travma_dlya_lenivykh

Клиника

боли умеренные ограничение двигательной активности кисти и пальцев из-за боли

штыкообразная или "вилкообразная" деформация отклонением кисти в лучевую сторону

У детей в этом месте чаще возникают разгибательные неполные поднадкостничные переломы по типу "зеленой ветки". У подростков и детей старшего возраста - нередки эпифизеолизы дистального эпифиза лучевой кости. Механизм травмы и механогенез смещения отломков таков же, как и при переломах луча I или П типа. Диагноз устанавливается клинически с дополнительным рентгенологическим исследованием.

Перелом луча в типичном месте типа Колеса.

(ладонная сторона определяется по I пальцу, который на боковой проекции - с ладонной стороны

Первая помощь введении обезболивающих средств

фиксации транспортной шиной от локтевого сустава, включая кисть. Лечение. Основным методом лечения является одномоментное вправление отломков с фиксацией гипсовой шиной. Уровень гипсовой повязки: от локтевого сустава до пястнофаланговых суставов сроком на 3-4 недели.

У детей иммобилизация продолжается 10-15 дней.

В посттравматическом периоде со 2-го дня после вправления назначают гимнастику для пальцев кисти, магнитотерапию для уменьшения отека, УВЧ для нормализации регенерации.

Трудоспособность у взрослых восстанавливается через 4-6 недель.

21

В литературе имеется описание более 120 способов и методик сухожильного шва и пластического восстановления сухожилия. По схожим признакам всех их можно объединить в несколько групп:

1.поверхностные швы - с нитями и узлами, расположенными на поверхности сухожилий;

2.внутриствольные погружные швы - с нитями и узлами, погруженными внутрь сухожильного ствола и между его концами;

3.внедряющиеся швы - "опутывающие", "переплетающиеся", "в расщеп";

4.разгрузочные швы или швы на расстоянии;

5.удаляемые блокируемые швы;

6.швы, применяемые на уровне дистальной фаланги для прикрепления сухожилия к кости.

Выбор метода сухожильного шва зависит от уровня повреждения. Наиболее трудно получить положительный результат при шве сухожилий сгибателей пальцев в средней зоне кисти.

В пределах сухожильных влагалищ на пальцах и кисти производится сшивание только сухожилий глубоких сгибателей, а на предплечье необходимо восстановить сухожилия глубоких и поверхностных сгибателей.

Если упущено время для наложения шва, или же он не дал ожидаемых результатов, прибегают к пластике сухожилий. Необходимым условием пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти является полный объем пассивных движений в суставах пальцев.

В послеоперационном периоде после шва и пластики сухожилий необходима иммобилизация пальцев кисти и предплечья в течение трех недель. Кожные швы снимают на 12-14 сутки, а удаляемые швы сухожилий – на 21-е.

Первичный сухожильный шов противопоказан, если рана кисти получена

при разделке сырого мяса

при вскрытии мясных консервов

Клиника повреждения сухожилия разгибателей пальца

поврежденный палец занимает вынужденное положение сгибания во всех межфаланговых суставах

рана на тыльной поверхности пальца

повреждение разгибательного аппарата в каждой зоне проявляется характерной деформацией:

В 1 зоне на уровне дистального межфалангового сустава на фоне повреждения боковых лент тыльного апоневроза формируется деформация “палецмолоточек”, отсутствует активное разгибание ногтевой фаланги.

Во 2 зоне повреждается центральная порция апоневроза, что проявляется отсутствием активного разгибания средней фаланги и переразгибанием с ограничением функции ногтевой фаланги. Постепенно формируются контрактуры суставов: сгибательная - проксимального межфалангового и разгибательная - дистального межфалангового (двойная контрактура).

23

Клиника

боль сильная (нередко – шок); нарушение опороспособности ноги; деформация бедра типа «галифе»; анатомическое укорочение конечности; крепитация отломков

При переломах бедра в нижней трети выявляется деформация и значительная припухлость в области коленного сустава. По передней поверхности бедра - западение мягких тканей из-за смещения дистального отломка кзади. Проведение рентгенологического исследования необходимо во всех случаях при подозрении на повреждение кости. Это позволяет уточнить диагноз и выбрать оптимальный метод лечения.

Лечение переломов диафиза бедра при необходимости должно начинаться с противошоковых мероприятий.

Основным методом лечения диафизарных переломов бедра со смещением отломков у взрослых является метод постоянного скелетного вытяжения с первоначальным вправляющим грузом по оси бедра около 15% веса тела больного. Индивидуальный вправляющий груз подбирается по рентгенограмме, проведенной через 24 – 48 часов от начала лечения.

Спица Киршнера проводится за надмыщелковую область бедренной кости, а клеевое вытяжение осуществляют за голень (груз 1-2 кг), стопа удерживается в нейтральном положении при помощи подстопника (груз 1 кг).

25

перестают воздействовать на плечо (убрать руки с плеча) – рука снова занимает вынужденное положение

Лечение. Одномоментное устранение вывиха

по Кохеру (если необходимо выиграть в силе, но нет переломо-выиха и больной не старого или пожилого возраста),

Дженелидзе (при массовом постеплении больных с данной патологией),

Мухину-Мота (при переломо-вывихах плече, у лиц пожилого и старческого возраста).

Фиксация повязкой дезо 3 недели (в течение этого времени формируется соединительнотканный рубец капсулы, достаточный для функции).

Вывихи предплечья.

По направлению смещения предплечья по отношению к плечу:

Лечение.

1.одномоментное устранение вывиха

2.фиксация гипсовой повязкой 5-7 дней (для предупреждения контрактуры)

Пронационный подвывих головки луча.

Механизм повреждения. Пострадавшая рук ребенка 2-4 лет во время её резкого потягивания за кисть находилась в положении пронации предплечья. (Чаще всего травму наносит мать своему ребенку, который заупрямился и не

27

хочет идти – резкий рывок за руку ребенка приводит к травме локтевого сустава Клиника. Ребенок возбужден. Плачет (мать – то же). Беспокоят боли в локте-

вом суставе, который внеше не изменен. Рука в «0»-положении в локтевом суставе, пронирована. Пронационно-супинационные движения отсутствуют. На рентгенограмме патология не выявляется.

Лечение. Одномоментное устранение подвывиха головки луча: 1-й палец кисти врач устанавливает в область проекции головки луча в локтевом сгибе (по лучевой стороне). Второй рукой захватывает кисть ребенка, как для рукопожатия. Постепенно выводя предплечье в положение супинации - одновременно рука больного сгибается в локтевом суставе до угла 90°.

Внешняя иммобилизация после устранения подвывиха не применяется. Ребенок здоров, если после рукодействий врача объем движений в локтевом суставе соответствует норме.

Вывих бедра.

Вывихи в тазобедренном суставе встречаются редко.

Классификация

Травматические вывихи бедра подразделяют на передние и задние. В каждой из этих групп смещение головки происходит вверх либо вниз и в зависимости от этого различают 4 вида травматических вывихов бедра: 1) задневерхний или подвздошный; 2) задненижний или седалищный; 3) передневерхний или надлонный; 4) передненижний или запирательный. Наиболее часто встречается подвздошный вывих (до 85% от всех вывихов бедра).

Механизм травмы.

Травматические вывихи в тазобедренном суставе происходят в результате непрямого приложения значительной силы. Непременным условием возникновения вывиха является сгибание в тазобедренном суставе. Вид вывиха зависит от степени сгибания бедра, наличия приведения или отведения, наружной или внутренней ротации в момент травмы. Задний вывих обычно происходит при сгибании не менее 45 , приведении и внутренней ротации бедра. Для возникновения переднего вывиха тоже необходимо сгибание, но в сочетание с отведением и наружной ротацией. Данное повреждение сопровождается значительным разрушением окружающих мягких тканей.

Клиника

Положение больного вынужденное, любое его изменение сопровождается усилением боли. При всех видах вывихов выявляется сгибание бедра, однако, для каждого вида его степень различна. Кроме того, для задних вывихов характерны приведение и внутренняя ротация, для передних - отведение и наружная ротация. При всех видах вывихов возникает относительное укорочение нижней конечности. Большой вертел расположен выше линии, соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной кости (линия Розер-Нелатона), нарушается равнобедренность треугольника Бриана, линия Шумахера проходит ниже пупка. Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные - резко болезненны, при попытке

28

выведения конечности в среднефизиологическое положение определяется

симптом пружинистого сопротивления (симптом «поршня»): укорочен-

ную после травмы ногу потягивают на себя. Ноги становятся одинаковыми по длине. Как только больную ногу отпускают – она снова становится короче здоровой.

Лечение. Вправление бедра следует проводить только под наркозом. Для устранения свежих задних и запирательного вывиха используют способ Джанелидзе. Больного укладывают на стол животом вниз, так, чтобы поврежденная конечность свешивалася через его край. Помощник фиксирует обеими руками таз, придавливая его к столу. Конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах и несколько отводят. Врач осуществляет тракцию книзу до ощущения перемещения бедра кпереди, а затем производит несколько ротационных движений. Вправление бедра сопровождается щелкающим звуком и восстановлением пассивных движений в суставе.

При всех несвежих и свежих надлонных вывихах для вправления используют способ Кохера: положение больного - лежа на спине, помощник фиксирует таз, прижимая его к столу. Для устранения несвежих задних вывихов (подвздошный и седалищный) по способу Кохера первым этапом ногу максимально приводят, сгибают в тазобедренном суставе и осуществляют тракцию по оси, головка бедра при этом выводится из-за заднего края вертлужной впадины. Вторым этапом бедро медленно ротируют кнаружи, в результате головка бедра устанавливается напротив впадины. Третий этап: при продолжающейся тракции по оси бедра, ногу быстро разгибают, отводят и ротируют кнутри. На этом этапе происходит устранение вывиха.

После устранения вывиха выполняют контрольную рентгенограмму. Если вывих не удалось устранить при первой попытке, производят еще одну или две попытки вправления (не более!), однако, каждый этап должен выполняться очень тщательно. При безуспешности закрытого устранения вывиха производят открытое вправление.

После устранения вывиха, для профилактики асептического некроза головки бедренной кости проводится разгрузка сустава в течение 4 - 6 недель с помощью скелетного вытяжения, параллельно назначают физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру для тазобедренного сустава. После этого до 4 месяцев с момента травмы больной ходит с помощью костылей без опоры на поврежденную конечность. При отсутствии признаков аваскулярного некроза головки бедра разрешают нагрузку на поврежденную ногу.

5-е занятие

Переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости

Относятся к внутрисуставным повреждениям и возникают в следствие прямого и непрямого механизма травмы.

Различают переломы одного из мыщелков и обоих мыщелков (межмыщелковые Y- и Т – образные). Изолированные переломы мыщелков возникают обычно при резком отклонении голени кнутри или кнаружи. Переломы обоих

29

мыщелков чаще возникают в результате падения с большой высоты на выпрямленную ногу.

Клиника

боль нарушение опороспособности ноги

вальгусная или варусная деформация конечности анатомическое укорочение при переломах обоих мыщелков со смещением

вынужденное положение: нога слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах

движений в коленном суставе резко болезненны

При пальпации - усиление боли и симптом баллотирование надколенника (гемартроз)

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить особенности перелома.

30