Зависимое расстройство личности

Это расстройство личности прямых аналогов в отечественной систематике не имеет, частично совпадая с астеническим типом психопатии. «Зависимых» отличают пассивность, подчиняемость, внушаемость. Испытывают большие затруднения в принятии решения, позволяют другим взять на себя ответственность и инициативу. Признаки зависимого расстройства личности впервые могут обнаруживаться в ранние школьные годы, проявляясь по началу астеническими чертами – резким утомлением к концу занятий, повышенной робостью, нерешительностью, застенчивостью, чувством собственной неполноценности. Чаще всего формирование зависимой психопатии происходит в пубертатный период. Зависимым личностям свойственны чрезмерная чувствительность и впечатлительность, склонность к самонаблюдению. В самосознании преобладают собственная несостоятельность, беспомощность, ощущение зависимости от окружающих, опасение предстоящих трудностей, превратностей судьбы. Страшась ответственности и необходимости проявить инициативу они обычно довольствуются вторыми ролями, послушно выполняя порученные им задания. В семье они также находятся на положении «взрослых детей», за которых родители или супруг решают все основные вопросы. Из боязни быть отвергнутыми стараются не противоречить сослуживцам и родственникам, безропотно сносят все обиды, унижения, всегда готовы услужить, могут жертвовать собой (жены тиранов, алкоголиков). В одиночестве они беспомощны, легко привязываются к людям. Эти личностные расстройства могут возникнуть у людей с соматическими заболеваниями, когда они становятся зависимыми от других. При данном типе психопатии высок риск развития тревоги и депрессии.

Динамика психопатий

Психопатические личности отличаются значительной чувствительностью к различным внешним воздействиям и биологическим изменениям, происходящим в течение жизни. Эти факторы меняют клиническую картину психопатий, вызывая обострения психопатических проявлений, временные реакции, более продолжительные фазы. Такие сдвиги в состоянии психопатических личностей обозначаются как динамика психопатий. Варианты динамических сдвигов указаны в таблице 3

Таблица 3

Основные динамические сдвиги при психопатиях

Динамические сдвиги	Связь с психогенными факторами	Длительность
ДЕКОМПЕНСАЦИЯ	+	Недели, месяцы
РЕАКЦИИ	+	Часы, дни
ФАЗЫ	-	Недели, месяцы
ВОЗРАСТНЫЕ КРИЗЫ (пубертатный, климактерический)	-	Месяцы, годы

Наиболее общепринятыми являются понятия компенсации и декомпенсации.

Компенсация – это тип динамики психопатий, когда в результате развития вторичных характерологических черт, играющих защитную роль в отношении первичных, облигатных особенностей, обеспечивается временная адаптация личности к микросреде.

Декомпенсация – срыв компенсаторных механизмов в силу эндогенных особенностей или вследствие внешних психотравмирующих воздействий. При этом черты психопатии выявляются наиболее яркою. Нарушаются поведение и социальная адаптация.

Психопатические реакции – временные, преходящие характерологические сдвиги, резкие изменения поведения у психопатов, спровоцированные психическими травмами.

Фазы – спонтанные, аутохтонные психотические приступы, по окончанию которых устанавливается состояние, имевшее место до начала приступа.

В период пубертата и инволюции психопатические черты резко обостряются, приобретают гротескный характер. При миновании этих периодов происходит их сглаживание и относительная компенсация.

Дифференциальная диагностика

Расстройства личности (психопатии) дифференцировать с рядом заболеваний и состояний, в т.ч. с акцентуациями характера, с психопатоподобными синдромами при органических поражениях головного мозга и соматических заболеваниях, с шизофренией, неврозами.

Акцентуации характера – это крайние варианты его нормы, при которых отдельные черты характера чрезвычайно удалены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим (Личко А.Е., 1977). При акцентуации характера его особенности в противовес психопатиям могут проявляться не везде и не всегда. И главное эти особенности либо вообще не препятствуют социальной адаптации, либо эти нарушения бывают преходящими и возникают под влиянием особого рода психических травм или трудных ситуаций в жизни, а именно тех, которые адресуются к «месту наименьшего сопротивления» данной личности.

При разграничении психопатии от психопатоподобных расстройств при органическом поражении головного мозга и соматических заболеваниях следует учитывать, что последние возникают на протяжении жизни в возрасте старше 3 лет. При органических поражениях головного мозга наряду с нарушениями поведения обнаруживаются психоорганические синдромы, нередко наблюдаются грубые расстройства влечений, выраженная аффективная лабильность, назойливость, однообразное монотонное беспокойство, очаговые неврологические симптомы и признаки ликворной гипертензии.

При дифференциальной диагностике психопатий с шизофренией следует ориентироваться на наличие или отсутствие симптомов первого ранга по К. Шнайдеру. При вялотекущей шизофрении в отличие от психопатии фо

бии и навязчивости не обусловлены психогенно и не связаны с конституциональной структурой личности, истероипохондрические симптомокомплексы сочетаются с сенестопатиями; социофобии – с сенситивными идеями отношения. По мере прогрессирования шизофрении навязчивости становятся все более однообразными, формируются сложные ритуалы, редуцируются фобические и вегетативные компоненты.

Паранойяльные состояния в рамках психопатий отличают от шизофрении конкретность бредовых построений, их неизменная связь с реальными событиями, отсутствие генерализации и систематизации. У паранойяльных личностей мышление обстоятельное. Сутяжничество, реформаторство, борьба за справедливость не альтруистичны и обычно направлены на защиту личных интересов. Нередко отмечаются элементы авантюризма, лживость, стремление предстать перед окружающими в более выгодном свете.

Построцессуальным состояниям с картиной психопатоподобных нарушений, возникшими вследствие перенесенных 1-2 приступов шизофрении, свойственны одноплановость структуры, большая монотонность и мономорфность психопатических черт, обычно ограничивающихся узким кругом шизоидных проявлений. При внешней интравертированности и обособленном аутистическом образе жизни шизоидные психопаты проявляют интерес к окружающему, они любознательны. Интравертированность больных с легким шизофреническим дефектом правильнее определить как «бедный» аутизм, поскольку здесь преобладают скрытность, формальность в отношениях с людьми, склонность к переработке внешних впечатлений бывает весьма односторонней, а иногда и парадоксальной. У больных шизофренией бедность чувств универсальна: она сказывается в равнодушии к окружающим, отсутствие привязанностей и прочных эмоциональных связей даже с самыми близкими людьми.

Для психопатии характерно начинающееся с ранних лет постепенное, без резких сдвигов формирование аномального склада личности.

При шизофрении психопатоподобным расстройствам в ряде случаев предшествует приступ, протекающий со стертыми проявлениями или острый психотический эпизод.

У шизоидных психопатов с возрастом наступает состояние компенсации, а при психопатоподобных состояниях личностные расстройства отличаются особой стойкостью могут даже углубиться.

При отграничении психопатий от неврозов важным признаком является острое начало невроза. Обсессивно-фобическая симптоматика при психопатиях, как правило, мономорфна, носит характер изолированных навязчивостей, компульсий, ритуалов. Они оцениваются как дурная привычка, неизбежный элемент распорядка дня. При неврозах эти симптомы воспринимаются как чуждое, субъективно непереносимое, мучительное явление, нарушающее весь строй жизни

Лечение расстройств личности

Целью корригирующих мероприятий при психопатиях является компенсация психического состояния, что предполагает осуществление комплекса социально-средовых, медицинских и педагогических воздействий. Первостепенная задача врача – помочь человеку с расстройствами личности жить в мире с собой и обществом, избрать сферу деятельности, не противоречащую особенностям его психопатического склада.

Психотерапия проводится длительными курсами, а лекарственная терапия показана при психопатических реакциях, фазах, декомпенсациях.

Таблица 4

Схема лечения расстройств личности

Тип расстройства личности	Терапия
1. Параноидное расстройство	Нейролептики (галоперидол, трифтазин, сонапакс, неулептил) Транквилизаторы (диазепам,феназепам). Нормотимики (финлепсин). Психотерапия (психоаналитическая и когнитивная).
2. Шизоидное расстройство	Нейролептики(эглонил, хлорпротиксен, сонапакс, терален,стелазин) Транквилизаторы (диазепам, клоназепам, лоразепам). Психотерапия (психодинамическая, тренинг социальных навыков).
3. Диссоциальное расстройство	Нейролептики(неулептил, азалептин, галоперидол и др.). Нормотимики (финлепсин). Психотерапия (групповая, социотерапия).
4. Ананкастное расстройство	Транквилизаторы(клоназепам, алзолам, лоразепам). Антидепрессанты (флуоксетин, сертралин, анафранил). Психотерапия: поведенческая.
5.Тревожное уклоняющееся расстройство	Транквилизаторы(клоназепам, феназепам, акзолам, лоразепам). Антидепрессанты (флуоксетин, сертралин, паксил, амитриптилин). Нейролептики (трифтазин, флуанксол, рисполепт, сонапакс). Психотерапия: когнитивная, психодинамическая.
6. Зависимое расстройство	Транквилизаторы(диазепам, клоназепам, ксанакс, лоразепам). Антидепрессанты (трициклические в небольших дозах). Нейролептики (эглонил, хлорпротиксен, сонапакс, терален, стелазин). Психотерапия (психодинамическая, когнитивная).
7.Эмоционально-неустойчивое расстройство	Нейролептики( неулептил, азалептин, сонапакс, эглонил и др.). Транквилизаторы ( диазепам, феназепам). Антидепрессанты (амитриптилин, анафранил, аурорикс). Нормотимики (финлепсин). Психотерапия (аналитическая).
8. Истерическое расстройство	Нейролептики (сонапакс, эглонил, неулептил, тизерцин). Антидепрессанты (трициклические, с преимущественно седативным действием). Транквилизаторы (диазепам, феназепам). Нормотимики (финлепсин). Психотерапия (психодинамическая).