10.Бедренные грыжи. Клиника. Диагностика. Лечение.

Бедренные грыжи располагаются в области бедренного треугольника и составляют около 5—8 % всех грыж живота. Особенно часто они возникают у женщин, что обусловлено большей выраженностью мышечной и сосуди­ стой лакун и меньшей прочностью паховой связки, чем у мужчин. Между паховой связкой и костями таза расположено пространство, ко­ торое разделяется подвздошно-гребешковой фасцией на две лакуны — мышечную и сосудистую. В мышечной лакуне находятся подвздошно-пояс­ ничная мышца и бедренный нерв, в сосудистой лакуне — бедренная артерия и бедренная вена. Между бедренной веной и лакунарной связкой имеется промежуток, заполненный волокнистой соединительной тканью и лимфа­ тическим узлом Пирогова—Розенмюллера. Этот промежуток называют бед­ ренным кольцом, через которое выходит бедренная грыжа. Границы бед­ ренного кольца: сверху — паховая связка, снизу — гребешок лобковой кос­ ти, снаружи — бедренная вена, изнутри — лакунарная (жимбернатова) связ- 258 ка. В нормальных условиях бедренный канал не существует. Он образуется лишь при формировании бедренной грыжи. Овальная ямка на широкой фасции бедра является наружным отверстием бедренного канала. Наиболее часто отмечаются грыжи, выходящие из брюшной полости че­ рез бедренное кольцо. Грыжевой мешок, постепенно увеличиваясь в разме­ рах, продвигает впереди себя предбрюшинную клетчатку и лимфатический узел Пирогова—Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа распо­ лагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены, гораздо реже — между бедренной артерией и веной. Бедренные грыжи редко достигают больших размеров, тем не менее они довольно часто ущемляются. Клиническая картина и диагностика. Характерным признаком бедренной грыжи является выпячивание полусферической формы в медиальной части верхней трети бедра, тотчас ниже паховой связки. В редких случаях грыже­ вое выпячивание поднимается кверху, располагаясь над паховой связкой. У большинства больных грыжи являются вправимыми. Невправимые гры­ жи из-за небольших размеров наблюдаются редко. При той и другой форме грыж отмечается положительный симптом кашлевого толчка, несколько ос­ лабленный при невправимой грыже. Дифференциальная диагностика. Бедренную грыжу прежде всего следует дифференцировать от паховой. Если грыжевое выпячивание располагается ниже паховой связки, следует думать о бедренной грыже. За невправимую бедренную грыжу могут быть приняты липомы, располагающиеся в верхнем отделе бедренного треугольника. В отличие от грыжи липома имеет дольча­ тое строение, что можно определить пальпаторно, и не связана с наружным отверстием бедренного канала. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в области бедренного треугольника (хронический лимфаденит, метастазы опухоли). Бедренную грыжу необходимо дифференцировать от варикозного узла большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену. Обычно варикозный узел сочетается с варикозным расширением подкожных вен го­ лени и бедра. Он легко спадается при пальпации и быстро восстанавливает свою форму после отнятия пальца. Появление припухлости под паховой связкой в вертикальном положении больного может быть обусловлено распространением натечного туберкулез­ ного абсцесса по ходу подвздошно-поясничной мышцы на бедро при спе­ цифическом поражении поясничного отдела позвоночника. При надавлива­ нии натечный абсцесс, так же как и грыжа, уменьшается в размерах, но при этом не выявляется симптом кашлевого толчка. В отличие от грыжи при на­ течном абсцессе можно определить симптом флюктуации, а также выявить при пальпации болезненные точки в области остистых отростков поражен­ ного отдела позвоночника. Для подтверждения диагноза необходимо произ­ вести рентгенологическое исследование позвоночника. Лечение. Применяют несколько видов герниопластики. Способ Бассини (рис. 10.8). Разрез делают параллельно и ниже паховой связки над грыжевым выпячиванием. После грыжесечения и удаления гры­ жевого мешка сшивают 3—4 швами паховую и верхнюю лобковую связки, начиная от лонного бугорка до места впадения большой подкожной вены в бедренную вену. Вторым рядом швов ушивают наружное отверстие бедрен­ ного канала, сшивая серповидный край широкой фасции бедра и гребеш- ковую фасцию. Способ Руджи—Парлавеччио выполняют из пахового доступа. После вскрытия пахового канала и рассечения поперечной фасции, отодвигая в про- 17* 259 ксимальном направлении предбрю- шинную клетчатку, выделяют гры­ жевой мешок, выводя его из бед­ ренного канала и выполняя грыже­ сечение по обычной методике. Гры­ жевые ворота закрывают, подшивая внутреннюю косую и поперечные мышцы вместе с поперечной фас­ цией к верхней лобковой и паховой связкам. Пластику передней стенки пахового канала производят с помо­ щью дубликатуры апоневроза на­ ружной косой мышцы живота. Частота рецидивов бедренных грыж при различных способах гер- ниопластики выше, чем при пахо­ вой герниопластике. В связи с этим в последние годы для опера­ тивного лечения бедренных грыж используют либо лапароскопическую методику, либо аллопротезирование бедренного канала без на­ тяжения сшиваемых тканей по ме­ тодике Лихтенштейна. Лапароско­ пический способ герниопластики описан в разделе "Паховые грыжи". Способ Лихтенштейна при бедренной грыже заключается в следующем. После грыжесечения и удаления грыжевого мешка в просвет бедренного ка­ нала вводят пропиленовую сетку, свернутую в виде рулона. Затем ее подши­ вают отдельными швами к пупартовой и гребешковой связкам без натяже­ ния вышеуказанных анатомических структур. Данный способ особенно це­ нен в оперативном лечении рецидивных грыж.

11.Послеоперационные грыжи. Этиология. Клиника. Лечение. Методы операций. Послеоперационные грыжи образуются в области послеоперационного рубца. Причинами их образования являются расхождение краев сшитого апоневроза или оставление дефекта в нем (при тампонировании брюшной полости), нагноение раны, большая физическая нагрузка в послеопераци­ онном периоде. Лечение. Применяют хирургическое лечение. При небольших грыжах возможно закрытие дефекта за счет местных тканей. При больших грыжах операция представляет трудности из-за сращения содержимого грыжи с грыжевым мешком и наличия значительных дефектов брюшной стенки. В этих случаях применяют методы аутопластики, аллопластики и комби­ нированной пластики (если закрыть дефект местными тканями не представ­ ляется возможным). В качестве аллопластического материала наиболее час­ то используют синтетическую сетку, которую подшивают к краям грыжевых ворот поверх ушитой после грыжесечения и вправления внутренностей в брюшную полость брюшины.

12.Грыжи белой линии живота. Пупочные грыжи. Клиника. Диагностика. Лечение. Грыжи белой линии живота могут быть надпупочными, околопупочными и подпупочными (рис. 10.9). Последние встречаются крайне редко. Около­ пупочные грыжи располагаются чаще сбоку от пупка. Клиническая картина. Характерно наличие боли в эпигастральной облас­ ти, усиливающейся после приема пищи, при повышении внутрибрюшного давления. При обследовании больного обнаруживают типичные для грыж симптомы. Необходимо провести исследования для выявления заболева­ ний, сопровождающихся болями в эпигастральной области. Лечение. Операция заключается в закрытии отверстия в апоневрозе ки­ сетным швом или отдельными узловыми швами. При сопутствующем грыже расхождении прямых мышц живота применяют метод Напалкова — рассе­ кают влагалища прямых мышц живота вдоль по внутреннему краю и сшивают сначала внутрен­ ние, а затем наружные края лист­ ков рассеченных влагалищ. Таким образом создают удвоение белой линии живота.

13.Тактика хирурга при самостоятельном вправлении ущемленной грыжи.

14.Ущемленная грыжа. Механизмы ущемления. Патологоанатомические изменения в ущемленном органе. Клиника. Диагностика. Особенности оперативного лечения. Ущемление кишки в грыжевом мешке является типичным примером странгуляционной непроходимости кишечника Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления зависят от вида ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента на­ чала развития данного осложнения. Основными симптомами ущемленной грыжи являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправляв­ шейся ранее грыжи. Интенсивность болей различная, резкая боль может вызвать шоковое со­ стояние. Местными признаками ущемления грыжи являются резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания. Симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии определяют притупление в тех случаях, когда грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке на­ ходится кишка, содержащая газ, то определяют тим- панический перкуторный звук Эластическое ущемление . Нача­ ло осложнения связано с повышением внут- рибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефекация). При ущемлении кишки присоединяются признаки кишечной не­ проходимости. На фоне постоянной острой боли в животе, обусловленной сдавлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки, возникают схваткообразные боли, связанные с усилением перистальтики, от­ мечается задержка отхождения стула и газов, возможна рвота. Без экстренного хирургиче­ ского лечения состояние больного быстро ухудшается, нарастают симптомы кишечной непроходимости, обезвоживания, интоксикации. Позднее появляется отеч­ ность, гиперемия кожи в области грыжевого выпячивания, развивается флегмона. Ущемление может произойти во внутреннем отверстии пахового канала. Поэтому при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести пальцевое исследование пахового канала, а не ограничиваться исследовани­ ем только наружного его кольца. Введенным в паховый канал пальцем мож­ но прощупать небольшое резко болезненное уплотнение на уровне внутрен­ него отверстия пахового канала. Данный вид ущемления встречается редко. Ретроградно е ущемление Чаще ретроградно ущем­ ляется тонкая кишка, когда в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости. Ущемлению подвергается в большей степени связующая кишечная петля. Некроз начинается раньше в кишечной петле, расположенной в животе вы­ ше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли, находящиеся в гры­ жевом мешке, могут быть еще жизнеспособными. Диагноз до операции установить невозможно. Во время операции, обна­ ружив в грыжевом мешке две кишечные петли, хирург должен после рассе­ чения ущемляющего кольца вывести из брюш­ ной полости связующую кишечную петлю и определить характер возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле. Если ретро­ градное ущемление во время операции оста­ нется нераспознанным, то у больного разовьет­ ся перитонит, источником которого будет нек- ротизированная связующая петля кишки. Пристеночно е ущемлени е (рис. 10.13) происходит в узком ущемляющем коль­ це, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепле­ ния брыжейки; наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах, реже — в пупочных. Рас­ стройство лимфо- и кровообращения в ущемленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, некрозу и перфорации кишки. Диагноз представляет большие трудности. По клиническим проявлениям пристеночное ущемление кишки отличается от ущемления кишки с ее бры­ жейкой: нет явлений шока, симптомы кишечной непроходимости могут от­ сутствовать, так как кишечное содержимое свободно проходит в дистальном направлении. Иногда развивается понос, возникает постоянная боль в об­ ласти грыжевого выпячивания. В области грыжевых ворот пальпируется не­ большое резко болезненное плотное образование. Особенно трудно распо­ знать пристеночное ущемление, когда оно бывает первым клиническим проявлением возникшей грыжи. У тучных женщин особенно трудно прощу­ пать небольшую припухлость под паховой связкой. Общее состояние больного вначале может оставаться удовлетворитель­ ным, затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита, флег­ моны грыж. При запущенной форме пристеночного ущемления в бедрен­ ной грыже воспалительный процесс в окружающих грыжевой мешок тканях может симулировать острый паховый лимфаденит или аденофлегмону. Диагноз подтверждается во время операции. При рассечении тканей под паховой связкой обнаруживают ущемленную грыжу либо увеличенные вос­ паленные лимфатические узлы. Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз варикозно­ го узла большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную. При его тромбозе у больного возникает боль и определяется болезненное уплотнение под паховой связкой. Наряду с этим часто имеется варикозное расширение вен голени. При тромбозе варикозного узла, как и при ущем­ лении грыжи, показана экстренная операция. Внезапно е ущемлени е ране е н е выявлявшихс я грыж . На брюшной стенке в типичных для образования грыж участках могут ос­ таваться после рождения выпячивания брюшины (предсушествующие гры­ жевые мешки). Чаще всего таким грыжевым мешком в паховой области яв­ ляется незаращенный влагалищный отросток брюшины. Основной признак внезапно возникших ущемленных грыж — появление боли в типичных местах выхождения грыж. При внезапном возникновении острой боли в паховой области, области бедренного канала, пупке при об­ следовании больного можно определить наиболее болезненные участки, со­ ответствующие грыжевым воротам. Лечение. При ущемлении грыжи необходима экстренная операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную по­ лость. Операцию проводят в несколько этапов. Первы й эта п — послойное рассечение тканей до апоневроза и обна­ жение грыжевого мешка. Второ й эта п — вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой во­ ды. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка. Трети й эта п — рассечение ущемляющего кольца под контролем зре­ ния, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. Четверты й эта п — определение жизнеспособности ущемленных ор­ ганов. Это наиболее ответственный этап операции. Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального 267 цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгу- ляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтиче­ ских сокращений кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стен­ ка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки. Пяты й эта п — резекция нежизнеспособной петли кишки. От види­ мой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка. Резек­ цию кишки производят при обнаружении в ее стенке странгуляционной бо­ розды, субсерозных гематом, отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки. При ущемлении скользящей грыжи необходимо определить жизнеспо­ собность части органа, не покрытой брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят резекцию правой половины толстой кишки с на­ ложением илеотрансверсоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция измененной части пузыря с наложением эпицисто- стомы. Шесто й эта п — пластика грыжевых ворот. При выборе метода пла­ стики следует отдать предпочтение наиболее простому. При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, операцию начинают со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфи­ цирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время ла­ паротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают межкишечный анастомоз. Затем производят грыжесечение (второй этап) — удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не делают, а производят хирургическую обработку гнойной раны мягких тканей, которую завершают ее дренированием. Необходимым компонентом комплексного лечения больных является общая и местная антибиотикотерапия.

15.Варикозное расширение вен нижних конечностей. Диагностика и лечение.

Этиология и патогенез. Истинная природа варикозного расширения вен недостаточно ясна. Поскольку основные клинические симптомы болезни связаны с недостаточностью клапанов поверхностных и коммуникантных вен, полагают, что именно недостаточность клапанов и связанное с этим повышение венозного давления в поверхностных венах являются причи­ ной заболевания. С учетом факторов, предрасполагающих к развитию за­ болевания, различают первично е варикозное расширение вен и вто­ ричное . При первичном расширении поверхностных вен глубокие вены нормаль­ ные. Вторичное варикозное расширение вен является осложнением (обли­ терация, недостаточность клапанов) заболевания глубоких вен, наличием артериовенозных фистул, врожденным отсутствием либо недоразвитием ве­ нозных клапанов (наследственный характер заболевания). Производящими факторами яв­ ляются повышение гидростатиче­ ского давления в венозных стволах, рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные, нарушение мета­ болических процессов в клетках гладких мышц, истончение веноз­ ной стенки. Рефлюкс крови проис­ ходит из верхних отделов большой подкожной вены вниз, в вены го­ лени (вертикальный рефлюкс) и из глубоких вен через коммуникант­ ные в поверхностные (горизон­ тальный рефлюкс). Эти факторы приводят к постепенному узлооб- разному расширению, извитости и удлинению подкожных вен. За­ ключительным звеном в патогене­ тической цепи является возникно­ вение целлюлита, дерматита и в итоге — трофической венозной яз­ вы нижней трети голени (рис. 19.2). Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на наличие расширенных вен, причиняющих косметические неудобства, тя­ жесть, иногда боли в ногах, ночные судороги мышц, трофические из­ менения на голенях. Расширение вен варьирует от небольших сосу­ дистых "звездочек" и внутрикож- ных (ретикулярных) узелков до крупных извилистых стволов, узлов, выбухающих сплетений, отчетливо вы­ являющихся в вертикальном положении больных. В 75—80 % случаев пора­ жаются ствол и ветви большой подкожной вены, в 5—10 % — малая под­ кожная вена. Обе вены вовлекаются в патологический процесс в 7—10 % наблюдений. При пальпации вены имеют упругоэластичную консистенцию, легко сжимаемы, температура кожи над варикозными узлами выше, чем на ос­ тальных участках, что можно объяснить сбросом артериальной крови из ар- териовенозных анастомозов и крови из глубоких вен через коммуникантные вены в варикозные, поверхностно расположенные узлы. В горизонтальном положении больного напряжение вен и размеры варикозных узлов умень­ шаются. Иногда удается прощупать небольшие дефекты в фасции в местах соединения перфорантных вен с поверхностными. По мере прогрессирования заболевания присоединяются быстрая утом­ ляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, судороги в икроножных мышцах, парестезии, отеки голеней и стоп. Отеки обычно возникают к ве­ черу и полностью исчезают к утру после ночного отдыха. Частым осложнением варикозного расширения является острый тром­ бофлебит поверхностных вен, который проявляется краснотой, шнуровид- ным, болезненным уплотнением по ходу расширенной вены, перифлеби- том. Разрыв варикозного узла с последующим кровотечением может про-изойти от самых ничтожных повреждений истонченной и спаянной с веной кожи. Кровь изливается струей из лопнувшего узла; кровопотеря иногда мо­ жет быть довольно значительной. Диагностика варикозного расширения вен и сопутствующей ему хрони­ ческой венозной недостаточности при правильной оценке жалоб, анамне­ стических данных и результатов объективного исследования не представля­ ет существенных трудностей. Важное значение для точного диагноза имеет определение состояния клапанов магистральных и коммуникантных вен, оценка проходимости глубоких вен. О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить проба Троянова—Тренделенбурга и проба Гаккенбруха. Проба Троянова—Тренделенбурга. Больной, находясь в горизонтальном положении, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач, поглаживая конеч­ ность от стопы к паху, опорожняет варикозно-расширенные поверхностные вены. После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке — у места ее впадения в бедренную. Больного просят встать. В норме напол­ нение вен голени не происходит в течение 15 с. Быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о поступлении крови из коммуникант­ ных вен вследствие недостаточности их клапанов. Затем быстро снимают жгут (или прекращают сдавление вены). Быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены, характерного для первичного варикозного расширения вен. Проба Гаккенбруха. Врач нащупывает на бедре овальную ямку — место впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покаш­ лять. При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают тол­ чок крови (положительный симптом кашлевого толчка). Для оценки состоятельности клапанов коммуникантных вен используют пробу Пратта-2, трехжгутовую пробу Шейниса или пробу Тальмана. Проба Пратта-2. В положении больного лежа после опорожнения под­ кожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдав­ ливающий поверхностные вены. На бедре под паховой складкой наклады­ вают жгут. После того как больной встанет на ноги, под самым жгутом на­ чинают накладывать второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечность книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток 5—6 см. Быстрое наполнение вари­ козных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с несостоятельными клапанами. Трехжгутовая проба Шейниса по существу является модификацией пре­ дыдущей пробы. Больного укладывают на спину и просят приподнять ногу, как при пробе Троянова—Тренделенбурга. После того как подкожные вены спадутся, накладывают три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности, ограниченном жгутами, указывает на наличие в этом сегменте коммуни­ кантных вен с несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение варикоз­ ных узлов на голени свидетельствует о наличии таких вен ниже жгута. Пе­ ремещая жгут вниз по голени (при повторении пробы), можно более точно локализовать их расположение. Проба Тальмана — модификация пробы Шейниса. Вместо трех жгутов используют один длинный (2—3 м) жгут из мягкой резиновой трубки, кото­ рый накладывают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние между витка-