- •Методические указания по самостоятельной внеаудиторной работе студентов по оформлению отчётной документации
- •Оглавление:
- •Часть 1. Оформление учебной истории болезни
- •1. Тема занятия:
- •2. Учебная цель:
- •3. Конкретные цели:
- •4. Вопросы, изученные ранее и необходимые для освоения данной темы:
- •5. Содержание обучения
- •5.1 Основные учебные элементы:
- •Раздел 1. Титульный лист.
- •Раздел 2. Паспортные данные больного.
- •Раздел 3. Жалобы.
- •Раздел 4. История заболевания (anamnesis morbi).
- •Раздел 5. История жизни больного (anamnesis vitae).
- •Раздел 6. Объективное исследование (status praesens).
- •1. Общее состояние:
- •2. Покровы тела:
- •3. Опорно-двигательный аппарат:
- •6. Система органов дыхания.
- •7. Сердечно-сосудистая система.
- •8. Система органов пищеварения.
- •9. Органы мочеполовой системы.
- •10. Нервная система и органы чувств.
- •Раздел 7. Диагноз основного заболевания.
- •Раздел 8. План обследования больного.
- •Раздел 9. Результаты лабораторных и специальных методов
- •Раздел 10. Обоснование диагноза.
- •Раздел 11. Дифференциальный диагноз.
- •Раздел 12. Лечение.
- •Раздел 13. Дневник курации.
- •Раздел 14. Эпикриз.
- •Раздел 15. Литература.
- •5.2. Список обязательной литературы
- •5.3. Список дополнительной литературы:
- •6. Краткие методические указания к работе на практическом
- •7. Указания к использованию приобретенных знаний и умений в
- •4. Вопросы, изученные ранее и необходимые для освоения данной темы:
- •5. Содержание обучения
- •5.1 Основные учебные элементы:
- •5.2. Список обязательной литературы
- •5.3 Список дополнительной литературы:
- •6. Краткие методические указания к работе на практическом
- •7. Указания к использованию приобретенных знаний и умений в
Раздел 9. Результаты лабораторных и специальных методов
исследования.
В этом разделе указываются результаты выполненного лабораторного обследования пациентов, протоколы специальных методов обследования и консультации специалистов с указанием даты их осуществления.
Раздел 10. Обоснование диагноза.
Категорически запрещается использовать общие фразы типа: Диагноз установлен на основании жалоб больного, данных клинического осмотра и обследования.
Производится обоснование диагноза последовательно по всем признакам: клиническим (жалобы, анамнез заболевания, данные клинического осмотра), лабораторным данным, данным специального (инструментального) обследования, интраоперационным данным и данным послеоперационного патогистологического исследования.
Необходимо последовательно и четко обосновать не только диагноз заболевания, но также стадию процесса и имеющиеся осложнения.
Раздел 11. Дифференциальный диагноз.
Дифференцируются только те заболевания или отдельные проявления основных заболеваний, которые по тем или иным причинам могут иметь схожую клиническую картину.
Производится дифференциальная диагностика с наиболее распространенными заболеваниями.
Следует иметь ввиду, что дифференциальная диагностика, как правило, подразумевает под собой превышение общепринятых диагностических стандартов обследования пациентов путём использования дополнительных клинических симптомов, методов обследования, лабораторных тестов или использования методов визуализации (УЗИ, лапароскопия, КТ, МРТ и т.д.)
В основу дифференциального диагноза следует взять основные клинические проявления заболевания либо синдромы, которые наблюдаются у курируемого больного, после чего перечисляются нозологические формы, имеющие сходную клиническую картину. Затем, в результате последовательного сопоставления и сравнения клинических симптомов, синдромов, выявляются те дифференциально-диагностические признаки, которые позволяют исключить у курируемого больного каждое из вышеперечисленных заболеваний (не более 4–6 заболеваний).
Следует избегать простого перечисления дифференциально-диагностических признаков, описанных в литературе. В дифференциальной диагностике необходимо основываться только на той клинической картине заболевания, которая имеется у курируемого больного.
Раздел 12. Лечение.
В этом разделе необходимо с начала написать реферат по проблеме лечения данного заболевания и его осложнений, где последовательно осветить методы консервативного и оперативного лечения (радикального и паллиативного), показания к операции, привести рисунки (схемы) выполнения операций.
Затем необходимо изложить лечение курируемого больного. Написание этого раздела необходимо начинать с обоснования (плана) его лечения. Для этого следует исходить из основного диагноза, возраста пациента, особенностей локализации (распространённости, стадии) заболевания, а так же наличия противопоказаний к тому или иному виду лечения данного пациента. Основываясь на вышеприведенных, данных, следует определить лечебную тактику по отношению к курируемому больному и описать тот комплекс лечебных мероприятий, который показан в данном конкретном случае. Необходимо подробно изложить лечение данного пациента на каждом из этапов составленного плана (дооперационном, оперативном и послеоперационном) с указание групп лекарственных средств, их суточной дозы, методов эфферентной терапии, подробным описанием техники оперативного вмешательства с его рисунком или схемой (у оперированных больных – протокола операции).