7. Указания к использованию приобретенных знаний и умений в

практической деятельности.

Оформление медицинской отчётной документации является обязательным навыком врача любой специальности, которое постоянно контролируется администрацией лечебно-профилактического учреждения и экспертами страховых компаний. Нарушения в оформлении отчетной медицинской документации могут быть предметом как административного взыскания, так и штрафных санкций со стороны страховых компаний.

II. Раздел. Оформление отчёта за дежурство.

1. Тема занятия:

Оформление отчёта за дежурство.

2. Учебная цель:

Обучить студента навыкам оформления отчётной медицинской документации (краткий отчёт за дежурство).

3. Конкретные цели:

Студент должен знать:

1. Принципы оказания плановой и экстренной хирургической помощи в лечебно-профилактическом отделении.

2. Структуру лечебно-профилактических учреждений и особенности взаимодействия лечебных и диагностических отделений.

3. Принципы оказания экстренной медицинской помощи в приёмном и хирургическом отделениях.

4. Понятие о стандартах диагностики и лечения пациентов в соответствии с нозологическими формами.

5. Клинические симптомы описываемых хирургических нозологических форм.

6. Лабораторные и инструментальные симптомы (признаки) заболеваний.

7. Принципы постановки и конструкцию диагноза.

8. Основные принципы дифференциальной диагностики хирургических заболеваний.

9. Методы медикаментозного и хирургического лечения основных хирургических заболеваний (в соответствии с рабочей программой по хирургическим болезням).

10. Критерии оценки эффективности проводимого лечения.

Студент должен уметь:

1. Собирать жалобы пациента.

2. Анализировать полученную при опросе пациента и изучении имеющейся медицинской документации информацию и последовательно излагать её в разделе истории заболевания.

3. Проводить общий осмотр больного и отражать его в общем статусе.

4. Выявлять клинические признаки заболевания и отражать их в хирургическом статусе.

5. Формулировать диагноз.

6. Составлять план обследования больного в соответствии со стандартами обследования по нозологическим формам.

7. Интерпретировать полученные при лабораторном и инструментальном обследовании пациента данные.

8. Составлять план лечения пациента и назначать лечение больного в соответствии с ним.

4. Вопросы, изученные ранее и необходимые для освоения данной темы:

Пропедевтика внутренних болезней, общая хирургия:

• Методы обследования больных

• Написание учебной истории болезни

Литература:

Василенко В.Х., Гребенева А.Л. Пропедевтика внутренних болезней.- М.:Медицина., 1989.

Гостищев В.К. Общая хирургия. - М.: ГЭОТАР-Медиа., 2006г.

Петров С.В. Общая хирургия. – М.: ГЭОТАР-Медиа., 2007г.

Зубарев П.Н., Лыткин М.И., Епифанова М.В. Общая хирургия. – СПб: Спецлит, 1999г.

Патологическая анатомия:

• Структура диагноза

Литература:

Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия.- М.: Медицина., 1995.

5. Содержание обучения

5.1 Основные учебные элементы:

Общие требованиями к написанию отчёта за дежурство:

• Может быть изложен как в рукописном, так и в печатном вариантах.

• Должен быть оформлен в полном соответствии с представленным пособием.

• Для оформления рекомендуется использовать листы формата А4 (или развёрнутые тетрадные листы)

• Заполнение производится с двух сторон листов

• В рукописном варианте должен быть написан аккуратным, разборчивым почерком.

• Все листы должны быть надёжно скреплены между собой.

• Общий объём отчёта не должен превышать 2-3 страниц машинописного или рукописного текста.

• Представляется для проверки преподавателем за день до завершения цикла обучения по хирургическим болезням.

• Должен быть защищён студентом в срок не позднее 1 месяца после окончания цикла обучения по хирургическим болезням.

• Отчёт за дежурство, не сданный в установленные сроки к проверке не принимаются с повторным дежурством и написанием студентом нового отчёта.

Правила оформления краткого отчёта за дежурство.

1. В верхнем правом углу отчёта студент указывает свою фамилию и инициалы, номер группы.

2. Затем пишется: Отчёт за дежурство в хирургическом отделении в ККБ №2, число и время дежурства.

3. Перечисляются все виды деятельности за дежурство. Например:

1. Осмотр больных в приёмном отделении:

• Иванов П.С. 16 лет. DS: острый аппендицит.

• Фролов В.А. 42 г. DS: острый панкреатит.

• Мартьянова Н.В. 68 лет DS: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.

2. Присутствовал на экстренной операции: больной Иванов П.С. 16 лет. DS: острый аппендицит. Интраоперационно выявлен острый флегмонозный аппендицит. Выполнена аппендэктомия.

3. Присутствовал на перевязках: больной Швецов П.Д. 18 лет. DS: инфицированная колото-резаная рана левой голени. Выполнена ПХО раны.

4. Участвовал в обходе дежурным врачом больных в хирургическом отделении.

4. Затем один из осмотренных пациентов описывается более подробно по обычной схеме истории болезни:

• ФИО больного, возраст

• жалобы

• история заболевания

• история жизни

• объективный и хирургический статус.

• диагноз

• данные обследования

• план лечения больного.

• лечение больного (консервативное или указание выполненной операции+послеоперационное лечение)

В отличие от учебной истории болезни все записи, кроме жалоб и хирургического статуса делаются в сокращённом вариантах в пределах указанного объёма страниц.