Монография

10-я группа: галлюцинации истинные, иллюзии бредовые. Элементарные, или «неполные», истинные галлюцинации.

Отличаются от акоазмов и фотопсий наличием фрагментарного, ограниченного содержания (шаги, оклики, вздохи, видения фрагментов объектов). Не имеют четкой нозологической принадлежности, но зрительные галлюцинации чаще встречаются при органических психозах, слуховые — при шизофрении, реактивных психозах. Элементарные обонятельные и вкусовые галлюцинации трудно отличить от иллюзий; проявляются они в виде неприятных вкусовых (какогевзия) и обонятельных (какосмия) ощущений.

Галлюцинации полные, истинные.

Всегда имеют развитое смысловое значение, связанное или не связанное с другими психопатологическими расстройствами. Рецепторная характеристика не определяет нозологической принадлежности; для уточнения особенностей важен учет связи с хроническим нарушением мышления, степени нарушения или помрачнения сознания.

Истинные зрительные галлюцинации. Вне помрачения сознания (шизофрения) галлюцинации обычно полиморфны, не повторяются по форме и сюжету; их сочетание с бредом может иметь различные варианты.

Тактильные галлюцинации наблюдаются при органических заболеваниях головного мозга (элементарные), шизофрении (сенестопатического генеза, в тесной связи с нарушениями мышления). Гаптические тактильные галлюцинации — сложные обманы тактильного и общего чувства в виде ощущений охватывания или схватывания руками, какой-то материей, ветром.

Гигрические галлюцинации — ощущение влажности при прикосновении к предметам и ощущение влажности, воды, жидкости на любом участке кожи или под ней. Обманы телесных чувств (Ясперс К., 1923): термические галлюцинации (ощущения горячего пола, холодного дуновения); мускульные галлюцинации (ощущение навалившейся тяжести, поднимающегося под ногами пола). Висцеральные галлюцинации локализуются в глубине тела, содержательны, трактуются по-бредовому. «Викарные» галлюцинации (Гиляровский В.А., 1936) — суммарные галлюцинации разных органов чувств как бы заменяющие галлюцинации одного пораженного анализатора (переживания слепых и глухих)». Галлюцинации

41

общего чувства» — ощущение присутствия кого-либо, изменений собственного тела, движение предметов, их колебания.

Обонятельные и вкусовые галлюцинации с трудом поддаются психопатологической квалификации (дифференциация с иллюзиями и бредом).

Истинные зрительные галлюцинации — это переживания, при которых вне помрачения сознания зрительный образ, располагаясь в воспринимаемом пространстве, ассимилируется с ним. Всегда наблюдаются в едином комплексе с бредовыми переживаниями (галлюцинаторно-параноидный синдром). Аутоскопические галлюцинации — видение собственного галлюцинаторного образа, реалистичного («как живой»), локализованного в воспринимаемом пространстве, с полной ассимиляцией, активной взаимосвязью с реальным окружением.

Истинные вербальные галлюцинации отличаются от галлюциноза отсутствием критики, меньшей яркостью и интенсивностью, сочетанием с бредовыми переживаниями. Императивные галлюцинации характеризуются экстрапроекцией, приказывают больному, заставляют его выполнять какие-либо действия; обычно враждебны, сочетаются с бранящими и угрожающими голосами. Коммен­ тирующие галлюцинации — оценивающие, характеризующие, опровергающие или поясняющие мысли, суждения, действия больного и других лиц. Односторонние галлюцинации отличаются от одноименных иллюзий отсутствием критики, наличием бредовой интерпретации. Антагонистические галлюцинации крайне редко бывают истинными, чаще псевдогаллюцинациями или психическими галлюцинациями. Бредовые галлюцинации сюжетно вытекают из бреда, неотделимы от него, нередко аутосуггестивны по генезу. Ангельские галлюцинации носят приятное для больного содержание, оправдывают его действия, дают благожелательные советы. На­ вязчивые галлюцинации — эмотивные, «неотвязные», повторяемые, односюжетные, бессистемные слуховые и зрительные обманы. Экс­ татические галлюцинации — яркие, образные, воздействующие на эмоции и аффект больного, целиком завладевают сознанием, нередко имеют религиозно-мистическое содержание. Теологические галлюцинации — обманы восприятия религиозного содержания. Ас­ социированные галлюцинации — комбинированные, комплексные, сложные галлюцинации, при которых обманы в одном анализаторе вызывают связанные по содержанию галлюцинации в другом анали-

42

заторе. Зрительно-вербальные галлюцинации Сегласа — видение написанных на небе, земле, стенах дома слов, имеющих особое значение для больного. Стабильные галлюцинации Кальбаума (статические, стереотипные) — зрительные, вербальные и другие обманы, содержание которых не претерпевает изменений в течение данного эпизода галлюцинирования. Резидуальные (остаточные) галлю­ цинации — отдельные галлюцинаторные переживания, входившие в структуру психотического синдрома в психозе и сохраняющиеся после становления ремиссии с дефектом. Характеризуются отрывочностью, фрагментарностью, мимолетностью, критическим отношением, лишены развития, неприятны, тягостны для больного.

11-я группа: неполные псевдогаллюцинации (галлюцинои­ ды), полные развитые псевдогаллюцинации.

Неполные псевдогаллюцинации — галлюциноиды (зрительные, слуховые, воспринимаемые в экстрапроекции, но без связи с объективным окружением — промелькнувшая перед глазами тень, неразборчивый шепот) менее полиморфны, протекают при непомраченном сознании, более связаны с патологией мышления. Имеют меньшую сенсорную окраску, обязательно связаны с тем или иным анализатором. Чаще бывают зрительными, возникают непроизвольно, сопровождаются чувством чуждости, необычности, кратковременны. Характер эмоциональной реакции определяется давностью расстройства, выраженностью дефекта. В структуре галлюцинаторно-параноидного синдрома галлюциноиды, как правило, не связаны с бредом.

Псевдогаллюцинации Кандинского (1885).

Возникают при безусловно непомраченном сознании, представляют собой проявление патологически измененного мышления больного. Отношение больного к псевдогаллюцинациям отличается некритичностью. Характерна двойственность критики: с одной стороны больной считает феномен чуждым, кажущимся, неестественным, а с другой — интерпретирует его по-бредовому. Эмоциональные реакции на псевдогаллюцинации, как правило, незначительны и определяются содержанием обманов. Псевдогаллюцинации обладают чувством сенсорности, которая обратно пропорциональна степени участия патологически измененного мыслительного процесса. Их возникновение непроизвольно, сопровождается чувствами насильственности и навязчивости. Проекция и локализация псевдо-

43

галлюцинаторного образа может быть как внутренней — «внутри головы», так и внешней. При экстрапроекции псевдогаллюцинаторные образы никогда не проецируются в воображаемое пространство, не ассимилируются объективным окружением и воспринимаются не рецепторными органами, а «головой», «мозгом». Интрапроекция наиболее типична для вербальных псевдогаллюцинаций и менее для образных — зрительных. Экстракампинные (вне поля зрения) псевдогаллюцинации бывают вербальными и зрительными. Вербальные «слышатся мозгом», «откуда-то из вселенной», «расположенные далеко в небесах», но «долетающие из космоса»; зрительные — видение не глазами, а иным способом, видение сквозь различные преграды. Чувство объективности и реальности всегда отсутствует при псевдогаллюцинациях и связано с отсутствием ассимиляции объективным окружением. Кардинальным признаком псевдогаллюцинаций как одной из форм проявления сенсорного компонента феномена психического автоматизма является чувство постороннего влияния, внешнего воздействия, деланности. Рецепторная принадлежность псевдогаллюцинаций является условной, так как они отражают патологию мышления. Помимо вербальных и зрительных, можно говорить и о тактильных, обонятельных и вкусовых феноменах. Верификация последних представляет определенные сложности. Анализ стабильности и лабильности, статичности и динамичности расстройств позволяет оценивать остроту заболевания.

Гипнагогические и гипнопомпические псевдогаллюцинации

характеризуются насильственностью, воспринимаются без участия органов чувств, «всегда умственные».

Аутоскопические псевдогаллюцинации — это видение «внутренним оком» своего собственного изображения, обычно плоского, статичного внутри головы или пред взором. Аутоскопию следует дифференцировать от «двойного самоощущения», экмнезии — феномена, при котором больной ощущает в себе признаки прежней жизни или прежнего мистического существования.

Висцероскопические и висцерофонические псевдогаллюцина­ ции — феномены при которых больной видит свои внутренности, происходящее внутри организма или «слышит не ушами, а мозгом» звуки и слова, возникающие где-то в теле.

Антагонистические псевдогаллюцинации всегда вербальные, представляют собой борьбу двух полярных «голосов», в центре которой — всегда больной и его интересы.

44

12-я группа: феномены, «промежуточные» между псевдо- и психическими галлюцинациями, собственно психические галлю­ цинации, идеомоторные психические галлюцинации.

Основными признаками психических галлюцинаций можно считать: безусловно непомраченное сознание, обязательная интрапроекция галлюцинаторного образа, обязательное чувство деланности, отсутствие сенсорной окраски феномена.

Промежуточные феномены имеют все признаки психических галлюцинаций, но не утратили полностью сенсорную окраску. К ним относят: звучание мыслей, эхо мысли, мысленный диалог, сделанные мысли, намысленные слова, отнятые и вложенные мысли (апперцептивные, абстрактные галлюцинации Кальбаума).

Психические галлюцинации — феномены расстройства мышления, полностью лишенные сенсорного компонента.

Речедвигательные галлюцинации характеризуются автоматичностью и насильственностью, ощущением постороннего воздействия, чуждостью и ложным ощущением произнесения слов, ксенопатической проекцией и стремлением больных анализировать происходящее с ними. В.Л. Брагинский (1975), учитывая степень выраженности критериев феномена, разделяет идеомоторные галлюцинации на пять типов:

Наличие чувства непроизвольности, слабо выраженное чувство насильственности и чуждости, наличие бредовых предположений; Выраженные чувства насильственности, чуждости и деланности, но с активным стремлением противодействовать внешнему воздействию и наличием чувства возможности такого противодей-

ствия; особо выраженное чувство чуждости, бредовая интерпретация

происходящего и исключение противодействия; выраженное чувство деланности, полное отчуждение речевой

деятельности, изменение самосознания, полная утрата собственной активности, бред овладения;

вербальные импульсы, неожиданные для больных, бредовая трактовка, чувство овладения, идеаторная и моторная автоматичность. [107]

45

2.3. Расстройства мышления

Мышление — надчувственная форма отражения реальности в виде целенаправленного, опосредованного и обобщенного познания связей и отношений вещей.

Процесс мышления включает в себя следующие операции:

—анализ;

—сравнение;

—абстрагирование;

—обобщение;

—синтез;

—конкретизация.

Процесс мышления совершается в:

—понятиях (конкретные и абстрактные);

—суждениях;

—умозаключениях (силлогизмы: индуктивные и дедуктив-

ные).

Отдельные виды мышления.

• Как этапы онтогенетического развития:

—наглядно-действенное,

—наглядно-образное,

—образное (художественное),

—логическое (отвлеченное).

• Аутистическое мышление, характеристики:

—алогичность,

—тенденциозность (кататимность — регуляция посредством эмоций),

—создают удовольствие самим непосредственным образом.

• Пралогическое (архаическое) мышление, характеристики:

—закон подобия,

—закон партиципации (событие А произошло после события Б, а значит, является его результатом, следствием),

—магический компонент,

—отчужденность результатов собственной психической актив-

ности,

—элементы символизма.

• Религиозное мышление

— вытекает из мистического мышления, трансцедентирует реальность, апеллирует к высшим силам, Богу.

46

• Эгоцентрическое мышление, признаки

—синкретизм (неспособность разделения понятий),

—несогласованность объема и содержания понятий,

—феномен трансдукции (смешение случайных признаков объекта­ с существенными),

—отсутствие понимания несоответствия размеров,

—категоричность, субъективность. [52]

Патология мышления

Нарушения динамики мышления.

• Ускоренное мышление (тахифрения).

Характерно для состояния возбуждения, аффекта, гипомании.

•Заторможенность мышления (брадифрения).

Характерно для астении, депрессии, апатии, гипобулии.

•Тугоподвижность (торпидность, вязкость) мышления.

Наблюдается при эпилепсии, различных вариантах органического поражения головного мозга.

•Задержка мышления (шперрунг).

•Обрыв мысли.

•Ментизм (наплыв ускоренных мыслей).

Три последних варианта патогномоничны (высокоспецифичны) для шизофрении.

Нарушение связности процессов мышления.

•Тематическое соскальзывание — легкие нарушения логики мышления и семантической цельности при сохранном синтаксисе.

•Разорванность — грубое несоответствие сохранного синтаксиса и нарушенной семантики высказывания.

Расстройства характерны для шизофрении.

•Шизофазия (словесная окрошка) — напор слов, несвязанных по смыслу.

•Инкогеренция (бессвязность мышления) — разрушение се-

мантики и синтаксиса высказывания.

Расстройства характерны для дефицитарных состояний при шизофрении, мышлении при остром психозе, состояниях нарушенного сознания.

Нарушения логического мышления.

• Резонерство (тангенциальное мышление) — бесплодное многоречивое банальное рассуждательство, неспособность

47

принимать во внимание конкретные факты и обстоятельства. Свойственно для шизофрении, шизоидных и паранойяльных личностей.

Выделяют следующие варианты резонерского мышления:

—компенсаторное,

—претенциозное,

—схоластическое,

—псевдоученое,

—эпилептическое.

•Формализм мышления — опора в рассуждениях на внеш-

нюю формальную сторону явлений, отсутствие глубины, субъективно-эмоциональное искажение. Характерно для широкого спектра расстройств, включая патологию личности, органические расстройства, психофизический инфантилизм.

•Патологическая обстоятельность — вязкость, склонность

кдетализации, застревание на мелких деталях и вторичных обстоятельствах при сохранении линии повествования. Характерно для органических поражениях головного мозга.

•Снижение уровня мышления — семантико-синтаксический

регресс в структуре текста, примитивизм суждений и умозаключений. Наблюдается при органических поражениях головного мозга.

•Тугоподвижность мышления — инертность, консерватизм, застревание на единичных идеях. Свойственна эпилепсии.

•Детализация мышления — погруженность в детальное опи-

сание мельчайших подробностей, фактов и событий. Встречается в трёх вариантах:

—реактивная — при невротических, постстрессовых расстройствах,

—ипохондрическая — застревание на жалобах, описании своих переживаний, состоянии здоровья. Типично для ипохондрического синдрома в рамках невротических и личностных расстройств.

—бредовая — типично для бредовых синдромов.

•Неясное (расплывчатое) мышление — нецеленаправленное мышление, мышление без цели, логически необоснованные переходы с игнорированием временных и пространственных рамок событий.

48

•Паралогическое мышление — опора в рассуждениях и умозаключениях на вторичные несущественные признаки, отклонения в рассуждениях от нормальной логики, подмена её эгоцентрическими аффективно насыщенными моментами. Патогномонично для шизофрении. Является основой для бредовых конструкций.

•Патологический полисемантизм — патологическое твор-

чество больных, в результате которого понятия приобретают множественные значения и новые смыслы, базирующиеся на формальных лексических признаках. Характерно для психозов, аутизма, патологии личности.

Нарушение образного мышления.

• Патологическое фантазирование (мифомания, синдром фантастической псевдологии).

Характерно для истерических личностей, неврозоподобных вариантов шизофрении.

Нарушение эгоцентрического мышления.

• Познавательный эгоцентризм.

Объективизация личностного мнения, повышенная уверенность

всобственной правоте.

•Нравственный эгоцентризм.

Обилие оценочных суждений, склонность к морализированию, приписывание своих мотивов поведения другим, склонность к идеям отношения, сверхценным идеям.

Патологические варианты пралогического (архаического) мышления.

• Суеверия.

Наличие мистического компонента в мышлении, вера в чудеса, материализацию мыслей, наличие магических причинноследственных связей. Характерна вера в приметы, прорицание, ясновидение, магию.

• Нарушение идентификации.

Ошибочная интерпретация и искаженное опознание объектов на основе эмотивного мышления.

• Символическое мышление.

Опора в мышлении на субъективно значимые объекты и явления, которым придается особая значимость. Характерны как для нормального, так и для патологического творчества. Во втором случае утрачен прагматизм, наличие явной связи символов и болез-

49

ненных переживаний. Для символического мышления характерно создание неологизмов (принципиально новых слов), криптолалии (нового тайного языка, созданного больным), криптографии (тайное письмо).

• Ритуалы.

Выполнение определенной последовательности действий в строго алгоритмизированном порядке, базирующиеся на болезненных переживаниях. Характерны для обсессивно-компульсивных синдромов разной этиологии.

• Анимистические представления.

Переживания, для которых характерно восприятие неживых объектов природы, как наделенных умением чувствовать и иметь другие признаки живых субъектов. Характерно как для патологических личностей, так и для структуры ряда бредовых синдромов. [20; 50; 52;]

Нарушения мышления нередко наиболее ярко воплощаются в речи. Поэтому представляем варианты речевых нарушений, ил­ люстрирующих соответствующую патологию мышления.

1. Речевые итерации (стереотипия, тики):

—палилалия — многократное повторение фраз — симптом грамофонной пластинки (Майер-Гросс, 1931);

—вербигерация — употребление большого количества сход-

ных по поверхностным признакам слов;

—персеверация — застревание на многократном повторении одних и тех же слов;

—палиграфия — персеверация в письме;

—логоклония — ритмичное повторение слогов.

2. Эхолалия — повторение больным слов или фраз, произнесенных третьими лицами.

3.Заикание — нарушение плавности речи, проявляющееся в двух вариантах — тоническом (повторное произнесение отдельных звуков) и клоническом (повторное произнесение отдельных слогов). Для заикания характерно логофобия — страх перед общением по причине речевых нарушений.

4.Мутизм — отсутствие речи по психическим причинам.

5.Спотыкание (полтерн) — речь взахлёб, нечеткость арти-

куляции.

6. Логорея (вербомания) — непрекращающий речевой поток.

50