сопровождались ли жалобы со стороны какой-то системы организма изменением общего состояния.

Если больной находится в бессознательном состоянии, то, при возможности, собирают анамнез у родственников.

В целом, какой бы системы организма ни касались жалобы больного, при расспросе нужно пользоваться определенной схемой (по конкретным системам).

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Уточнить наличие жалоб:

–на нарушение носового дыхания, наличие выделений из носа (характер выделений, их количество, запах, бывают ли носовые кровотечения);

–ощущение царапанья, сухости в горле;

–осиплость голоса;

–кашель (условия его возникновения, в каком положении больного усиливается, в какое время появляется, характер, чем сопровождается; при наличии мокроты уточнить ее количество, консистенцию, цвет, запах, наличие примеси крови, разделяется ли при стоянии на слои, зависит ли выделение мокроты от положения больного);

–боли в грудной клетке (уточнить их локализацию, характер, периодичность, продолжительность, иррадиацию, условия возникновения, связаны ли они с дыханием, переменой положения тела, кашлем);

–одышку (обстоятельства возникновения, интенсивность, длительность, чем сопровождается, при каких условиях уменьшается, связь с нагрузкой и ее интенсивностью);

–наличие приступов удушья (время возникновения, длительность,

вкаком положении больной чувствует облегчение, чем купируются);

–ощущение хрипов на расстоянии.

7

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Больные могут предъявлять жалобы:

–на боли в области сердца (локализация, причина и условия их возникновения, характер, интенсивность, длительность, иррадиация, чем сопровождаются, при каких обстоятельствах проходят или чем купируются, как больной ведет себя во время болевого приступа, были ли такие приступы ранее, как изменился стереотип болей. Если больной принимает нитроглицерин, указать сколько таблеток, как быстро купировалась боль, сравнить с предыдущими приступами);

–сердцебиение (условия возникновения, длительность, постоянное или периодическое, чем сопровождается и купируется);

–наличие перебоев в работе сердца (условия и частота их возникновения, продолжительность, чем купируются);

–одышку (обстоятельства возникновения, постоянная или приступообразная, принимает ли больной определенное положение для ее уменьшения, связь с нагрузкой и ее интенсивностью);

–наличие приступов удушья (время и обстоятельства возникновения, чем сопровождаются, в каком положении тела наступает облегчение, чем купируются);

–отеки (локализация, степень выраженности, длительность и время появления).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Одним из первых признаков заболевания может быть изменение аппетита (повышен, сохранен или снижен, сопровождается ли его снижение отвращением к определенным продуктам).

Кроме того, необходимо уточнить наличие:

–чувства насыщения (как быстро и от какого количества пищи оно появляется, чем сопровождается);

–жажды (степень выраженности, сколько больной выпивает жидкости за сутки, сопровождается ли сухостью во рту);

–слюнотечения (время появления, когда усиливается);

–изменения вкуса во рту;

–нарушения жевания;

–нарушения глотания (дисфагия — условия возникновения, при приеме какой пищи, чем сопровождается);

–наличие отрыжки (чем сопровождается, частота и время возникновения, продолжительность, связь с приемом и характером пищи);

–изжоги (интенсивность, длительность, частота появления, связь

сприемом пищи, факторы облегчающие или полностью устраняющие ее);

–тошноты (частота возникновения, продолжительность, зависимость от приема и характера пищи, чем сопровождается, связь с положением тела);

8

–рвоты (условия возникновения, чем сопровождается, количество

ихарактер рвотных масс, запах, приносит ли рвота облегчение);

–болей в животе (указать их локализацию, иррадиацию, характер, продолжительность, интенсивность, связь с приемом пищи, нагрузкой, эмоциональным состоянием, актом дефекации, нужно уточнить, после приема каких препаратов боль уменьшается или исчезает);

–ощущение распирания и тяжести в животе (в каких ситуациях возникает, когда проходит);

–ощущение переливания и урчания в животе (в каких ситуациях возникает, когда проходит);

–изменение стула (уточнить характер стула, необходимость натуживаться, форму, запах и цвет кала, частоту в сутки, неделю, наличие патологических примесей).

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При заболеваниях почек могут возникать:

–боли в поясничной области или в животе (локализация, характер болей, интенсивность, иррадиация, чем сопровождается болевой синдром, чем купируется);

–расстройства мочеиспускания (частота за сутки, диурез ночной

идневной, цвет мочи, наличие примеси крови в моче);

–отеки (локализация, степень выраженности);

–зуд кожи, неприятный запах изо рта.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

При расспросе больного следует обратить внимание:

–на сон больного (нормальный, бессонница, тревожный, сновидения, кошмары, сонливость днем);

–настроение (ровное, спокойное, неустойчивое, возбужденное, подавленное, повышенная раздражительность, вспыльчивость);

–общительность (взаимоотношения в семье, на работе, затруднения

вобщении);

–наличие головных болей (локализация, характер, частота, интенсивность, продолжительность, причина, уточнить провоцирующие факторы и чем сопровождаются боли);

–головокружение (условия возникновения, длительность, интенсивность).

ОРГАНЫ ЧУВСТВ

При расспросе больного обратить внимание:

–на зрение (нормальное, понижено, близорукость, дальнозоркость, нет ли мелькания мушек перед глазами);

–слух (нормальный, снижен, степень снижения, шум в ушах, выделения из ушей);

9

–обоняние (нормальное, снижено, обострено, отсутствует);

–вкус (нормальный или отсутствует, извращение вкуса).

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Больной может предъявлять жалобы:

–на отечность;

–изменение цвета кожных покровов над пораженным суставом;

–деформацию суставов;

–ограничение объема движений;

–чувство скованности (уточнить время появления, длительность существования этого симптома);

–наличие болей в костях или мышцах. Необходимо уточнить локализацию болей, время и условия возникновения (постоянные, периодические, возникают в покое или при какой определенной нагрузке, связаны

спогодными условиями), характер («летучие», переходят с одного сустава на другой, или локальные), чем боли облегчаются (определенным положением пораженного сустава или препаратами).

Затем уточнить изменение общего состояния больного.

1. Самочувствие: хорошее, удовлетворительное, плохое, когда ухудшилось, с чем пациент связывает ухудшение состояния.

2. Наличие общей слабости — нет, есть, в какой степени выражена, как быстро наступает.

3. Наличие утомляемости — нет, есть, степень выраженности, как быстро наступает.

4. Степень работоспособности: сохранена, снижена, утрачена, с какого времени от начала заболевания.

5. Не отмечает ли похудание или увеличение веса — с какого времени началось и в какой степени выражено.

6. Потливость — в какое время суток возникает, интенсивность, чем сопровождается или что предшествует.

7. Повышение температуры — время повышения, постоянное или периодическое, сопровождается ли ознобом и потом, какими препаратами купируется лихорадка и на какое время, переносимость повышенной температуры.

8. Кожный зуд — общий или местный, как давно появился, причина его появления.

ІІ. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Полученная при расспросе больного информация дает представление

осостоянии здоровья лишь на данный момент и не позволяет судить

оразвитии заболевания. Существуют заболевания, характеризующиеся

10