• Консервативное лечение.

  • Гормоны гипофиза (мозгового придатка). Эти препараты обеспечивают снижение печеночного кровотока и уменьшают давление в воротной вене за счет сужения артериол (мелких сосудов, приносящих кровь к органам) брюшной полости.

  • Нитраты (группа препаратов, являющихся солями азотной кислоты). Расширяют вены (сосуды, уносящие кровь от органов) и артериолы. Приводят к накоплению крови в мелких сосудах и уменьшению притока крови к печени.

  • Бета-адреноблокаторы (препараты, снижающие силу и частоту сердечных сокращений), за счет которых снижается приток крови к печени.

  • Синтетические аналоги соматостатина (гормон, в норме выделяемый головным мозгом и поджелудочной железой, подавляющий выработку многих прочих гормонов и биологически активных веществ). Снижает портальную гипертензию путем сужения артериол брюшной полости.

  • Диуретики (мочегонные препараты). Удаляют избыток жидкости из организма.

  • Препараты лактулозы (синтетический аналог лактозы – молочного сахара). Удаляют из кишечника вредные вещества, накапливающиеся за счет нарушений работы печени и способные вызвать повреждение головного мозга.

  • Антибактериальная терапия – лечение, направленное на удаление из организма микроорганизмов – возбудителей различных заболеваний. Выполняется после выявления вида микроорганизма. 

Операция  при   портальной  гипертонии   должна  производиться в  холодном периоде,  в интервале  между кровотечениями,  в период  наиболыпей  компенсации  всех  функций  организма.  Задача операции  состоит в  снижении давления  в системе  воротной вены - операция гемодинамической коррекции.

Классификация операций при портальной гипертензии:

1. Операции, способствующие отведению асцитической жидкости - перитонеально-венозное шунтирование (клапаны Левина, Денвера), лимфовенозный анастомоз (применяются).

2. Операции, разобщаюшие портоэзофагеальные сосудистые связи (перевязка вен пищевода, резекция пищевода, перевязка внеорганных вен, операции на желудке)  - в настоящее время в основном применяется в экстренном порядке операция М.Д.Пациоры  - прошивание кровоточащих вен пищевода и кардиального отдела желудка.

3. Операции, ограничивающие приток крови в портальную систему (спленэктомия - строго по показаниям, перевязка артерий, резекция кишки - ушли в историю).

4. Операции, создающие новые портокавальные анастомозы (сосудистые  анастомозы) - гемодинамическая коррекция  при портальной гипертензии.

5. Радикальные операции (удаление опухолей, кист, тромбов, вскрытие абсцессов, обширные резекции печени вместе с  опухолью, экстирпация пораженной печени с пересадкой здоровой).

б. Операции,  улучшающие   регенерацию  печени   (резекция  печени, денервация печеночной артерии,  артериализация печени  путем артериовенозного соустья, перевязка ветвей воротной вены, перевязка печеночного желчного протока - ушли в историю).

Операции, способствующие отведению асцитической жидкости 

1. Абдоминальный парацентез: Небезинтересна и операция Крюсби, заменившая обычный лапароцентез, когда удаляется механически асцитическая жидкость из брюшной полости через прокол кожи в области пупка. Специальный клапан позволяет осуществлять процедуру многократно.

2. Оментопариетопексия: создание обходных сосудистых коллатералей путем подшивания большого сальника к передней брюшной стенке.

3. Операция Левина: ЛеВин разработал способ перитонео-венозного шунтирования (ПВШ): используется искусственный силиконовый шунт со специальным клапаном, который открывается при накапливании определённого количества асцита. Концы шунта соединяют брюшную полость с большой подкожной веной на бедре. может быть выполнена подобная операция с использованием специальных клапанов двух типов: Le Vinn и Denver. Второй из названных клапанов получил наибольшее распространение в США и Западной Европе. Эффективность клапана в отдельных наблюдениях столь велика, что при соблюдении диеты, применении специализированной питательной поддержки и полном отказе от алкоголя удаётся добиться полного исчезновения асцита и значительного улучшения функции печени.

4. Операция Кальба (1916) . В области бедренных треугольников иссекают участки париетальной брюшины и мышц диаметром до 3—4 см. Лапаротомный разрез ушивают наглухо =>асцитическая жидкость всасывается подкожной клетчаткой

Межсосудистые анастомозы

• Спленоренальный анастомоз

• Мезентерикокавальный анастомоз

• Прямой портокавальный анастомоз

• Перитонеовенозное шунтирование

Спленоренальный анастомоз: выделяется селезенка. Артерия перевязывается, вена же рассекается вблизи селезенки без перевязки, селезенка удаляется. Пустая культя селезеночной вены прополаскивается жидкостью, содержащей гепарин.выделяется почка . почечную вену отделяют от других образований.Между концом культи вены селезенки и боковой поверхностью почечной вены накладывается анастомоз

Мезентерикокавальный анастомоз: Выделяют ствол верхней брыжеечной вены на протяжении 6—7 см и пересека­ют его сразу после отхождения вены, собирающей кровь от правой половины толстой кишки. Дистальный конец вены перевязывают, а на проксимальном оставляют зажим, Далее находят нижнюю полую вену и на протяжении 7—8 см обнажают. После наложения на нижнюю полую вену бокового сосудистого жома в ней выкраивают отверстие, соответствующее диаметру верхней мезентериальной вены, и накладывают сосудистое соустье конец верхней брыжеечной вены в бок нижней полой вены.

Портокавальный анастомоз: Воротную вену выделяют снизу вверх до ворот печени на протяжении 4—5 см и под нее подводят держалку. Затем двенадцатиперстную кишку отводят влево и выделяют нижнюю полую вену (рис. 612) на протяжении от печени до уровня впадения правой почечной вены. При мобилизации задней стенки нижней полой вены перевязывают впадающие в нее мелкие ветви. Воротную и нижнюю полую вены сближают. Стенки обеих вен рассекают остроконечным скальпелем в продольном направлении или вырезают овальные отверстия длиной 1—1,5 см, сшивают эти отверстия.

Перитонеовенозное шунтирование: На брюшину накладывают кисетный шов, в центре которого делают отверстие и через него вводят заборную трубку в брюшную полость. Под кожей живота и грудной клетки делают туннель до правой ключицы. В туннеле проводят шунт, выполняя дополнительный разрез кожи над ключицей.Выделяют внутреннюю или наружную яремную вену и в нее вводят отводящий катетер.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) заключается в создании искусственного внутрипеченочного канала между печеночной веной и крупным стволом воротной вены и установке в него металлического саморасправляющегося стента. Эта методика позволяет практически всегда остановить кровотечение, в том числе и рефракторное к другим видам терапии. Процедуру выполняют под местной анестезией, ее этапы включают: пункцию яремной вены, проведение катетера в среднюю печеночную вену, пункцию воротной вены (иглой проведенной по катетеру), расширение пункционного канала баллоном (по установленному через иглу проводнику), постановку стента. Основным недостатком методики является практически неизбежное развитие печеночной энцефалопатии, высокая ее сложность и малая доступность в условиях нашей страны.

МЕТОДИКИ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ из расширенных вен пищевода: - ЗОНД БЛЕКМОРА - ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ СКЛЕРОЗИРОВАНИЕ

- Эндоскопическое лигирование - ЧРЕЗКОЖНАЯ ЧРЕЗПЕЧЁНОЧНАЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ - ПРОШИВАНИЕ ВЕН

Зонд Блекмора можно до 72 часов

Методика. В желудочную манжету вводится 100-120 мл воздуха, затем производится тракция – не с очень большой силой (пищевод обычно дилатирован). После этого фиксировать пластырем к носу – будет видно лёгкое натяжение. Часто кровотечение останавливается уже на этом этапе. Затем 70-80 мл воздуха вводится во вторую манжету. Если больше – может быть рефлекторная остановка сердца! В таком положении зонд может быть только 6 часов. Затем пищеводную манжету необходимо спустить. Сам зонд можно оставить на всякий случай.

Склерозирование варикознорасширенных вен пищевода. Малоинвазивное хирургическое вмешательство. Эндоскопическое склерозирование происходит после введения в просвет вены склерозанта через эндоскоп с помощью длинной иглы. Во время интравазальной склеротерапии после введения препарата временно сдавливают вену в местах пункции, что обеспечивает образование тромба в результате отёка эндотелия сосуда. За один сеанс во избежание усиления застоя в варикозных венах желудка тромбируют не более двух венозных узлов.Процедуру, как правило, повторяют через 5 дней, затем через месяц и потом через 3 месяца.Лечение продолжают до достижения положительного результата. Для этого требуется в среднем 4-5 сеансов склеротерапии в год.

Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода

Суть эндоскопического лигирования состоит в то, что вены перевязывают с помощью небольших эластических колец или специальных нейлоновых петель. При этом на каж­дую варикозно расширенную вену накладывают от 1 до 3 колец. Целью данной манипуляции является полное спадение вен с дальнейшим их склерозированием.

Лигирование с помощью колец позволяет оста­навливать острое кровотечение из варикозно-рас­ширенных вен пищевода не менее эффективно, чем склеротерапия, однако его сложнее производить в условиях продолжающегося кровротечения.

чреспеченочной эндоваскулярной окклюзии внеорганных вен желудка. Технология этого метода достаточно сложна, требует дорогостоящей аппаратуры и высокого мастерства хирурга, что сдерживает ее широкое распространение.  Следует заметить, что эта манипуляция дает достаточно надежный, но временный гемостатический эффект, поскольку вероятность рецидивов кровотечения сохраняется. 

эмболизация печеночной, селезеночной, левой желудочной артерии, эмболизация желудочных вен

Среди упомянутых рентгенхирургических методов лечения осложнений портальной гипертензии широкое распространение получила эмболизация селезеночной и левой желудочной артерий. Суть этого метода состоит в эндоваскулярной катетеризации упомянутых артерий и введении в их просвет эмболизирующего материала. В нашей клинике предложена и по настоящее время успешно применяется модификация этого метода, заключающаяся во введении в просвет селезеночной артерии 5–15 эмболов из органосовместимого пенополиуретана. С током крови эмболы переносятся в селезеночные сосуды ІІ–ІІІ порядка и окклюзируют их. Затем в просвет селезеночной артерии устанавливается конусовидная спираль, которая обеспечивает как механическое препятствие кровотоку, так и хроническую эмболизацию внутриселезеночных артериальных ветвей аутотромбами, образующимися на малых витках спирали (рис. 1). Применение этого метода для лечения больных с вторичным гиперспленизмом позволило достигнуть результатов, сопоставимых со спленэктомией при практически полном отсутствии осложнений. В случае высокой вероятности варикозных пищеводно-желудочных кровотечений описанное вмешательство мы дополняем эмболизацией левой желудочной артерии, что ведет к уменьшению артериального компонента кровенаполнения варикозных узлов. 

Операция Пациоры: Представляет собой прошивание кровоточащих вен пищевода и кардиального отдела желудка.Из абдоминального доступа выполняется гастротомия, прошивание и перевязка вен дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка.. При проведении этого вмешательства ранняя послеоперационная летальность довольно низкая – до 15%. В тоже время отмечается высокая частота рецидивов кровотечения в раннем послеоперационном периоде (10-20%) и в течение последующих 5 лет (45-60%).