Раздел 5. История жизни больного (anamnesis vitae).

Для каждой категории больных имеет свои особенности. В связи с этим для больных, находящихся на лечении в хирургическом отделении необходимо указывать:

• Семейный анамнез. Наследственные заболевания.

• Для пациентов, чья работа, связана с профессиональной вредностью - профессиональный анамнез (вибрация, промышленные яды, повышенная влажность, резкая смена температуры, высотные работы и пр.).

• Эпиданамнез: перенесенные инфекционные заболевания (ге­патит, кишечные инфекции, тифы).

• Перенесенные соматические заболевания, травмы, операции.

• Аллергологический анамнез.

• Гемотрансфузионный анамнез: группа крови больного, пе­реливалась ли ранеее кровь, были ли осложнения.

• Для больных с заболеваниями молочных желез и подозрением на гинекологические заболевания - гинекологический анамнез (менструации регулярные, нерегулярные, дата последних месячных, менопауза).

Раздел 6. Объективное исследование (status praesens).

Данный раздел оформляется в полном соответствии с требованиями, предъявляемыми ранее по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней».

Целью подробного изложения объективного статуса пациента является закрепление студентом полученных ранее навыков по пропедевтике внутренних и хирургических болезней.

1. Общее состояние:

Удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

При описании состояния больного следует различать понятия «состояние» и «самочувствие». Состояние больного является результатом комплексной оценки врачом основного заболевания, его прогноза, характера и тяжести перенесенной операции, возраста пациента, характера поражения органов и систем и т.д., в то время как самочувствие больного является самооценкой его собственного здоровья. Нередко у больных с хорошим самочувствием на фоне проводимого лечения состояние может быть тяжёлым или средней тяжести. Недооценка состояния больного является наиболее частой врачебной ошибкой.

Сознание больного: ясное, помрачено, утрачено; кома, ступор, алкогольное опьянение. Положение больного активное, вы­нужденное, пассивное. В словесный контакт вступает легко, с трудом, не вступает. Тип телосложения: нормостенический, астенический, гиперстенический. Температура тела, вес, рост. Выра­жение лица: обычное, страдальческое.

2. Покровы тела:

Цвет кожи и видимых слизистых - нормальный, бледный, восковидный, красный, синюшный, желтушный, бронзовый, землисто-серый; расчесы, гиперемия, кожные высыпания (локализация). Рубцы пигментация, кровоизлияния, участки гиперемии. Кожа - сухая, обычная, повышенной влажности, покрыта потом. Эластичность кожи - нормальная, повышенная, пониженная, дряблая. Волосы - развиты обычно, ломкие, мягкие, линия роста волос не нарушена, патологическая волосистость (локализация). Ногти - утолщены, ломкие, в виде "часовых стекол", вросшие.

Подкожная клетчатка: развита - чрезмерно, умеренно, недос­таточно, имеется патологическое отложение жира (локализация). Отеки - общие, местные (зеки, лицо, нижние конечности и т.д.). Слоновость (локализация).

Лимфатические узлы: единичные, пакеты узлов, подчелюстные, подбородочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые. Размеры, консистенция, подвижность, спаянность с кожей.