Раздел 2. Паспортные данные больного.

Паспортные данные заполняются на отдельном листе (см. образец). На нём указываются:

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Возраст (дата рождения).

3. Место жительства.

4. Место работы, профессия, должность

5. Кем направлен больной.

6. Доставлен в стационар по экстренным показаниям (да, нет), через_____ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в

плановом порядке (подчеркнуть).

7. Диагноз направившего учреждения.

8. Диагноз при поступлении.

9. Диагноз клинический.

10. Диагноз заключительный клинический:

а) основной

б) осложнение основного

в) сопутствующий.

Раздел 3. Жалобы.

Написание врачом любой из форм учётной медицинской документации начинается с обязательной постановки им числа и времени осмотра.

После указания в медицинском документе числа и времени осмотра необходимо знать, что всё, что происходило с пациентом до этой даты - является предшествующей историей заболевания и отражается в разделе anamnesis morbi. Данные, которые получает врач на момент своего осмотра – отражаются им непосредственно в описании осмотра, а всё, что будет происходить с пациентом после этого – должно быть отражено в дневниках наблюдения.

Соответственно этому в разделе жалоб описываются только жалобы, имеющиеся у больного на момент осмотра больного студентом.

В этом разделе следует выделить жалобы больного, обус­ловленные тем основным заболеванием, по поводу которого бо­льной госпитализирован в хирургическую клинику (основные жалобы). Жалобам сле­дует дать детальную характеристику и изложить их в логической последовательности. Беседуя с больными, необходимо активно вы­являть жалобы, которые могут иметь место при данной хирур­гической патологии, а больной по какой-либо причине их не упо­мянул. Жалобы больных долж­ны отражать сущность основного заболевания и изложены так, чтобы по содержанию их можно было иметь представление о системах, вовлеченных в болезненный процесс.

Часть жалоб бывает связана с сопутствующими заболеваниями (второстепенные жалобы). Последние нужно указать после изложения основных жалоб.

В тексте, как правило, не употребляются слова «основные» и «второстепенные жалобы» и они излагаются последовательно, выделяясь по смыслу. Например, «больной предъявляет жалобы на умеренную постоянную боль в правой подвздошной области, тошноту, сухость во рту, однократную рвоту съеденной пищей, а так же на повышение артериального давления, периодически возникающую боль в левом голеностопном суставе».

Раздел 4. История заболевания (anamnesis morbi).

К написанию истории заболевания предъявляется ряд требований, которые должны быть обязательно учтены при его оформлении:

• Он отражает развитие заболевания до момента настоящего осмотра пациента куратором.

• Имеет целенаправленный характер, т.е. является присущим какому-либо хирургическому заболеванию.

• Не допускаются общие фразы типа: отмечает улучшение (ухудшение) состояния. Всё это требует конкретизации признаков улучшения (ухудшения) состояния и самочувствия пациента.

• Подробно освещает развитие заболевания на доклиническом этапе; даты и место обращения за медицинской помощью; диагнозы специалистов; проводимое обследование (названия методов обследования, даты их проведения и заключения); характер проводимого лечения и его эффективность; причину госпитализации пациента; жалобы при поступлении в стационар, данные осмотра врача в приёмном отделении; назначенное обследование и его результаты; диагноз при поступлении в стационар; план лечения; назначенное лечение и его эффективность; проводимое в дальнейшем обследование пациента; последующую динамику развития заболевания.

• В нём последовательно должны быть отражены все имеющиеся клинические, лабораторные и выявленные при инструментальном исследовании критерии диагноза.

• Должен быть изложен с позиции доказательности диагноза.

• В результатах обследования указываются только выявленные патологические изменения (например – в общем анализе крови – лейкоцитоз 15,6х10⁹/л), а в протоколах исследования – только их заключительная часть. Если при обследовании изменений не выявлено, то указывается, что «в них изменений не выявлено».

• При описании выполненных оперативных вмешательств указываются показания к ним, дата их проведения, номер операции, полное название, выявленные интраоперационные изменения, подтверждающие установленный диагноз. Эти данные необходимо взять из начальной (описательно-диагностической) части протокола операции.

• Происходящие события излагаются в строгой логической последовательности с соблюдением причинно-следственных связей.

• При описании медикаментозного лечения не допускается употребление прописей, механического переписывания листа назначений. Указываются методом перечисления на русском языке только названия препаратов для патогенетического лечения с их суточными или курсовыми дозами.

В этом разделе необходимо подробно описать начало заболевания, течение и развитие настоящего заболевания от первых его признаков возникновения до осмотра больного куратором. При этой нужно выявить факторы, которые могли играть роль в этиологии и патогенезе заболевания, а также показать динамику клинических симптомов, появление осложнений, эффективность лечения. Кроме того, следует активно выявлять симптомы, которые прошли для больного незамеченными или он сам считает их несущественными.

Этот раздел истории болезни не должен быть простой записью рассказа больного о своей болезни, а все полученные сведения должны быть подвергнуты критической оценке и изложены в свете правильного понимания механизма развития данного заболевания. У больных с хронической патологией следует указать приблизительно дату заболевания, а у больных с ургентной патологией - обязательно назвать число и час, когда появились признаки этого заболевания.

Анамнез заболевания следует изучить таким образом, чтобы создалось четкое представление о характере заболевания, его течении, эффективности лечения, о причинах, способствующих обострению заболевания. Его следует излагать в описательно-хронологическом порядке с указанием причин, вызвавших болезнь или изменение течения её, исключая при этом абсолютную хронологию.

Например. Считает себя больным с 25.09.2007 г., когда около 18 часов вечера через 2 часа после еды с употреблением жирной пищи стали беспокоить постоянные сильные боли в правом подреберье, была однократная рвота съеденной пищей. Ранее подобных приступов боли после употребления жирной пищи не было. Самостоятельно употреблял но-шпу (4 таблетки), однако, улучшения не отмечалось: сохранялись боли в правом подреберье, тошнота, сухость во рту. В связи с болями в животе и плохим самочувствием вызвал СМП. Осмотрен врачом СМП, которым выявлено наличие болей в правом подреберье. Доставлен бригадой СМП В приёмное отделение Краевой клинической больницы №2 с диагнозом острого холецистита. При поступлении предъявлял жалобы на постоянные сильные боли в правом подреберье, однократную рвоту съеденной пищей, тошноту, сухость во рту. При осмотре хирургом выявлено: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела 37,2^оС. Пульс 84 в минуту. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания ограниченно. При пальпации выявлено наличие резкой боли в правом подреберье, напряжения мышц передней брюшной стенки. Здесь же пальпировалось дно увеличенного желчного пузыря. Выявлены положительные симптомы Керра, Ортнера, Мэрфи, Курвуазье. При обследовании в общем анализе крови выявлен лейкоцитоз до 16,8х10⁹/л со сдвигом лейкоцитарной формулы до 10% палочкоядерных нейтрофилов. В общем анализе мочи и биохимическом анализе крови патологических изменений не выявлено. Выполнено УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, при котором выявлены УЗИ – симптомы острого калькулёзного холецистита: увеличение желчного пузыря до 12х4,0 см, утолщение его стенки до 5 мм, наличие в его просвете множественных мелких конкрементов.

В приемном отделении больному так же выполнены ЭКГ, обзорная рентгенография лёгких, на которых изменений не выявлено. Был осмотрен терапевтом.

На основании полученных данных больному был установлен диагноз острого калькулёзного холецистита и он был госпитализирован в хирургическое отделение. В связи с отсутствием у больного признаков перитонита, экстренное оперативное вмешательство не было показано. Назначено консервативное лечение лечение: инфузия кристаллоидов – 800,0 мл/сутки, спазмолитики: раствор папаверина 2%-6,0 мл/сутки; раствор платифиллина 0,2% - 2,0мл/сутки; антибиотики – цефотаксим – 2 г/сутки. В результате проведенного лечения отмечает улучшение самочувствия: уменьшение болей в животе, исчезновение тошноты, чувства сухости во рту. Больному планируется выполнение планового оперативного вмешательства.