3. Гнойники различной локализации.

- Дуглас-абсцессы - отграниченное скопление гноя в прямокишечно-

пузырном углублении у мужчин или в прямокишечно-маточном углублении

(дугласовом кармане) у женщин. Встречаются в 0.2% случаев. Клинически: на 4-5

день, нередко позже поднимается температура, могут быть несильные боли в

животе, иногда дизурия, неприятные ощущения в прямой кишке, учащенные позывы

к дефекации. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется нависание

передней стенки кишки, может быть пропальпирован болезненный инфильтрат или

абсцесс. При выявлении очага размягчения (формирование абсцесса) - выскрытие

через прямую кишку (у женщин можно через влагалище) и дренирование полости

абсцесса.

- Поддиафрагмальный абсцесс - отграниченное скопление гноя в

поддиафрагмальном пространстве над печенью. Встречаются реже, чем Дуглас-

абсцессы, но отличаются более бурным клиническим течением с выраженной

гнойной интоксикацией и тяжелым общим состоянием больного. Клинически:

значительный подъем температуры, боли в правой половине грудной клетки,

затрудненное дыхание, сухой кашель (симптом Троянова), большой щадит

позвоночник при движениях туловища (симптом Сенатора). При объективном

обследовании - живот мягкий, может определяться увеличение размеров печени и

болезненность при ее пальпации, ослабленное дыхание в нижних отделах лекгих

справа. Для подтверждения диагноза, уточнения локализации абсцесса и выбора

оптимального хирургического доступа важное значение имеет рентгенологическое

исследование. В зависимости от локализации абсцесса его вскрытие производится

передним или задним внебрюшинными доступами или чрезплеврально.

- Межкишечные абсцесс - отграниченное скопление гноя между петлями

тонкой кишки. При остром аппендиците встречаются в 0.02% случаев. На уровне

абсцесса определяется локальное напряжение мышц брюшной стенки,

болезненность, симптомы раздражения брюшины. Часто пальпируется инфильтрат.

Повышение температуры, лейкоцитоз.

4. Пилефлебит - распространение тромбофлебита на воротную вену (из

аппендикулярной вены через v. Ileocolica а далее v. Mesenterica superior),

что приводит к развитию гнойников печени. До 1935 года встречался в 0.4% всех

аппендицитов. Сейчас значительно реже. Развивается через 2-3 дня или через 2-

3 недели от начала заболевания. Клинически: потрясающие ознобы и лихорадка

(39-40 градусов) с размахами в 1-2 градуса, лицо бледное, черты заостряются,

тахикардия, гипотония. Беспокоят боли в правой половине живота и в

эпигастральной области. Увеличенная и болезненная печень, появляется

иктеричность. При значительном нарушении оттока через воротную вену может

быть асцит. Живот мягкий, иногда вздут. У некоторых больных понос. Прогноз

для жизни весьма серьезен. Лечение: массивные дозы антибиотиков с гепарином,

введение фибринолизина (лучше использовать введение через сосуды круглой

связки печени), вскрытие гнойников печени.

5. Кишечные свищи. Причины возникновения: вовлечение в воспаление стенок

прилежащих кишечных петель с последующей их деструкцией; грубая хирургическая

техника, сопряженная с десерозированием стенки кишки или неправильная

обработка культи червеобразного отростка; пролежни, обусловленные давлением

твердых дренажей и тугих тампоном, длительно удерживаемых в брюшной полости.

Клиника: через 4-7 дней после аппендэктомии появляются боли в правой

подздошной области, там определяется глубокий болезненный инфильтрат. У

некоторых больных наблюдаются симптомы частичной кишечной непроходимости.

Если рана не была зашита, то уже на 6-7 день по тампону начинает выделяться

кишечное содержимое и формируется свищ. При зашитой ране клиническая картина

тяжелее: больного лихорадит, симптомы перитонита и интоксикации нарастают,

могут образовываться затеки кала. Самопроизвольное вскрытие свища происходит

на 10-30 день или раньше, после активного вмешательства хирурга. Обычно

формируется трубчатый свищ (слизистая кишки открывается в глубине, сообщаясь

с наружной средой через ход, выстланный грануляциями), реже губовидный

(слизистая срастается с кожей). Кишечные свищи аппендикулярного происхождения

в 10% случаев дают летальные исходы. Лечение индивидуально. В процессе

формирования свища противовоспалительная и общеукрепляющая терапия, вскрытие

затеков, восполнение потерь белка и др. Трубчатые свищи обычно закрываются

консервативно.

2.Острый аппендицит. Классификация. Патанатомические формы. Этиология. Лечение.

1. Острый неосложненный аппендицит: а) катаральный (простой, поверхностный), б) деструктивный (флегмонозный, гангренозный). Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка

слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микроб­

ной флоры. Основным путем инфицирования стенки отростка является эн-

терогенный. Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования

встречаются чрезвычайно редко и не играют решающей роли в патогенезе

заболевания

Способствующими факторами являются:

1. Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая

застой содержимого или образование замкнутой полости. Закупорка может быть

обусловлена копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами,

гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка.

2. Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого

застоя, тромбозу,появлению сегментарного некроза.

3. Неврогенные нарушения, сопровождающиеся усилением

перистальтики, растяжением просвета, повышенными слизеобразованием,

нарушениями микроциркуляции.

Существуют также общие факторы, способствующие развитию острого аппендицита:

1. Алиментарный фактор.

2. Существование в организме очага инфекции, из которого происходит

гематогенное распространение.

3. Заболевания, сопровождающиеся выраженными иммунными реакциями.

Патологоанатомические формы острого аппендицита.

1. серозный (очаговый и диффузный)

2. Очаговый гнойный

3. Флегмонозный

4. Флегмонозно-язвенный

5. Апостематозный с образованием мелких внутристеночных абсцессов

6. Гангренозный

3.Острый аппендицит. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Кузин стр 640

Клиническая картина острого аппендицита весьма изменчива. Он может симулировать многие заболевания органов 40* 627 брюшной полости, и наоборот, поражения других органов и систем могут протекать с клиническими признаками, напоминающими острый аппен­дицит. Для аппендицита характерно постепенное, прогрессивное нарастание клинических признаков болезни в противоположность другим заболевани­ям, при которых симптомы могут то исчезать, то появляться вновь. Поэтому в высшей степени важно в сомнительных случаях некоторое время наблю­дать за больным, неоднократно обследовать его, чтобы убедиться в нараста­нии некоторых характерных симптомов. Обследование необходимо начинать в положении пациента лежа на спи­ не. Не следует сразу начинать с осмотра живота. Обратите внимание на ли­ цо больного, частоту дыхания, пульса, величину артериального давления. После оценки состояния систем органов дыхания и кровообращения об­ нажите живот: вверх — до сосков и вниз — до верхней трети бедер. Не сле­ дует начинать пальпацию брюшной стенки до тщательного визуального на­ блюдения за животом, так как зрительные впечатления о наличии или отсутствии изменений часто бывают более точны, чем пальпаторные. Аппендицит часто протекает как болезнь "здорового человека", поэтому в течение первых часов с начала заболевания вы можете не обнаружить его внешних проявлений. Если приступ постоянной боли в животе, вопреки ожиданиям больного, затягивается, не купируется самостоятельно, возника­ ет повторная рвота, на его лице может появиться испуг и страдальческое выражение. При осложненном течении аппендицита оно становится блед­ным, осунувшимся. Резкая боль, усиливающаяся при движениях и ходьбе, вынуждает паци­ентов лечь в постель и занять положение на спине. При этом они стараются лежать неподвижно, поскольку поворот тела, попытка лечь или встать без помощи рук усиливает боль в животе. Особенно характерно появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота при повороте на левый бок (симптом Ситковского). В по­ ложении на правом боку боль уменьшается, поэтому некоторые больные принимают это положение с приведенными к животу ногами.

Пальпация живота позволяет обнаружить два наиболее важных симптома острого аппендицита — локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. Поверхностную пальпа­ цию следует начинать в левой подвздошной области, последовательно про­ водя по всем отделам (против часовой стрелки), и заканчивать в правой подвздошной. "Ключом" к диагнозу острого аппендицита, "симптомом, спасшим жизни миллионам больных", является защитное напряжение мышц брюшной стенки. Необходимо различать степень напряжения мышц брюшной стен­ ки: от небольшой резистентности до ярко выраженного напряжения и, на­ конец, "доскообразный живот". Симптом защитного напряжения мышц живота возникает рефлекторно (висцеромоторный рефлекс) в результате раздражения париетальной брю­ шины воспалительным процессом. Его местоположение соответствует лока­ лизации воспаленного отростка. В случае типичного расположения аппен­ дикса симптом локальной мышечной защиты выявляют только в правой подвздошной области. Более обширная зона мышечного напряжения сви­ детельствует о распространении воспаления по брюшине, т. е. о диффузном перитоните. Напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать у лиц с выраженной жировой клетчаткой, многорожавших женщин, престарелых людей, пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. 629 Скольжение рукой по брюшной стенке через рубашку в направлении от эпигастрия к лонной области позволяет обнаружить (в 60—70 %) зону кож­ ной гипертензии (болезненности) в правой подвздошной области (симптом Воскресенского). Для определения болевых симптомов проводят глубокую пальпацию жи­ вота. Ее начинают, так же как и поверхностную, с левой стороны вдали от места проецируемой боли. Одним из наиболее информативных признаков является симптом Щеткина—Блюмберга (медленное глубокое надавливание на брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти не влияет на самочувствие пациента, тогда как в момент быстрого отнятия руки боль­ ной отмечает появление или резкое усиление боли). При остром аппенди­ ците симптом Щеткина—Блюмберга положителен в той части брюшной стенки, которая ближе всего располагается к червеобразному отростку. Симптом обусловлен сотрясением воспаленной брюшины и не является специфическим. Нередко (40 %) обнаруживают появление или усиление бо­ ли в правой подвздошной области при резком, отрывистом кашле (симптом Кушниренко).

При клиническом обсле­ довании больных с подозрением на наличие острого аппендицита следует считать обязательным проведение лабораторных и инструментальных ис­ следований. Изменения в крови не являются специфическими, однако они позволя­ ют верифицировать острый воспалительный процесс и в сочетании с други­ ми признаками подтвердить диагноз. Чаще всего (90 %) обнаруживают лей­ коцитоз более 10- 109 /л, у 75 % больных лейкоцитоз достигает значения 12 • 109 /л и более. Кроме того, у 90 % больных лейкоцитоз сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при этом у 2/з больных обнаружи­ вают более 75 % нейтрофилов. Однако у 10 % больных количество лейко­ цитов остается нормальным, а у ВИЧ-инфицированных может выявляться лейкопения. В анализе мочи у 25 % больных обнаруживают незначительное количе­ ство эритроцитов и лейкоцитов, что обусловлено распространением воспа­ ления на стенку мочеточника (при ретроцекальном ретроперитонеальном расположении отростка) или мочевого пузыря (при тазовом аппендиците). В ряде случаев целесообразно прибегать к лучевым методам диагностики (обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ, компьютерная томография). При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости у 80 % боль­ ных можно выявить один или несколько косвенных признаков острого ап­ пендицита: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе под­ вздошной кишки (симптом "сторожащей петли"), пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m. ileopsoas. Значительно реже выявляют рентгенопозитивную тень калового камня в проекции червеобразного отро­ стка. При перфорации аппендикса иногда обнаруживают газ в свободной брюшной полости. 631 При наличии стертой клинической картины заболевания, невозможно­ сти с уверенностью установить или опровергнуть диагноз острого аппен­ дицита, прежде всего у женщин детородного возраста, у пожилых людей и стариков, у детей, показаны УЗИ и/или лапароскопия. При остром аппендиците воспаленный отросток идентифицируют по данным УЗИ более чем у 90 % больных. Его прямыми отличительными при­ знаками являются увеличение диаметра червеобразного отростка до 8— 10 мм и более (в норме 4—6 мм), утолщение стенок до 4—6 мм и более (в норме 2 мм), что в поперечном сечении дает характерный симптом "мише­ ни" ("кокарды"). Косвенными признаками острого аппендицита считают ригидность отростка, изменение его формы (крючковидная, S-образная), наличие конкрементов в его полости, нарушение слоистости его стенки, ин­ фильтрация брыжейки, обнаружение скопления жидкости в брюшной по­ лости. Точность метода в руках опытного специалиста достигает 95 %. Лапароскопические признаки острого аппендицита можно также разде­ лить на прямые и косвенные. К прямым признакам относят видимые изме­ нения отростка, ригидность стенок, гиперемию висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки — наличие мутно­ го выпота в брюшной полости (чаще всего в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной об­ ласти, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки. Специфических признаков катарального аппендицита, позволяющих от­ личить его при лапароскопии от вторичных изменений отростка (на фоне пельвиоперитонита, аднексита, мезаденита, тифлита), не существует. При флегмонозном аппендиците отросток утолщен, напряжен, серозная оболочка гиперемирована, имеет геморрагии, налеты фибрина. Брыжейка инфильтрирована, гиперемирована. В правой подвздошной области может быть виден мутный выпот. При гангренозном аппендиците отросток резко утолщен, зеленовато- черного цвета, неравномерно окрашен, на его серозной оболочке видны множественные очаговые или сливные кровоизлияния, наложения фибри­ на, брыжейка резко инфильтрирована. В правой подвздошной области час­ то виден мутный серозно-фибринозный выпот. Считают, что диагностиче­ ская точность лапароскопии при остром аппендиците составляет 95—98 %. К компьютерной томографии прибегают при осложненном аппендиците с целью дифференциальной диагностики аппендикулярного инфильтрата и опухоли слепой кишки, а также для поиска отграниченных скоплений гноя

Лечение аппендицита

Общепринятой тактикой при остром аппендиците является как можно более раннее хирургическое удаление воспаленного червеобразного отростка.

На этапе догоспитальной помощи при подозрении на острый аппендицит показаны постельный режим, исключение приема жидкости и пищи, прикладывание холода к правой подвздошной области. Категорически воспрещается прием слабительных препаратов, использование грелки, введение анальгетиков до окончательного установления диагноза.

При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление червеобразного отростка через открытый разрез в правой подвздошной области или путем лапароскопии. При аппендиците, осложненном разлитым перитонитом, производится срединная лапаротомия для обеспечения тщательной ревизии, санации и дренирования брюшной полости. В постоперационном периоде проводится антибиотикотерапия.