Заболевания
Среди воспалительных заболеваний мочеиспускательного канала самым распространенным является уретрит, который может иметь различную этиологию.
Структура уретры — стойкое сужение просвета мочеиспускательного канала, вызванное образованием в стенках канала рубцовой ткани и затрудняющее мочеиспускание. Встречается в основном у мужчин. Различают стриктуры, проходимые для бужей, проходимые только для мочи, и облитерации.
Около 80% стриктур мочеиспускательного канала локализуется в перепончатой и предстательной частях М.к. Стриктуры большой протяженности обнаруживаются приблизительно у 15% больных, множественные стриктуры встречаются редко.
Среди причин заболевания на первом месте (80%) находятся закрытые и открытые повреждения мочеиспускательного канала, которые у 60% больных сопутствуют перелому костей таза. Второе место (17%) по частоте занимают воспалительные стриктуры, развивающиеся после гонорейных и неспецифических уретритов.
Патогенез стриктур и выраженность изменений зависят от характера повреждения, степени размозжения тканей, инфицированности мочи и от состояния защитных реакций организма пострадавшего. Воспалительно-некротический процесс в тканях заканчивается образованием плотных рубцов, склонных к сморщиванию. Травматические стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала формируются через 2—3 нед. после травмы, что соответствует срокам созревания рубца, образующегося при заживлении раны. При мочевых затеках и флегмонах, когда деструктивный процесс затягивается, а также при лечении разрыва мочеиспускательного канала на катетере срок образования стриктуры удлиняется, и сужение начинает формироваться лишь после завершения гнойного процесса или удаления катетера. Известны случаи позднего образования травматических стриктур — в течение 1 года и более. Воспалительные стриктуры развиваются медленно, иногда в течение нескольких лет.
Небольшие сужения мочеиспускательного канала клинически долго не проявляются, и только присоединившееся воспаление в области рубца вызывает затруднение мочеиспускания.
Основным симптомом стриктуры мочеиспускательного канала является нарушение мочеиспускания: сужение струи мочи, разбрызгивание ее или выделение каплями при сильном натуживании. Время опорожнения мочевого пузыря удлиняется. Резко выраженная стриктура приводит к появлению остаточной мочи, что сопровождается ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря, учащением мочеиспускания и непроизвольным вытеканием мочи. Развивается позадистриктурное расширение мочеиспускательного канала. При облитерации акт мочеиспускания естественным путем невозможен и выделение мочи осуществляется через надлобковый или промежностный свищ. Симптоматику стриктуры мочеиспускательного канала дополняют признаки осложнений, из которых чаще наблюдаются пиелонефрит, уролитиаз, парауретральные гнойники и свищи.
Распознавание стриктуры мочеиспускательного канала не представляет трудностей. Большое значение придают изучению жалоб больного и анамнеза. Из объективных методов исследования наибольшее значение имеют исследование бужом и уретрография. Если поражены предстательная и перепончатая части, исследование бужом нередко сочетают с пальцевым ректальным исследованием, что помогает получить более полное представление о локализации и протяженности рубцов, определить границы стриктуры, состояние предстательной железы и стенок прямой кишки. Уретроскопия применяется при неясной клинической картине, когда осмотр мочеиспускательного канала или биопсия необходимы для дифференциальной диагностики. Уретрография позволяет определить локализацию, выраженность и протяженность стриктуры, выявить свищи, ложные ходы, дивертикулы и т.д.
Лечение стриктур включает бужирование и оперативные вмешательства. Бужированием лечат стриктуры небольшой протяженности, проходимые для бужей. Его проводят осторожно, без всякого насилия и начинают с бужей, легко проходящих стриктуру. Буж оставляют в мочеиспускательный канал на 2—3 мин, после чего вводят буж следующего номера. В один сеанс можно провести бужи трех-четырех номеров. Бужирование осуществляют ежедневно или через день в зависимости от состояния больного и реакции на бужирование. При плохо проходимых стриктурах с извитым ходом используют тонкие эластические бужи, которые проводят через суженный участок с помощью эндоскопа. Буж оставляют в мочеиспускательнй канал на 1—2 дня, затем заменяют его на эластический буж № 8—12, после чего бужирование продолжают обычным способом. Улучшению результатов бужирования способствуют местное введение лидазы и кортизона, физиотерапевтические процедуры.
Свищи. Наиболее частой причиной свищей мочеиспускательного канала у мужчин являются повреждения, но они могут образоваться и в результате хронического воспалительного процесса, после вскрытия наружу абсцесса уретры или предстательной железы, прорастания опухоли мочеиспускательного канала и полового члена, пролежня от камня или инородного тела, длительно находящихся в мочеиспускательном канале. У женщин свищи мочеиспускательного канала также чаще всего возникают в результате повреждения при гинекологической операции (удаление матки и кист влагалища), оперативного родоразрешения, при деструктивных процессах (актиномикозе, сифилисе, прорастании мочеиспускательного канала опухолью), при абсцессах бартолиновых желез и т.д. Своим внутренним отверстием свищ может открываться в мочеиспускательный канал, а наружным — на коже полового члена или мошонки, промежности, паховой области, ягодицы, в прямую кишку, а у женщин во влагалище. Они могут быть единичными или множественными, иметь прямой или извилистый ход различной длины и ширины.
Симптоматика зависит от локализации и размеров наружного и внутреннего отверстия свища, длины и извилистости свищевого хода. Наиболее характерным симптомом является истечение мочи через свищ в момент мочеиспускания. При небольшом уретроректальном свище моча малыми порциями поступает в прямую кишку, но при широком сообщении мочеиспускательного канала с кишкой моча почти полностью вытекает через задний проход. Если же одновременно поражен и сфинктер мочевого пузыря, то моча постоянно непроизвольно выделяется через свищ. При широком уретроректальном свище в мочеиспускательный канал из прямой кишки проникают каловые массы и газы, которые затем выделяются через наружное отверстие уретры. При уретроперинеальных свищах моча попадает на кожу мошонки и бедер. Кожа вокруг наружного отверстия свища мацерирована.
Осложнением свищей мочеиспускательного канала являются цистит и пиелонефрит, а у женщин, кроме того, вульвовагинит.
Диагностика свищей мочеиспускательного канала основана на данных анамнеза, осмотра, выполнения красочных проб, инструментального и рентгенологического исследования. При осмотре обращают внимание на выделение во время мочеиспускания мочи из наружного отверстия свища. Для выявления точечного свища в мочеиспускательного канала вводят интенсивно окрашенную жидкость и наблюдают за ее выделением из свищевого хода. Короткий и широкий свищ удается распознать с помощью зонда. Для диагностики уретроректального свища выполняют ректоскопию, при этом можно увидеть свищевой ход и ввести в него зонд, а также выполнить фистулографию. При подозрении на наличие уретровлагалищного свища прибегают к осмотру влагалища с помощью зеркал, что позволяет обнаружить свищевое отверстие, определить его локализацию и выполнить зондирование свищевого хода. Уретроскопия не всегда помогает обнаружить внутреннее отверстие свища. Большое значение в диагностике свищей мочеиспускательного канала имеет уретрография, она позволяет определить анатомическое состояние канала, локализацию, протяженность, диаметр и ход свища, что помогает выбрать наиболее рациональный способ лечения.
Самостоятельное заживление свищей мочеиспускательного канала отмечается редко, т.к. этому препятствует рубцовая ткань в области свища. Иногда удается добиться заживления свища с помощью постоянного уретрального катетера, прижигания химическими веществами и диатермокоагуляции. Закрытие свища мочеиспускательного канала, как правило, возможно только оперативным путем. Для этого производят полное удаление рубцово-измененных тканей вместе со свищом и закрытие дефекта. У большинства больных предварительно выполняют эпицистостомию, а дефект тканей ушивают над введенным в мочеиспускательный канал катетером. При этом применяют различные методики уретропластики.
Камни в мочеиспускательном канале бывают первичными (образованными в уретре) и вторичными — спустившимися из верхних мочевых путей и застрявшими на протяжении канала. Чаще наблюдаются вторичные камни. Первичные камни встречаются почти исключительно у мужчин и формируются при наличии стриктуры, свища или дивертикула мочеиспускательного канала. Форма камня соответствует конфигурации той части М.к., в которой он находится во время роста. Наиболее крупные камни образуются в дивертикуле уретры.
Симптомы и клиническое течение заболевания разнообразны и зависят от локализации камня, его формы, величины и длительности нахождения в уретре. У больных появляются боль, мочеиспускание затруднено, наблюдается изменение формы и ослабление струи мочи, иногда возникает острая задержка мочи. Длительное пребывание камня в мочеиспускательном канале вызывает мочевой стаз в верхних мочевых путях, воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала, реже пролежень с развитием парауретрального абсцесса и уретрального свища. При уретропузырном камне, находящемся частично в мочеиспускательном канале, частично в мочевом пузыре, может наблюдаться недержание мочи.
Для распознавания камней мочеиспускательного канала применяют пальпацию, инструментальное исследование мочеиспускательного канала и уретрографию. При пальпации, особенно через прямую кишку, можно обнаружить камень не только в губчатой части мочеиспускательного канала, но и в заднем его отделе. Инструментальное и рентгенологическое исследования уточняют диагноз.
Камни переднего отдела мочеиспускательного канала могут быть удалены уретральными щипцами, а если камень подвижный с гладкой поверхностью, его следует попытаться продвинуть массирующими движениями к наружному отверстию. Если камень находится в ладьевидной ямке, то его можно извлечь пинцетом, при узком наружном отверстии мочеиспускательного канала эту процедуру производят после предварительного его рассечения — меатотомии. Камни заднего отдела мочеиспускательного канала можно инструментом протолкнуть в мочевой пузырь и затем произвести камнедробление. При безуспешности инструментальных манипуляций выполняют камнесечение путем наружной уретротомии. Удаление камня из заднего отдела М.к. лучше производить через вскрытый мочевой пузырь. У части больных камни мочеиспускательного канала, особенно вторичные, после консервативных мероприятий (водной нагрузки, спазмолитических средств, лечебных ванн и др.) отходят самостоятельно.