УЧ-МЕТ. ПОСОБИЕ Клиническая фармакология

Доза соталола титруется подобно другим β-АБ (начиная с 20 мг 2 раза в сутки). Через 2 недели дозу увеличивают до 40 мг 2 раза в сутки, еще через две недели до 80 мг 2 раза в сутки и, наконец, еще через две недели до максисмальной - 160 мг 2 раза в сутки. С увеличением дозы препарата и тяжести ХСН увеличивается опасность проаритмических осложнений, поэтому у больных с ХСН III-IV ФК нежелательно превышать суточную дозу 160 мг. Наиболее оправданным методом профилактики внезапной смерти у больных с ХСН и жизнеугрожающими аритмиями является постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.

Негликозидные инотропные средства в лечении ХСН

Применение негликозидных инотропных средств, несмотря, на кратковременное улучшение гемодинамики и клинического состояния больных с обострением декомпенсации, при долгосрочном наблюдении повышает риск смерти больных ХСН (уровень доказательности А). Поэтому эти препараты не могут быть рекомендованы для длительного лечения декомпенсации. Даже кратковременная инотропная поддержка в период обострения декомпенсации может негативно влиять на отдаленный прогноз больных с ХСН (уровень доказательности В). Поэтому сегодня эти препараты не рекомендованы для лечения ХСН. При критическом состоянии (при обострении ХСН) лучше всего использовать сенситизатор кальция левосимендан (болюс 12 мкг/кг, затем внутривенно капельно 0,1-0,21 мкг/кг/мин). Этот препарат максимально улучшает показатели гемодинамики, не имеет негативных взаимодействий с β-АБ (в отличие от добутамина) и рекомендован ЕОК для лечения обострения XСH. Внутривенное введение добутамина (внутривенное капельное введение со скоростью 2,5-10 мкг/кг/мин) должно проводиться лишь при симптомной гипотонии по витальным показаниям, учитывая его негативное влияние на прогноз.

Принципы лечения больных с нарушениями ритма:

лечение основного заболевания; устранение факторов, способствующих развитию аритмий; антиаритмические препараты; хирургические методы лечения; решение вопросов трудоспособности.

Классификация антиаритмических препаратов (по E.M. Vaughan Williams (1996) в модификации D. Harrison (1979)

I. Блокаторы «быстрых» Na+ каналов (мембраностабилизаторы). А. Хинидин, прокаинамид, аймалин, дизопирамид.

В. Лидокаин, мексилетин, тримекаин, дифенин (фенитоин).

С. Флекаинид, энкаинид, морицизин (этмозин), этацизин, пропафенон, аллапинин.

II. Блокаторы β – адренергических рецепторов: пропранолол, атенолол, метопролол.

51

III. Блокаторы К+ каналов, увеличивающие продолжительность потенциала действия: амиодарон, соталол, дронедарон, бретилия тозелат (орнид), нибентан

IV. Блокаторы «медленных» Ca2+ каналов: верапамил, дилтиазем Ивабрадин – селективно подавляет If – каналы синусового узла, снижает частоту сердечных сокращений (ЧСС).

Другие антиаритмические лекарственные средства

омакор, аденозин, дигоксин.

Омакор (ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты). Основные механизмы действия: блокада натрий-кальциевого насоса в кардиомиоцитах; блокада позднего натриевого тока; блокада кальциевых каналов L-типа; антагонизм к рецепторам растяжения (при повышенном миокардиальном стрессе); способность уменьшать образование «пенных клеток» и воспаление на поверности атеросклеротической бляшки; снижение образования свободных радикалов и уменьшение реперфузионных нарушений; улучшение синтеза энергии в митохондриях; снижение ЧСС и потребления О2; снижение содержания триглицеридов в сыворотке крови; снижение синтеза тромбоксана А2.

Аденозин Препарат замедляет синусовый ритм и АВ-проводимость, вызывает расширение коронарных артерий, увеличивая кровоснабжение миокарда и снижая его потребность в кислороде. При внутривенном введении аденозин прерывает механизм re-entry в АВ-узле.

Показания к назначению антиаритмиков I класса: купирование пароксизмов желудочковой тахикардии, наджелудочковой тахикардии и фибрилляции предсердий; профилактика желудочковых и наджелудочковых аритмий у больных без выраженных структурных изменений сердца и без наличия дисфункции левого желудочка.

Противопоказания к назначению антиаритмиков I класса: постинфарктный кардиосклероз; аневризма левого желудочка; гипертрофия левого желудочка (>1,4 см); дисфункция левого желудочка; хроническая сердечная недостаточность.

Механизм антиаритмического действия β– блокаторов: прямые электрофизиологические эффекты; подавление эктопической активности; замедление проведения и удлинение ЭРП АВ соединения; снижение симпатической стимуляции; антиишемическое действие; предотвращение катехоламин – индуцированной гипокалиемии.

Показания к назначению β– блокаторов при аритмиях: желудочковые и наджелудочковые аритмии у больных с ишемической болезнью сердца; уменьшение частоты сердечных сокращений при ФП; β – блокаторы эффективны при катехоламинзависимой ЖТ и при синдроме удлиненного QT; могут использоваться при синоатриальной и АВ – узловой реципрокной тахикардии.

52

Противопоказания к назначению β– блокаторов:атриовентрикулярные блокады II – III степени и выраженная синусовая брадикардия; синдром слабости синусового узла; артериальная гипотония <90/60 мм рт. ст.; тяжелая бронхиальная астма; острая левожелудочковая недостаточность.

Внесердечные побочные эффекты амиодарона: терапевтическая концентрация амиодарона > 1,0 мкг/мл, побочные эффекты чаще возникают при концентрации > 2,5 мкг/мл; амиодарон - ассоциированные поражения щитовидной железы - 9% (1%-10%); интерстициальный пневмонит - 1-10%; дозозависимый эффект (крайне редко встречается при дозе <400 мг в день); чаще у больных с исходным поражением легочной ткани; полинейропатии и миопатии - редко (обратимые эффекты); транзиторное асимптомное повышение печеночных ферментов - не требует отмены; фотосенсибилизация и отложения амиодарона в роговице не требуют отмены; проаритмические эффекты редко - 0,5% (0,1%-1%).

Амиодарон и щитовидная железа: 1,4% - амиодарон-ассоциированный тиреотоксикоз; 7% - амиодарон-ассоциированный гипотиреоз; совместное с эндокринологами ведение больных; узловой коллоидный зоб не является противопоказанием к назначению амиодарона; изменение только лабораторных показателей (повышение ТТГ) не является показанием для отмены кордарона; если больному необходим кордарон - продолжается его прием одновременно с лечением заболевания щитовидной железы (гипотиреоз).

Соталол: побочные эффекты- брадикардия; АВ-блокада; бронхоспазм; ухудшение течения ХСН; проаритмическое действие (ЖТ) - тахикардия «пируэт» - до 5% случаев.

Показания к назначению антиаритмических препаратов III класса:

профилактика жизнеугрожающих желудочковых аритмий; амиодарон можно использовать и при сниженной ФВ ЛЖ; удержание синусового ритма при пароксизмальнои ФП у больных с органическими поражениями сердца; купирование пароксизма мономорфной желудочковой тахикардии и полиморфной ЖТ при нормальном интервале QT и при нормальной ФВ ЛЖ; купирование пароксизма ФП.

Противопоказания к назначению антиаритмиков III класса: удлинение интервала QTc >450мс или при наличии блокады ножки пучка Гиса QTc>490мс; для соталола - выраженная сердечная недостаточность и состояния, при которых противопоказаны β-блокаторы.

ЭКГ контроль при назначении антиаритмических препаратов III класса:

увеличение интервала QTс не должно превышать 25% величины исходного QTс. (Если исходно QTс = 440 мсек, то максимально допустимый QTc на фоне приема препарата - 550 мсек).

Механизм антиаритмического действия антагонистов кальция: они блокируют каналы L-типа (long lasting) цитоплазматической мембраны кардиомиоцитов, клеток синусового и АВ-узла; уменьшение сократимости миокарда, ЧСС и скорости проведения в АВ-узле (отрицательные ино-,

53

хроно-, дромо- и батмотропные эффекты). Максимально выражены у верапамила.

Показания к применению блокаторов кальциевых каналов: профилактика и купирование приступов пароксизмальной AV-узловой реципрокной тахикардии; урежение ЧСС при тахисистолической фибрилляции предсердий; наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия; идиопатическая верапамил-зависимая желудочковая тахикардия (комплексы изменены по типу блокады правой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево).

Противопоказания к назначению блокаторов кальциевых каналов: синдром слабости синусового узла; синусовая брадикардия менее 50 в минуту; АВблокада II-Ш степени; выраженная систолическая дисфункциия левого желудочка; артериальная гипотония (АДс<90 мм рт.ст.); фибрилляция предсердий при синдроме WPW (ускоряют проведение по дополнительному пути); аритмии при гликозидной интоксикации.

Оценка эффективности антиаритмической терапии при холтеровском мониторировании ЭКГ: полное исчезновение парной, групповой экстрасистолии и пробежек желудочковой тахикардии; уменьшение числа одиночных желудочковых экстрасистол на 70-90%.

Диагностические критерии аритмогенных эффектов (Velebit et al., 1982):

увеличение общего числа желудочковых экстрасистол в 4 раза; увеличение парных желудочковых экстрасистол и неустойчивых пробежек ЖТ в 10 раз; возникновение впервые устойчивой ЖТ, torsade de pointes, ФЖ.

Частота проаритмических эффектов: IA класс - 5-8%; IB класс – 7 - 19%;

1С класс12 - 20%; II класс – 0%; III класс – 5%, (амиодарон); IV класс - ?

Факторы риска развития проаритмических эффектов: женский пол;

гипокалиемия, гипомагниемия; брадикардия, удлинение интервала QT; недавняя кардиоверсия; наличие ХСН, сниженная ФВ ЛЖ; гипертрофия миокарда; использование диуретиков; высокие дозы препаратов; быстрое внутривенное введение.

Препараты, удлиняющие интервал QT:антиаритмики I и III класса;

антигистаминные препараты; антибиотики макролиды; фторхинолоны; антидепрессанты и нейролептики; противомалярийные препараты;

противогрибковые препараты. Меры предосторожности при назначении антиаритмических препаратов. Использование антиаритмических препаратов совершенно оправдано лишь в двух случаях: при потенциально опасной для жизни аритмии; при появлении выраженной симптоматики. Агрессивность терапии должна соответствовать цели лечения. Необходимо соблюдать предосторожности для снижения риска побочных эффектов. Многие антиаритмические препараты (например, соталол, препараты I класса) должны назначаться только в стационаре из-за высокого риска проаритмических эффектов в первые дни лечения.

54

Классификация фибрилляции предсердий: Впервые выявленная.

Пароксизмальная (спонтанно прекращающаяся). Устойчивая (прекращающаяся не спонтанно). Постоянная.

1.Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий: - способность к самопроизвольному прекращению; продолжительность аритмии от нескольких минут до суток; если пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длится не более 48 часов, перед восстановлением синусового ритма антикоагулянтная подготовка не требуется, однако целесообразно в/в введение нефракционированного (не более 4.000 ед.) или низкомолекулярного гепарина; если пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длится более 48 часов, перед восстановлением синусового ритма необходима полноценная антикоагулянтная подготовка; стратегическая цель

– профилактика рецидивов аритмии (антиаритмические препараты или катетерная аблация).

2.Устойчивая (PERSISTENT) форма фибрилляции предсердий:

неспособность к самопроизвольному прекращению; продолжительность аритмии более 7 дней (вплоть до года и более); антикоагулянтная терапия после кардиоверсии. Стратегические цели: восстановление синусового ритма с последующей профилактикой рецидивов аритмии (медикаментозная терапия или катетерная аблация); сохранение фибрилляции предсердий с контролем частоты сокращений желудочков и постоянной антикоагулянтной либо антиагрегантной терапией.

3.Постоянная форма фибрилляции предсердий: Фибрилляция предсердий не поддается устранению медикаментозной или электрической кардиоверсией (либо такие попытки не предпринимались). Стратегическая цель - контроль частоты ритма желудочков сердца в сочетании с постоянной антикоагулянтной или антиагрегантной терапией.

Препараты, рекомендуемые для медикаментозной кардиоверсии пароксизмальной формы фибрилляции предсердий

Препараты, рекомендуемые для медикаментозной кардиоверсии персистирующей формы фибрилляции предсердий

Контроль частоты сокращений желудочков при выборе тактики сохранения фибрилляции предсердий Цель - замедлить скорость проведения возбуждения по АВ – соединению за

счет увеличения величины его эффективного рефрактерного периода. В покое оптимальное значение ЧСС ≤ 80 ударов в минуту. При нагрузке оптимальное значение ЧСС ≤120 ударов в 1 минуту.

Рекомендуемые препараты: дигоксин; β–блокаторы; блокаторы Са2+ каналов; дигоксин + β– блокаторы; дигоксин + блокаторы Са2+ каналов.

Выбор тактики лечения при персистирующей форме фибрилляции предсердий: контроль ЧСС; возраст старше 65 лет; наличие ИБС; отсутствие признаков хронической сердечной недостаточности; отсутствие клинических оснований для восстановления синусового ритма (ЛП>5,5 см, выраженные структурные изменения сердца, длительность ФП>1 года, и др.). Противопоказания к назначению антиаритмических препаратов. Контроль ритма: молодой возраст; выраженная клиническая симптоматика; первая попытка устранения персистирующей ФП; наличие признаков хронической сердечной недостаточности.

Новые подходы к лечению фибрилляции предсердий

Дронедарон -нейодированное бензофурановое производное Амиодарона

Основные показатели фармакокинетики антиаритмических препаратов

Тесты для контроля конечного уровня знаний Выбрать 1 правильный ответ

1.СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ ОБЛАДАЮТ СЛЕДУЮЩИМИ ЭФФЕКТАМИ, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ:

1)положительного инотропного эффекта

2)повышения автоматизма

3)урежения ЧСС

4)увеличения рефрактерного периода

2.ПРЕПАРАТОМ, НЕСОВМЕСТИМЫМ СО СПИРОНОЛАКТОНОМ, ЯВЛЯЕТСЯ:

1)фуросемид

2)гипотиазид

3)эналаприл

4)торасемид

3.ПОЛЯРНЫМ СЕРДЕЧНЫМ ГЛИКОЗИДОМ ЯВЛЯЕТСЯ:

1)дигоксин

2)строфантин

57

3)изоланид

4)дигитоксин

4.МЕХАНИЗМОМ ДЕЙСТВИЯ АНТИАРИТМИКОВ III КЛАССА ЯВЛЯЕТСЯ:

1)блокада быстрых трансмембранных Na+-, К+ - каналов, которая влечет за собой замедление фазы 0 потенциала действия и удлинение фазы реполяризации

2)увеличение трансмембранного тока К+ во вторую фазу реполяризации, которое влечет за собой укорочение эффективного рефрактерного периода

3)способность блокировать трансмембранные К+ каналы и

5.АНТИАРИТМИКАМИ, ЭФФЕКТИВНЫМИ В ОТНОШЕНИИ КАК ЖЕЛУДОЧКОВЫХ, ТАК И НАДЖЕЛУДОЧКОВЫХ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА, ЯВЛЯЮТСЯ:

1)антиаритмики IВ класса (лидокаин, мексилетин и др.)

2)антиаритмики IС класса (аллапинин, этмозин)

3)антиаритмики III класса (амиодарон)

4)антиаритмики IV класса (верапамил, дилтиазем)

6.ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ ЯВЛЯЕТСЯ:

1)уменьшение сократимости миокарда

2)повышение тонуса гладкой мускулатуры сосудов

3)увеличение объема циркулирующей крови

4)увеличение секреции инсулина

7.РИСК РАЗВИТИЯ ТЯЖЕЛЫХ, ЧАСТО ФАТАЛЬНЫХ, АРИТМИЙ ЗНАЧИТЕЛЬНО ПОВЫШАЕТСЯ ПРИ СОВМЕСТНОМ ПРИМЕНЕНИИ ДОПАМИНА С:

1)тромболитиками (например, альтеплазой)

2)хинидином

3)прямыми антикоагулянтами (нефракционированный гепарин)

4)трициклическими антидепрессантами

8.КРИТЕРИЯМИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СПИРОНОЛАКТОНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ УПОРНОГО ОТЕЧНОГО СИНДРОМА ЯВЛЯЮТСЯ:

1)усиление жажды

2)гипокалиемия

3)появление специфического «печеночного» запаха изо рта

4)увеличение диуреза в пределах 20-25%

9.КАРДИОТОНИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТОМ, НЕ ПРОТИВОПОКАЗАННЫМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, ЯВЛЯЕТСЯ:

1)добутамин

58

2)дигоксин

3)изопреналин

4)допамин

10.ТОЧКОЙ ПРИЛОЖЕНИЯ ЭФФЕКТА ИНГИБИТОРОВ КАРБОАНГИДРАЗЫ ЯВЛЯЕТСЯ:

1)область кортикального сегмента петли Генле

2)вся петля Генле

3)области дистального отдела проксимального канальца нефрона

4)собирательные трубочки

Эталоны ответов

1- 4; 2- 3; 3- 2; 4- 3; 5- 3; 6- 1; 7- 4; 8- 4; 9- 1; 10- 3

Ситуационные задачи

1.Больной З., 68 лет перенес инфаркт миокарда 5 лет назад. По результатам обследования была обнаружена ХСН II А ст, II ФК (по эхокардиографии фракция выброса составила 45%). Назначьте лечение.

2.У больного Ф., 65 лет, перенесшего острый инфаркт миокарда 2 года назад, выявлена клиническая картина ХСН IIБ ст, IV ФК на фоне постинфарктного кардиосклероза и хронической аневризмы левого желудочка. По эхокардиографии фракция выброса (ФВ) 33%, конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка 5,7 мм. Назначьте лечение.

3.У больного Б., 66 лет, на фоне ХСН IIБ ст, III ФК (ФВ 27%) развилась острая левожелудочковая недостаточность. Какой препарат является препаратом выбора для улучшения гемодинамики в этой критической ситуации?

4.За счет каких свойств ИАПФ могут быть использованы у больных ХСН с диастолической дисфункцией и сохраненной систолической функцией левого желудочка.

5.Больной Ш., 75 лет, страдал гипертонической болезнью около 30 лет. При обследовании и проведении ЭКГ и эхокардиографии было обнаружено «гипертоническое» сердце, связанное с возрастным уменьшением мышечного элемента и повышенным образованием фиброзной ткани в миокарде пожилых (ФВ - 61%). Какая функция сердца нарушается при этой патологии? Какие группы препаратов применяются для лечения этих нарушений.

6.У больного Д., 48 лет, диагностирована хроническая ревматическая болезнь сердца с сочетанным пороком митрального клапана, осложненная ХСН IIБст IIIФК (ФВ 25%) и постоянной формой фибрилляции предсердий (тахисистолический вариант). Назначьте лечение.

7.У больного З., 34 лет, диагностирована гипертрофическая кардиомиопатия, осложнившаяся ХСН IIАст IIIФК. Какие препараты показаны больному?

8.У больного Л., 68 лет, установлен диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Осл. ХСН II Аст IIIФК. По эхокардиографии ФВ 40%, левое

59

предсердие 4,3 см. В течение двух последних месяцев появилась пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Какие препараты показаны больному? Показано ли восстановление синусового ритма?

9.Больной 47 лет, поступил с жалобами на сердцебиение, слабость. Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Над легкими везикулярное дыхание, тоны сердца значительно приглушены, ЧСС 160 в минуту, АД 110/70 рт.ст. На ЭКГ - признаки трансмурального передне-перегородочного инфаркта миокарда, пароксизмальная желудочковая тахикардия. Дежурным врачом внутривенно струйно введено

80мг 2% лидокаина. Пароксизм тахикардии купирован. В плановом порядке больному назначен лидокаин по 600 мг в/м 3 р. в сутки. На 2-й и 3-й дни лечения пароксизмы желудочковой тахикардии, возобновились. 1) Причины возобновления пароксизмов желудочковой тахикардии. 2) Ваша дальнейшая тактика?

10.Больной, 45 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на приступы сердцебиения, которые наблюдаются в течение 2 лет. 3 года назад перенес миокардит. При объективном осмотре выявлено расширение границ относительной сердечной тупости влево на 1,5 см, тоны сердца приглушены,

систолический шум на верхушке. На ЭКГ - пароксизмальная желудочковая тахикардия с ЧСС 170 в/мин, АД 100/70 мм рт.ст. 1) Сформулируйте диагноз. 2) Препараты выбора для купирования пароксизма.

Эталоны ответов

1.ИАПФ или антагонисты рецепторов к АТ II (например: периндоприл А 5 мг 1 раз в день или кандесартан 4мг 1 раз в день); β – блокаторы (например: бисопролол 2,5 мг 1 раз); тиазидные диуретки (гипотиазид 25 мг утром).

2.ИАПФ или антагонисты рецепторов к АТ II, β – блокаторы, тиазидные диуретки (например: рамиприл 5 мг; торасемид 10 мг утром; метопролол сукцинат 12,5 мг 1 раз в сутки); антитромботические – эноксипарин 40 мг/сут.

3.Левосимендан (болюс 12 мкг/кг, затем в/в капельно 0,1-0,21 мкг/кг/мин).

4.Улучшают релаксацию и растяжимость миокарда, уменьшают выраженность гипертрофии и фиброза миокарда, оказывают кардиопротективное действие.

5.Развивается нарушение диастолической функции сердца, т.е. функция расслабления, развивается диастолическая СН (ДСН). Принципы лечения: ИАПФ, антагонисты рецепторов к ангиотензину, блокаторы β – рецепторов, или верапамил, диуретики - у пациентов с ДСН используют с осторожностью, чтобы не вызвать чрезмерного снижения преднагрузки на левый желудочек и падения сердечного выброса. Препаратом выбора является торасемид, обладающий меньшим, чем у фуросемида калийуретическим действием; кроме того, он обладает собственным антифибротическим влиянием на миокард. Эплеренон 25 мг 1 раз в день.

60