УЧ-МЕТ. ПОСОБИЕ Клиническая фармакология

ГБОУ ВПО БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

для практических занятий студентов, обучающихся по специальности 060101 – лечебное дело

Уфа2013

1

УДК615.03 (07) ББК 52.8я7

К49

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов, обучающихся по специальности 060101 – лечебное дело / Ф.С. Зарудий, Г.М. Биккинина, Л.С. Громакова, Н.И. Шигаев, Р.Т. Рахманова, О.Е. Зайцева, А.Ф. Максютова – Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2013. - 125 с.

Рецензенты:

д.м.н., профессор кафедры фармакологии, клинической фармакологии с курсом иммунологии ГБОУ ВПО Пермская государственная фармацевтическая академия В.В. Юшков

д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия А.Л. Ураков

Учебно-методическое пособие разработано в соответствии с типовой программой по дисциплине “Клиническая фармакология” (М., 2011),

сучетом требований ФГОС ВПО (2010 г.).

Вучебно-методическом пособии представлены материалы к практическим занятиям по клинической фармакологии основных классов лекарственных средств. Представленный в учебно-методическом пособии теоретический материал содержит данные доказательной медицины касательно рекомендаций к назначению лекарственных средств, показаний и противопоказаний.

В учебно-методическом пособии имеются вопросы для самоподготовки, тесты для контроля исходного уровня знаний и итоговые тесты, информационный блок, ситуационные задачи.

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности 060101 – лечебное дело.

Рекомендовано в печать Координационным научно-методическим советом и утверждено решением Редакционно-издательского совета ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России

УДК 615.03 (07) ББК 52.8я7

2

Клиническая фармакология лекарственных средств, влияющих на гемостаз.

3

ВВЕДЕНИЕ

В учебно-методическом пособии представлены материалы для практических занятий по клинической фармакологии, имеются вопросы для самоподготовки и тесты для контроля исходного уровня знаний, информационный блок. Теоретический материал содержит данные доказательной медицины касательно рекомендаций к назначению лекарственных средств, показаний и противопоказаний по основным нозологиям. В конце каждой темы имеются клинические ситуационные задачи.

Целью изучения клинической фармакологии является формирование следующих компетенций:

-системный подход к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

-способность и готовность назначать адекватное лечение в соответствии с выставленным диагнозом, осуществлять алгоритм выбора медикаментозной терапии больным (ПК-20);

-способность и готовность использовать нормативную документацию, принятую в здравоохранении (международные и национальные стандарты, рекомендации, терминологию, действующие международные классификации

(ПК-27);

-способность и готовность изучать научно-медицинскую информацию, готовить рефераты, обзоры, доклады (ПК-31).

4

1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИМИКРОБНЫХ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Актуальность темы

Несмотря на появление в распоряжении врачей в середине ХХ века лекарственных средств для этиотропного лечения инфекционных заболеваний, проблема антимикробной терапии остается и будет оставаться принципиально важной и в текущем столетии. Широкое применение антибиотиков способствует формированию и распространению резистентных штаммов микроорганизмов, что естественно ведет к снижению терапевтической эффективности соответствующих препаратов.

Во фтизиатрии уже сложилась ситуация, когда некоторые штаммы микобактерий резистентны ко всем противотуберкулезным препаратам, и это вынуждает врачей вспоминать методы лечения вековой давности. Для предупреждения подобного развития событий в других областях медицины необходимы как общенациональные программы, так и грамотный подход каждого врача к назначению антимикробных средств.

Вопросы для самоподготовки

1.Современная классификация микроорганизмов.

2.Современная классификация антимикробных препаратов.

3.Основные критерии назначения антимикробных ЛС.

4.Фармакодинамика и фармакокинетика антимикробных ЛС.

5.Основные критерии безопасности при назначении антимикробных средств.

6.Осложнения при назначении антимикробных средств.

7.Оценка эффективности проводимой антимикробной фармакотерапии.

8.Взаимодействие антимикробных ЛС с препаратами других групп.

Выписать рецепты: амоксициллин/клавуланат, цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон, меропенем, амикацин, азитромицин, кларитромицин, линезолид, ванкомицин, метронидазол, ко-тримоксазол, пефлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, фуразолидон, флуконазол, ацикловир, зидовудин, осельтамивир

Тесты для контроля исходного уровня знаний Выбрать 1 правильный ответ

1.ПРЕПАРАТОМ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КАНДИДОЗА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ЯВЛЯЕТСЯ:

1)гризеофульвин

2)флуконазол

3)натамицин

4)нистатин

2.ПОБОЧНЫМИ ЭФФЕКТАМИ ТЕТРАЦИКЛИНА ЯВЛЯЮТСЯ:

1)развитие тромбофлебита

2)гепатотоксичность

5

3)сильные головные боли

4)ДВС-синдром

3.АНТИМИКРОБНЫМ СРЕДСТВОМ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕЦИСТИТА ЯВЛЯЕТСЯ:

1)цефазолин

2)амоксициллин/клавуланат

3)доксирубицин

4)эритромицин

4.СРЕДСТВОМ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АМЕБИАЗА ЯВЛЯЕТСЯ:

1)метронидазол

2)гентамицин

3)норфлоксацин

4)азитромицин

5.АНТИБИОТИКОМ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ СИНЕГНОЙНОЙ ПАЛОЧКОЙ, ЯВЛЯЕТСЯ:

1)цефтриаксон

2)линкомицин

3)полимиксин В

4)ванкомицин

6.АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ТЕРАПИЕЙ ИНФЕКЦИЙ, ВЫЗВАННЫХ МЕТИЦИЛЛИНРЕЗИСТЕНТНЫМ СТАФИЛОКОККОМ, ЯВЛЯЕТСЯ:

1)линезолид

2)линкомицин

3)гентамицин

4)ампициллин

7.АНТИВИРУСНЫМ ПРЕПАРАТОМ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ КОЖИ, ВЫЗВАННЫХ ВИРУСОМ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА, ЯВЛЯЕТСЯ:

1)тиротрицин

2)спорфлоксацин

3)триметоприм

4)ацикловир

8.ДЛЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ГАЗОВОЙ ГАНГРЕНЫ ПРИМЕНЯЮТ:

1)бензилпенициллин

2)азитромицин

3)ванкомицин

4)имипенем/циластатин

9.ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РОЖИСТОГО ВОСПАЛЕНИЯИСПОЛЬЗУЮТ:

1)гентамицин

2)бициллин-3

3)бензилпенициллин

4)тетрациклин

10.ПРЕПАРАТОМ, ПРОТИВОПОКАЗАННЫМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, ЯВЛЯЕТСЯ:

1)ацикловир

6

2)офлоксацин

3)зидовудин

4)амантадин

Эталоны ответов

1 – 1; 2 – 2; 3 – 2; 4 – 1; 5 – 3; 6 – 1; 7 – 4; 8 – 1; 9 – 3; 10 – 2

Информационный блок

ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОТИВОМИКРОБНЫХ СРЕДСТВ (ПМС)

ВЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ

В каждом стационаре с целью повышения эффективности терапии и сдерживания развития антибиотикорезистентности необходимо разработать политику применения ПМС, которую должен проводить междисциплинарный комитет, состоящий из представителей администрации, ведущих клиницистов, клинического фармаколога и микробиолога

ПМС, входящие в формуляр лечебного учреждения, следует разделить на 2 группы:

1 – ЛС, которые может назначать любой врач самостоятельно; 2 – ЛС, которые могут быть разрешены к применению только после

консультации с клин. фармакологом, микробиологом или другим специалистом, компетентным в области антимикробной химиотерапии

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ПРОТИВОМИКРОБНЫХ СРЕДСТВ Факторы пациента

*аллергологический анамнез

*состояние функции печени, почек, иммунной системы

*сопутствующие заболевания других органов и систем

*применение других лс и пищевых добавок

*способность принимать лс внутрь (п/о)

*тяжесть болезни

*возраст

*локализация патологического процесса

*у женщин – беременность, кормление грудью, прием контрацептивов

Факторы возбудителя

*наиболее вероятный для данной инфекции микроорганизм

*чувствительность к ПМС

ВИДЫ ПРОТИВОМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ

*эмпирическая

*целенаправленная

*профилактическая

ПРИНЦИПЫ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ПРОТИВОМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ

- Не применять антибиотики для лечения неосложненных вирусных инфекций!

7

-Перед началом терапии получить образцы для микробиологического исследования; «слепое» назначение ПМС при лихорадке неясного генеза затрудняет диагностику

-До получения результатов микробиологического исследования выбирать антибиотик с учетом данных мониторинга локальной резистентности возбудителей

-Подбирать дозу ПМС с учетом возраста, массы тела, функции почек, локализации и тяжести инфекции. Назначение в «стандартной», а не в максимальной дозе при тяжелых инфекциях может привести к неэффективности лечения. При применении ЛС с небольшой терапевтической широтой (например, аминогликозидов) не следует превышать максимальные дозы, желательно проводить мониторинг Спл ЛС

-Определять путь введения препарата в зависимости от тяжести и локализации инфекционного процесса. Угрожающие жизни состояния требуют в/в введения препарата. По возможности избегать болезненных в/м инъекций, особенно у детей

-Определять длительность терапии с учетом типа инфекции, терапевтической эффективности, характера противомикробного действия (гибель или подавление размножения микроорганизмов) и биологической доступности возбудителя. Чрезмерно длительные курсы способствуют развитию резистентности и возникновению нежелательных реакций, приводят к увеличению стоимости терапии

-Учитывать, что при применении ПМС, особенно широкого спектра действия, возможны селекция резистентных микроорганизмов и развитие суперинфекции

ВЫБОР ПРОТИВОМИКРОБНЫХ СРЕДСТВ

Пневмония внебольничная

А. Амбулаторно у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний: п/о амоксициллин или макролид.

Б. Амбулаторно у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями: п/о β-лактам (амоксициллин/клавуланат, цефуроксима аксетил);хинолон III–IV (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

В. В стационаре, нетяжелое течение пневмонии: в/в, в/м β-лактам

(ампициллин, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефуроксим, цефтриаксон) + макролид; в/в хинолон III–IV (левофлоксацин, моксифлоксацин). При стабилизации состояния возможен переход на п/о прием препарата.

Г. В стационаре, тяжелое течение пневмонии: в/в β-лактам

(амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, карбапенемы) + в/в макролид (эритромицин, азитромицин, кларитромицин, спирамицин); в/в хинолон III–IV (левофлоксацин, моксифлоксацин) или хинолон II (ципрофлоксацин, офлоксацин) + цефалоспорин III–IV (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим).

8

При подозрении на инфекцию, вызванную P.aeruginosa: в/в антисинегнойный β-лактам (цефтазидим, цефепим, имипенем, меропенем, тикарциллин/клавуланат) ± в/в аминогликозид II–III. При подозрении на аспирацию: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, эртапенем, имипенем, меропенем, тикарциллин/клавуланат.

Легионеллезная пневмония

Макролид (эритромицин, кларитромицин) ± рифампицин. Хинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин и др.).

Микоплазменная пневмония

Макролид. Доксициклин. Хинолон III– IV (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

Хламидийная пневмония

Макролид. Доксициклин. Хинолон III–IV (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Абсцесс, гангрена легкого

Ингибиторозащищенный β-лактам (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/ клавуланат); цефалоспорин III–IV (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефепим и др.) + метронидазол; хинолон II– IV (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофло-ксацин, моксифлоксацин) + метронидазол; имипенем, меропенем, эртапенем.

Пневмония нозокомиальная (госпитальная).

В отделениях общего профиля, без факторов риска (ФР) и ранняя (первые 4 сут ИВЛ) вентиляторассоциированная пневмония:

амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам; цефалоспорин III цефотаксим, цефтриаксон; при подозрении на инфекцию, вызванную MRSA,

– линезолид, ванкомицин; хинолон III–IV (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Б. Поздняя (после 4 сут ИВЛ) вентиляторассоциированная пневмония в ОИТ или в отделении общего профиля при наличии ФР: цефалоспорин III–IV

(цефтазидим, цефоперазон/сульбактам, цефепим); при подозрении на инфекцию, вызванную MRSA, – линезолид, ванкомицин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, карбапенем (меропенем, имипенем, дорипенем); тикарциллин/клавуланат. При подозрении на инфекцию, вызванную P.aeruginosa, все вышеперечисленные антисинегнойные ЛС можно комбинировать с амикацином.

Инфекции мочеполовой системы

Бессимптомная бактериурия у беременных

Фосфомицина трометамол, амоксициллин/клавуланат, цефуроксима аксетил, цефиксим п/о 7 сут.

Цистит

Острый неосложненный. Хинолон II– III (норфлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин) 3 сут. Фосфомицина трометамол однократно. Нитрофурантоин п/о 7 сут.

9

Острый осложненный. Хинолон II– III (норфлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин), нитрофурантоин п/о 7 сут.

У беременных. Фосфомицина трометамол однократно, амоксициллин/клавуланат, цефуроксима аксетил, цефиксим 7 сут. Рецидивирующий. Хинолон II–III (норфлоксацин, ципрофлоксацин), нитрофурантоин 0,05 г, ко-тримоксазол 0,24 г на ночь в течение нескольких месяцев или однократно после полового акта.

Пиелонефрит

Острый (в стационаре). Хинолон II–III (ципрофлоксацин, левофлоксацин),

ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, цефепим, имипенем, меропенем в/в 21–28 сут. При подозрении на MRSA – ванкомицин, линезолид.

Эпидидимит, орхит, орхоэпидидимит

Возраст<35 лет. Левофлоксацин, офлоксацин п/о 10 сут, цефтриаксон в/м однократно + макролиды, доксициклин п/о 10 сут.

Возраст>35 лет. Нетяжелый (амбулаторно). Хинолоны II–III

(левофлоксацин, офлоксацин), ко-тримоксазол п/о 28 сут. Тяжелый (в стационаре). Хинолоны II–III, цефотаксим, цефтриаксон в/в или в/м, затем хинолоны II–III или цефиксим п/о.

Инфекции кожи и мягких тканей

Фурункулы/карбункулы Оксациллин. Амоксициллин/клавуланат. Цефалексин. Бацитрацин+неомицин. Мупироцин.

При аллергии к β-лактамам: линкозамид, эритромицин, линезолид, фузидовая кислота.

Системная антибиотикотерапия целесообразна при наличии множественных очагов, локализации на лице, у пациентов с иммунодефицитом.

Рожа

Феноксиметилпенициллин, бензилпенициллин. Амоксициллин/клавуланат. Макролиды. Цефалоспорины I. Линкомицин.