УЧ-МЕТ. ПОСОБИЕ Клиническая фармакология

Лабораторные показатели в оценке сердечно-сосудистого риска

-ОХС, ХС ЛПНП, ТГ

-высокочувствительный С-реактивный белок (вчСРБ)

-липопротеид-ассоциированная фосфолипаза А2 (Лп-ФЛА2)

-аполипопротеин AI (апоAI)

-аполипопротеин В (апоB)

-липопротеид (а) Лп(а)

Оптимальные значения липидных параметров (ммоль/л) в зависимости от категории риска

Вбольшинстве случаев определяют содержание ОХС, ТГ и ХС ЛПВП,

аконцентрацию ХС ЛПНП рассчитывают по формуле Фридвальда:

ХС ЛПНП, ммоль/л = ОХС - ХС ЛПВП - (ТГ: 2,2)

Расчет ХС ЛПНП по формуле Фридвальда приемлем в случаях, когда концентрация ТГ<4,5 ммоль/л, в противном случае проводят прямое определение концентрации ЛПНП.

Вторичные дислипидемии

Наиболее частые причины:

1.Эндокринные нарушения (СД 2 типа, гипотиреоз, синдром Кушинга, преходящая гипертриглицеридемия при беременности, поликистоз яичников).

2.Болезни печени (холестаз, холелитиаз).

3.Болезни почек (нефротический синдром, ХПН).

4.Избыток иммуноглобулинов (миелома, макроглобулинемия, СКВ).

5.Лекарственные препараты (тиазидные диуретики, неселективные β-адрено- блокаторы, стероидные гормоны, ретиноиды, циклоспорин и др.).

6.Факторы, связанные с питанием (ожирение, алкоголь, anorexia nervosa).

7.Подагра; липодистрофия; ВИЧ-инфекция.

Общая тактика медикаментозной терапии

1.Оценить общий риск ССЗ - категорию риска пациента.

2.Определить целевой уровень ХС ЛПНП для данной категории риска.

3.Рассчитать, на сколько процентов необходимо снизить ХС ЛПНП для достижения целевого уровня.

31

4.Выбрать и назначить статин в дозе, которая обеспечит необходимое снижение уровня ХС ЛПНП до целевого уровня.

5.Рассмотреть возможность комбинированной терапии – статин + ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике.

Процент, на который необходимо снизить уровень ХС ЛНП для достижения целевого уровня, в зависимости от исходного

Гиполипидемические средства

-статины (ингибиторы ГМГ-КоАредуктазы)

-производные фиброевой кислоты (фибраты)

-никотиновая кислота

-секвестранты жирных кислот (ионно-обменные смолы)

-ингибитор всасывания ХС в кишечнике (эзетимиб)

-ω-3 ПНЖК (омакор)

Сравнительная эффективность статинов

по данным исследования STELLAR (P.Jones et al., 2003)

32

Фармакокинетические свойства статинов

Выбор гиполипидемических препаратов и комбинированная терапия в зависимости от вида гиперлипидемии

Примечание:

1комбинация статинов с фибратами повышает риск миопатии 2комбинация статинов с НК повышает риск миопатии и печеночной недостаточности

Медикаментозная терапия гипертриглицеридемии

-фибраты

-никотиновая кислота

-ω-3 жирные кислоты

-статины+никотиновая кислота

-статины+фибраты

-комбинации с ω-3 жирными кислотами

Фибраты

Показания

Гиперхолестеринемия (тип IIa по классификации Фредриксона)

Эндогенная гипертриглицеридемия (тип IV по классификации Фредриксона) Смешанная гиперлипидемия (тип IIb и III по классификации Фредриксона) Дислипидемия при метаболическом синдроме, сахарном диабете Противопоказания к статинам

33

Контроль эффективности терапии гиполипидемическими средствами

обычно проводят через 4 недели, после достижения целевого уровня ЛПНП – 2 раза в год.

Контроль безопасности терапии статинами

-Определение печеночных ферментов (АСТ, АЛТ) и билирубина перед началом терапии, через 8 недель от начала лечения или каждого увеличения дозы препарата и далее ежегодно, если уровень трансаминаз < 3 ВГН (верхней границы нормы).

Отмену терапии статинами производят при повышении уровня печеночных ферментов более чем в 3 раза от верхней границы нормальных значений.

-Контроль уровня мышечных ферментов (КФК) до начала терапии и при появлении симптомов миопатии.

Побочные эффекты гиполипидемических средств

Противопоказания для назначения статинов

-повышение активности трансаминаз сыворотки более чем в 3 раза от нормального значения;

-активный гепатит;

-повышение креатининфосфокиназы более чем в 5 раз от верхнего предела нормального значения;

-беременность и кормление грудью;

-индивидуальная непереносимость;

-детский возраст

Увеличивают риск миопатии за счет конкуренции статинов за CYP 3А4

-макролиды (эритромицин, кларитромицин)

-верапамил

-амиодарон

-варфарин

-фибраты

-никотиновая кислота

-ингибиторы протеазы ВИЧ

-противогрибковые препараты группы азолов

-циклоспорин

-грейпфруты и грейпфрутовый сок

34

Изменение образа жизни для снижения уровня ОХС и ХС ЛПНП

Диета

•насыщенные жиры < 7% общей калорийности, пищевой ХС < 200 мг/сут

•ежедневное потребление 10-25 г растворимой клетчатки (не менее 400 г овощей и фруктов, бобовые, злаки) и продуктов, содержащих не менее 2 г растительных станолов/стеролов.

Снижение массы тела Полное прекращение курения

Увеличение физической активности: 30-45 мин 4-5 раз в неделю с ЧСС=70%

от максимальной (максимальная ЧСС=220-возраст).

У больных ИБС предварительно провести тест с физической нагрузкой для определения порога ишемии миокарда, после чего определить необходимый уровень физической активности.

Тесты для контроля конечного уровня знаний Выберите один или несколько правильных ответов

1.МЕХАНИЗМ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ СТАТИНОВ СВЯЗАН С БЛОКАДОЙ:

1)3-кетоацил-КоА тиолазы

2)липопротеиновой липазы

3)кининазы II

4)ГМК КоА-редуктазы

2.ГИДРОФИЛЬНЫМИ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ ПРЕПАРАТЫ, КРОМЕ:

1)флувастатина

2)правастатина

3)розувастатина

4)аторвастатина

3.КОНТРОЛЬ УРОВНЯ ЛИПИДОВ ПОСЛЕ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛЕВЫХ УРОВНЕЙ ПРИ ТЕРАПИИ СТАТИНАМИ СЛЕДУЕТ ПРОВОДИТЬ:

1)можно больше не проводить

2)1 раз в 3 месяца

3)1 раз в 6 месяцев

4)1 раз в 12 месяцев

4.ЦЕЛЕВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ОБЩЕГО ХОЛЕСТЕРИНА У ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ:

1)меньше 5,5 ммоль/л

2)меньше 4,5 ммоль/л

3)меньше 4,0 ммоль/л

4)меньше 3,0 ммоль/л

5.ЦЕЛЕВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ХС ЛПНП ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ИБС:

1)<4,5 ммоль/л

2)<3,0 ммоль/л

3)<2,6 ммоль/л

4)<1,8 ммоль/л

35

6.ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ СТАТИНОВ:

1)повышение АСТ, АЛТ

2)появление миалгий

3)гиперемия кожи лица

4)диарея

7.ВТОРИЧНАЯ ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ ВСЕХ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, КРОМЕ:

1)нефротического синдрома

2)почечной недостаточности

3)сахарного диабета

4)гипертиреоза

8.ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ОБЛАДАЮЩИЕ АТЕРОГЕННЫМ ДЕЙСТВИЕМ:

1)гидрохлоротиазид

2)празозин

3)фенобарбитал

4)амлодипин

9.НАИБОЛЕЕ АКТИВНЫЙ ПРЕПАРАТ ИЗ ГРУППЫ СТАТИНОВ:

1)аторвастатин

2)правастатин

3)розувастатин

4)флувастатин

10.ТИП ГИПЕРЛИПИДЕМИИ ПО ФРЕДРИКСОНУ, КОТОРЫЙ МОЖНО КОРРИГИРОВАТЬ С ПОМОЩЬЮ СЕКВЕСТРАНТОВ ЖИРНЫХ КИСЛОТ:

1)I тип

2)IIа тип

3)IIb тип

4)III тип

Эталоны ответов

1- 4; 2- 4; 3- 4; 4- 3; 5- 4; 6- 1,2; 7- 4; 8- 1; 9- 3; 10- 1

Ситуационные задачи

1.У больного сахарный диабет 2 типа с сопутствующими желчекаменной болезнью и гиперлипидемией IIb типа.

Какая группа гиполипидемических средств предпочтительна для коррекции гиперлипидемии IIb типа у данного пациента? Назовите альтернативные препараты.

2.Больной М., 52 лет, страдает артериальной гипертензией в течение 4 лет. Жалобы на слабость, головные боли, утомляемость. Курит в течение 20 лет. ЧСС - 64 уд/мин. АД - 142/94 мм рт.ст. Наследственной отященности по ССЗ нет. В анамнезе хронический бронхит.

36

Общий анализ крови: без патологии. Биохимия крови: общий холестерин - 6,2 ммоль/л. Общий анализ мочи: без патологии. ЭКГ: без изменений. Заключение окулиста – ангиопатия сосудов сетчатки.

Определите категорию риска сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE данного больного и определите тактику лечения.

3.Пациент К., 56 лет. Имеет вредные привычки: давно и много курит, употребляет алкоголь (не злоупотребляет). Заключение ЭхоКГ: Атеросклероз аорты. Атеросклеротический стеноз устья аорты. Относительная недостаточность митрального клапана. Диффузный кардиосклероз.

Ничем не лечился.

Ваши рекомендации данному больному.

4.Больная Н., 60 лет, в 2008 г. перенесла геморрагический инсульт на фоне гипертонической болезни.

В настоящее время принимает нимодипин, диосмин, эналаприл и симвастатин. Объективно: АД 125/90 мм рт.ст., частота пульса 60.

Данные лабораторных исследований: глюкоза крови - 6,5 ммоль/л, креатинин - 60,05 мкмоль/л, мочевина - 7,86 ммоль/л, тимоловая проба -1 ед.; натрий – 145 ммоль/л, калий - 4,1 ммоль/л, кальций - 2,56 ммоль/л; ХС ЛПВП - 1,31 ммоль/л, ХС ЛПНП - 4,59 ммоль/л.

Жалобы на покраснение, зуд кожи. Необходима ли дальнейшая антигипертензивная терапия? Может ли симвастатин быть причиной появления аллергии?

5.Больная К., 58 лет. Год назад было проведено протезирование брюшной аорты. При контроле на УЗИ - холестериновая бляшка, закрывающая просвет сосуда на 30%. Ваши рекомендации по лечению больной. Существуют ли препараты, растворяющие бляшку?

6.Больной П., 52 лет, с диагонозом ИБС, стенокардия напряжения, III ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Дислипидемия IIb типа. Гипертоническая болезнь III стадии, степень 2, риск 4.

Биохимический анализ крови: общий холестерин 7,18 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,9 ммоль/л, ХС ЛПНП 4,9 ммоль/л, ТГ 2,07 ммоль/л.

В качестве гиполипидемического препарата назначался симвастатин, больной принимал его курсами. Целевые значения ОХС и ХС ЛПНП у этого больного?

7.Больной Н., 55 лет. Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения, ФК II. Сахарный диабет 2 типа. Гиперлипидемия IIb типа.

Биохимический анализ крови: общий холестерин 6,6 ммоль/л, триглицериды 2,2 ммоль/л, глюкоза крови 6,3 ммоль/л.

Целевой уровень холестерина и триглицеридов для данного пациента? Методы коррекции дислипопротеидемии в данном случае?

8.Больной Н., 46 лет, в связи со стабильной стенокардией напряжения (II ФК) и гиперлипидемией IIa типа регулярно принимает: бетаксолол 20 мг в сутки, триметазидин 3 таблетки в сутки, ацетилсалициловую кислоту 100 мг на ночь и симвастатин 20 мг на ночь. Достигнуто снижение общего

37

холестерина с 7,8 до 4,9 ммоль/л, повышение ХС ЛПВП с 0,75 до 1,1 ммоль/л. Однако, у больного появились боли в ногах, сопровождающиеся мышечной слабостью.

Объективно: пульсация на артериях стоп достаточная, пальпация мышц голеней и бедер с обеих сторон болезненна.

Какова возможная причина появления вышеописанных жалоб? Ваши рекомендации для уточнения генеза мышечных болей.

9.Юноша, 16 лет, госпитализирован с диагнозом: ИБС. Нестабильная прогрессирующая стенокардия. Из анамнеза известно, что в 7-летнем возрасте в связи с ксантематозом ахилловых сухожилий и ксантелазмой на коже век впервые был сдан анализ крови на липиды, который выявил высокий уровень общего холестерина. С 15 лет беспокоят приступы стенокардии.

При обследовании в отделении по данным коронарной ангиографии выявлены: проксимальный стеноз передней нисходящей коронарной артерии 70%, стеноз огибающей коронарной артерии 80% и стеноз правой коронарной артерии менее 50%.

Биохимический анализ крови: общий холестерин 21,1 ммоль/л, альфахолестерин 0,57 ммоль/л, триглицериды 1,8 ммоль/л.

Сформулируйте клинический диагноз, дайте рекомендации по лечению.

10.Больной К., 59 лет, перенес крупноочаговый инфаркт миокарда.

В настоящее время беспокоят боли за грудиной сжимающего характера при длительной ходьбе, при подъеме на 3-й этаж. Боли проходят после приема нитроглицерина.

Из анамнеза: наследственность отягощена по ИБС (отец умер от ИМ в возрасте 50 лет). Ведет малоподвижный образ жизни, курит 25 лет. Объективно: абдоминальное ожирение (ОТ 105 см).

Левая граница сердца + 1,5 см влево. Тоны приглушены, ритмичны, ЧСС 84 в минуту. АД 110/75 мм рт. ст. Общий анализ крови и мочи без патологии. Глюкоза крови 5,3 ммоль/л. Общий ХС 6,5 ммоль/л, ТГ 2,0 ммоль/л, ЛПНП 3,2 ммоль/л, ЛПВП 0,9 ммоль/л.

Определите факторы риска коронарного атеросклероза. Ваши рекомендации по лечению.

Эталоны ответов

1.Статины. Препараты никотиновой кислоты.

2.Суммарный риск 5%. Рекомендации по здоровому образу жизни (диета, отказ от курения, увеличение физической активности). Медикаментозная антигипертензивная терапия. При отсутствии снижения уровня общего холестерина менее 4,5 ммоль/л - назначить гиполипидемическую терапию (статины).

3.Убедить больного отказаться от курения. Определить полный липидный профиль у пациента. При уровне холестерина ЛПНП ≥ 3,0 ммоль/л рекомендовать низкокалорийную диету и назначить гиполипидемическую терапию (аторвастатин, розувастатин).

38

4.Принимать лекарства необходимо, так как стабилизация давления - результат комбинированной терапии и при прекращении лечения состояние может ухудшиться.

Да, возможные побочные реакции симвастатина - ангионевротический отек, крапивница, фотосенсибилизация, гиперемия кожи. Вместо симвастатина можно назначить более эффективный аторвастатин.

5.Препараты из группы статинов – аторвастатин или розувастатин.

Нет, удаление бляшки только хирургическим путем.

6.ОХС 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП 1,8 ммоль/л. Наиболее эффективные препараты из группы статинов – аторвастатин и розувастатин. Необходимо информировать пациента о том, что курсовое (эпизодическое) лечение статинами приводит к достоверно более высокой частоте развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

7.Общий холестерин < 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л, ХС ЛПВП более 1 ммоль/л, триглицериды <1,7 ммоль/л.

Диета с ограничением жиров животного происхождения и углеводов. Применение статинов или фибратов.

8.Наиболее вероятно, что боли в мышцах ног обусловлены приемом симвастатина и развитием миопатии (миалгии). Подтверждает этот диагноз высокий уровень креатинфосфокиназы (КФК) в крови, что требует отмены симвастатина.

9.ИБС. Нестабильная прогрессирующая стенокардия. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (трехсосудистое поражение). Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия (IIa тип).

Аорто-коронарное шунтирование и последующее постоянное использование экстракорпоральных методов коррекции нарушенного липидного обмена для снижения уровня холестерина в крови.

10.Наследственная предрасположенность к ИБС, гиподинамия, абдоминальное ожирение, курение.

Диета с ограничением продуктов животного происхождения и легкоусваиваемых углеводов.

β-адреноблокатор (бисопролол), ингибитор АПФ (эналаприл), ацетилсалициловая кислота+прасугрел или тикагрелор, статин (розувастатин).

3.КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ПРЕПАРАТОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ МИОКАРДА. ДИУРЕТИКИ.

Актуальность темы

Сердечная недостаточность (СН) - неспособность сердца обеспечить величину минутного объема крови или перфузию органов и тканей, необходимую для нормального функционирования как в покое, так и при

39

физических и эмоциональных нагрузках, без участия дополнительных компенсаторных механизмов, не приводимых в действие при тех же обстоятельствах, если функциональные возможности сердца находятся в пределах нормы.

Медикаментозная терапия подразумевает два основных принципа: разгрузку сердечной деятельности и инотропную стимуляцию сердца. Разгрузка сердца может быть разделена на четыре вида - объемная (применяются диуретики), гемодинамическая (применяются вазодилататоры и/или дигидропиридины длительного действия), нейрогуморальная (используются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов к А II (АРА), антагонисты альдостерона) и миокардиальная (применяются блокаторы бета-адренорецепторов). Из положительных инотропных средств в длительном лечении хронической сердечной недостаточности применяются сердечные гликозиды.

Нарушения ритма сердца (НР) – наиболее частые и нередко тяжелые осложнения сердечно-сосудистых заболеваний – возникают в результате изменений автоматизма, проводимости и рефрактерной фазы сердечной мышцы и могут зависеть от разных причин. В основе НР лежат изменения мембранных потенциалов клеток проводящей системы сердца и сократительного миокарда. Знание клинической фармакологии антиаритмических средств позволяет осуществить правильный выбор препарата с учетом конкретной клинической ситуации.

Вопросы для самоподготовки

1.Основные фармакодинамические эффекты сердечных гликозидов (СГ), показания к их назначению.

2.Сопутствующие заболевания и лекарственные средства, снижающие толерантность к сердечным гликозидам.

3.Дигиталисная интоксикация.

4.Негликозидные кардиотонические препараты.

5.ИАПФ, β – адреноблокаторы для лечения ХСН.

6. Клиническая фармакология диуретиков.

7. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов I класса.

8. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов II класса.

9. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов III класса.

10. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов IV класса. 11. Антиаритмические препараты, показанные при трепетании предсердий. 12. Лекарственные средства, использующиеся при лечении брадиаритмий.

13. Лекарственные средства, применяющиеся для купирования суправентрикулярной тахикардии.

14. Антиаритмические средства, используемые при желудочковой экстрасистолии.

15. Антиаритмические средства, применяемые при предсердной экстрасистолии.

40