7.Паховые грыжи. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальней­ шем формируется врожденная па­ ховая грыжа, при которой влага­ лищный отросток является грыже­ вым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (90 %), но они бывают и у взрослых (около 10—12 %).

Приобретенные паховые грыжи. Различают косую паховую грыжу и прямую. Косая паховая грыжа про­ ходит через наружную паховую ям­ ку, прямая — через внутреннюю. При канальной форме дно грыже­ вого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала. При ка- натиковой форме грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и располагается на различ­ ной высоте среди элементов семен­ ного канатика. При пахово-мошо- ночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее. Коса я пахова я грыжа имеет косое направление только в началь­ ных стадиях заболевания. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая над­ чревные сосуды кнутри. Чем медиальнее расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стенка пахового канала. При длительно суще­ ствующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом). При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, по­ ловой член скрывается под кожей, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике. Пряма я пахова я грыжа выходит из брюшной полости через ме­ диальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располага­ ется у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мо­ шонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней. Скользящи е паховы е грыжи образуются в том случае, когда од­ ной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брю­ шиной, например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка (рис. 10.4). Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной. Скользящие грыжи составляют 1 — 1,5 % всех паховых грыж. Они возни­ кают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных се­ розного покрова. Необходимо знать анатомические особенности скользящей грыжи, чтобы во время операции не вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого пузыря

8.Врожденные и приобретенные, скользящие паховые грыжи. Принципы хирургического лечения.

9.Виды операций при паховых грыжах.

. Лечение. Основным методом является хирургическое лечение. Главная цель операции — пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап — формирование доступа к паховому каналу. В паховой облас­ ти производят косой разрез параллельно и выше паховой связки от перед- неверхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассекают апоневроз на­ ружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; третьим этапом ушивают глубокое паховое коль­ цо до нормальных размеров (диаметр 0,6—0,8 см); четвертый этап — собст­ венно пластика пахового канала. При выборе метода пластики пахового канала следует учитывать, что ос­ новной причиной образования паховых грыж является слабость его задней стенки. При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косые с вы­ прямленным каналом, скользящие, рецидивные) должна быть выполнена пластика задней стенки пахового канала. Укрепление передней его стенки с обязательным сужением глубокого кольца до нормальных размеров может быть применено у детей и молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах. Способ Боброва—Жирара обеспечивает укрепление передней стенки па­ хового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сна­ чала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельны- Подшивание верхнего лоскута апоневроза на­ ружной косой мышцы живота вместе с внутренней косой и поперечной мышцами к паховой связке над семенным канатиком. ми швами — верхний лоскут апоневроза на­ ружной косой мышцы живота. Нижний лос­ кут апоневроза фиксируют швами на верх­ нем лоскуте апоневроза, образуя таким обра­ зом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ Спасокукоцкого является моди­ фикацией способа Боброва—Жирара и отли­ чается от него лишь тем, что к паховой связ­ ке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и попереч­ ную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мыш­ цы живота. Шов Кимбаровского обеспечивает соединение одноименных тканей. С по­ мощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мыш­ цы живота окутывают края внутренней косой и поперечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апо­ невроза наружной косой мышцы живота, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают опять апоневроз наружной косой мышцы у самого края. Этой же нитью прошивают паховую связку. В результате обеспечивается со­ поставление одноименных Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового ка­ нала (рис. 10.6). После удаления грыжевого мешка семенной канатик ото­ двигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Нало­ жение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над (семенным канатиком. Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Суть метода состоит в наложении швов между наружным краем вла­ галища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (куперова связ­ ка) от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. За­ тем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апонев­ роза наружной косой мышцы живота. Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового кана­ ла, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. Край влагалища прямой мышцы живота вместе с соединен­ ным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к верх­ ней лобковой связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота подшивают к паховой связке позади семенного канатика. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхне­ го лоскута апоневроза. Вновь образованный "паховый канал" с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой у внутреннего отверстия пахового канала в косом направлении сзади наперед и из­ нутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказывались на­ против друг друга. Семенной канатик ук­ ладывают на апоневроз и над ним сшива­ ют подкожную жировую клетчатку и кожу. За рубежом в последние годы довольно широкое распространение получил способ пластики пахового канала местными тка­ нями по методу Шоулдайса и аллопласти­ ки по Лихтенштейну. Подобные операции используются и в ряде отечест­ венных клиник. Способ Шоулдайса является модификацией операции Бассини. Суть его заключается в следующем. После завершения грыжесечения и удаления грыжевого мешка с помощью непрерывного шва (в оригинале тонкой сталь­ ной проволокой) формируют дубликатуру поперечной фасции. Этой же ни­ тью подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышц к пу­ партовой связке. Затем поверх семенного канатика сшивают края рассечен­ ного апоневроза наружной косой мышцы живота в виде дубликатуры. На 200 000 операций, выполненных в клинике, руководимой автором метода, рецидивы грыж отмечены не более чем у 1 % больных. Способ Лихтенштейна является наиболее перспективным методом алло­ пластики пахового канала Автор считает нелогичным примене­ ние швов с натяжением сшиваемых тканей. Основной принцип пластики пахового канала — сшивание тканей без натяжения. После удаления грыже­ вого мешка на всем протяжении отсепаровывают от окружающих тканей се­ менной канатик. Далее берут полипропиленовую сетку размерами 8 х 6см и на одном из ее концов делают небольшой разрез так, чтобы образовались две бранши длиной около 2 см. Сетку укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом внача­ ле к латеральному краю прямой мыш­ цы живота вниз до бугорка лонной кости. Затем этой же нитью ее фикси­ руют к куперовой и пупартовой связ­ кам, заходя несколько латеральнее внутреннего пахового кольца. Верхний край сетки подшивают к внутренней косой и поперечной мышцам. После этого скрещивают обе бранши протеза вокруг семенного канатика и сшивают между собой, укрепляя внутреннее отверстие пахового канала. Далее уши­ вают "край в край" края апоневроза наружной косой мышцы живота. Пре­ имущество данного вида пластики заключается в отсутствии натяжения сшиваемых тканей, чего невозможно достигнуть ни при одном из вышеопи­ санных методов пластики пахового канала. По данным автора этой методи­ ки, частота рецидивов грыжи составляет не более 0,2 % . Лапароскопическая герниопластика также довольно широко использует­ ся как в нашей стране, так и за рубежом. Операцию выполняют под общим обезболиванием. После инсуффляции газа в брюшную полость осматрива­ ют внутреннюю поверхность брюшной стенки, определяют вид грыжи (ко­ сая или прямая). Затем идентифицируют семявыносящий проток, сосуды яичка, внутреннее отверстие пахового канала, подвздошные и нижние эпи- гастральные сосуды. Произведя языкообразный разрез брюшины с основа­ нием, обращенным к паховой связке, брюшинный лоскут вместе с грыже­ вым мешком отсепаровывают от подлежащих тканей. При больших разме­ рах грыжевого мешка у лиц с косой грыжей его отсекают у шейки и остав­ ляют на месте. Далее выделяют паховую и куперову связки и лонный буго­ рок. Затем в брюшную полость вводят синтетическую сетку и укрывают ею внутреннюю и наружную паховую ямки и внутреннее отверстие бедренного канала (кольца). Края сетки снизу с помощью сшивающего аппарата без на­ тяжения подшивают к лонному бугорку, пупартовой и куперовой связкам, сверху — к мышцам передней брюшной стенки. Лоскут брюшины, отсепа- рованной ранее, возвращают на место и также фиксируют отдельными шва­ ми или скобками. Преимуществом лапароскопической герниопластики яв­ ляется возможность одновременного закрытия внутреннего отверстия как пахового, так и бедренного каналов. Кроме того, при этом удается избежать осложнений, свойственных традиционной методике герниопластики — по­ вреждения подвздошно-пахового нерва, семенного канатика, послеопера­ ционного орхиэпидидимита, являющихся основными причинами позднего возвращения к физической активности. Частота послеоперационных реци­ дивов у хирургов, имеющих достаточно большой опыт лапароскопических операций, составляет около 1,5—2 %. Вместе с тем необходимо отметить, что лапароскопическая герниопластика является достаточно сложной в тех­ ническом отношении операцией, требует использования дорогостоящей ап­ паратуры и специальной подготовки хирургов.