Монография

Шизофазия — разорванная речь, бессмысленный набор отдельных слов, в том числе и неологизмов, облеченных в грамматически правильные выражения.

Эйфория — повышенное настроение с чувством довольства, беспечности, безмятежности без укорочения ассоциативных процессов и повышения продуктивности; характеризуется бездеятельностью, пассивностью.

Экленезия — переживание прошлого как настоящего (в старости).

Экстаз — переживание восторга, необычайной радости, вдохновения, счастья.

Эмоциональная слабость — выраженная изменчивость настроения с сентиментальностью, капризностью, слезливостью; крайняя степень — аффективное недержание.

Эретинеское возбуждение — двигательное возбуждение, выражающееся в бессмысленных, иногда разрушительных действиях, сопровождающееся криком и нанесением себе повреждений при глубоких степенях умственной отсталости.

Эхолалия — повторение услышанных слов и выражений. Эхопраксия — повторение движений и действий окружающих.

[18; 20; 52; 57; 60; 100; 101; 102; 107; 108; 144; 145]

131

РАЗДЕЛ III

ЧАСТНАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ С ВОПРОСАМИ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ

ЭКСПЕРТИЗ

3.1.Органические психические расстройства

3.1.1.Клинические характеристики.

Данная рубрика МКБ включает широкий круг расстройств, обусловенных различными поражениями и заболеваниями головного мозга соматической патологии. Условно все расстройства данной группы можно разделить на четыре подгруппы:

—неврозоподобные расстройства;

—психотические расстройства;

—личностные расстройства;

—деменции.

Данная систематика отражает постепенное прогрессирование поражения головного мозга, с нарастающим снижением когнитивных функций, патохарактерологическими изменениями личности, возможностью развитий психотических расстройств, состояний измененного сознания.

Неврозоподобные расстройства.

Являются весьма частыми в психиатрической клинике, так как сопутствуют не менее трети соматических и других органических заболеваний головного мозга. Для них характерна интеллектуальномнестическая сохранность, широкий круг соматовегетативных расстройств, симптоматика сходная таковой при неврозах, но с клишеобразностью проявлений, выраженной зависимостью клиники расстройства с течением и степенью тяжести основного соматического заболевания. По ведущему психопатологическому синдро­ му расстройства подразделяются на:

—астенические (эмоционально-лабильные);

—тревожные;

—депрессивные (аффективные);

—диссоциативные.

132

По этиологическому фактору (основному заболеванию) подразделяют неврозоподобные состояния на следующие группы:

—вследствие дегенеративно-дистрофических заболеваний головного мозга;

—вследствие перенесенной черепно-мозговой травм;

—вследствие сосудистых заболеваний головного мозга;

—вследствие соматических заболеваний;

—вследствие перинатальной патологии.

Психотические расстройства.

Подразделяются на:

—органическое кататоническое расстройство;

—органическое галлюцинаторное;

—органическое бредовое (шизофреноподобное). Психотические расстройства могут протекать на фоне из-

мененного состояния сознания. Для них характерно наличие интеллектуально-мнестических расстройств, органические стигмы синдромов. Динамика определяется степенью декомпенсации и особенностями течения основного заболевания. Расстройства подразделяются на острые и хронические. При длительном течении психоза его симптоматика сглаживается нарастающими дементными признаками. Отдельно выделяют органический амнестический синдром, а также делирий, обусловленный органическими факторами.

Личностные расстройства.

Данная рубрика характеризуется легкими интеллектуальными нарушениями, стойкими патохарактерологическими изменениями личности вследствие длительно и неблагоприятно протекающих органических заболеваний головного мозга. Помимо органического расстройства личности и легкого когнитивного расстройства, отдельно выделяют посткоммоционный (вследствие черепно-мозговых травм) и постэнцефалитический синдромы.

Деменции.

Характеризуются постепенным нарастанием грубых интеллектуальных и мнестических расстройств. По этиологическому фактору выделяют деменции при:

— атрофических процессах (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика);

—дегенеративно-дистрофических заболеваниях (болезни Гентингтона, Паркинсона, Крейцфельдта-Якоба);

—вирусе иммунодефицита человека;

133

—сосудистых заболеваниях головного мозга;

—мультиинфарктные (вследствие перенесенных острых нарушениях мозгового кровообращения);

—черепно-мозговых травм;

—сенильная (возрастная). [87]

3.1.2. Вопросы экспертизы.

Патопсихологический симптомокомплекс при органических поражениях головного мозг:

—нарушение познавательной деятельности, связанное со снижением интеллекта: низкий (конкретный и конкретно-ситуационный) уровень обобщения;

—конкретный уровень ассоциаций: непонимание условного

смысла;

—трудности установления логических (вербальных и нагляднообразных) связей и отношений;

—обстоятельность суждений, инертность мыслительной деятельности, застревание на несущественных деталях;

—вербальный интеллект ниже наглядно-образного;

—нарушены мнестические процессы: уменьшен объём непосредственного и опосредованного запоминания;

—нарушение умственной работоспособности, колебание внимания, снижение его активности (расстройства концентрации и распределение внимания), замедленный и неравномерный темп умственной деятельности.[85]

Неврозоподобные расстройства.

Судебная экспертиза.

Учитывая интеллектуально-мнестическую и личностную сохранность, в данной группе при совершении правонарушений пациенты как правило признаются вменяемыми, в гражданском процессе — дееспособными.

Трудовая экспертиза.

Большинство пациентов сохраняют трудоспособность и лишь при длительном и тяжелом течении основного расстройства, ситуациях потери профессии или профессионального снижения, возможна постановка вопросов МСЕК и установления умеренного ограничения жизнедеятельности, что предполагает третью группу инвалидности.

134

Военная экспертиза.

Призывники признаются негодными к воинской службе, за исключением легких кратковременных расстройств, при которых возможно выздоровление или качественная ремиссия — ограниченно годны. В случае развития заболевания у кадрового военнослужащего — он подлежит комиссации.

 Медико-психолого-педагогическая экспертиза. Предполагается разработка индивидуальных реабилитационных

программ, которые предусматривают индивидуальную форму посещения занятий или надомное обучение в зависимости от особенностей заболевания.

Психотические расстройства.

Судебная экспертиза.

Наличие в клинике психотических расстройств, качественных нарушений сознания, предполагает однозначное решение вопроса в пользу невменяемости и недееспособности, особенно с учетом интеллектуально-мнестического снижения. При хронических психозах с сохранной критикой (органический галлюциноз) и негрубыми когнитивными расстройствами возможно экспертное решение в пользу частичной дееспособности и вменяемости.

Трудовая экспертиза.

Сам факт психоза не является основанием для направления больного на МСЕК, поскольку возможен полный выход из болезненного состояния. Данный вопрос решается с учетом изучения особенностей протекания расстройства в динамике, выраженности органических расстройств, влияющих на ограничение жизнедеятельности. При длительном и тяжелом протекании основного заболевания, хронических психотических расстройствах, возможна инвалидизация с установлением третьей или второй группы.

Военная экспертиза.

Призывники, равно как и кадровые военнослужащие, признаются негодными к воинской службе.

 Медико-психолого-педагогическая экспертиза.

Неактуальна в виду крайней редкости данных расстройств у детей и подростков.

Личностные расстройства.

Судебная экспертиза.

135

В большинстве случаев речь идёт о признании испытуемых дееспособными и вменяемые. При грубых личностных расстройствах на фоне интеллектуально-мнестического снижения, возможно решение экспертизы в пользу ограниченной вменяемости и дееспособности.

Трудовая экспертиза

Наличие указанных расстройств предполагает умеренное ограничение жизнедеятельности с назначением третьей группы инвалидности.

Военная экспертиза.

Призывники и военнослужащие признаются негодными к воинской службе.

 Медико-психолого-педагогическая экспертиза.

Неактуальна.

Деменции.

Судебная экспертиза.

Однозначное решение в пользу невменяемости и недееспособности.

Трудовая экспертиза.

Ввиду выраженного ограничения жизнедеятельности, устанавливается вторая, а нередко и первая группа инвалидности.

Военная экспертиза.

Неактуальна.

Медико-психолого-педагогическая экспертиза.

Неактуальна.

3.2.Шизофрения и другие острые

ихронические психозы.

3.2.1.Шизофрения.

Для диагностической группы в целом характерно сочетание расстройств мышления, восприятия и эмоционально-волевых нарушений, которые продолжаются не менее месяца, однако более точный диагноз может быть установлен лишь на протяжении 6 мес. наблюдений. Обычно на первом этапе ставится диагноз острого транзиторного психотического расстройства с симптомами шизофрении или шизофреноподобоного расстройства.

136

Стадии заболевания: инициальная, манифестная, ремиссия, повторный психоз, дефицитарная. В 10% случаев возможен спонтанный выход и длительная (до 10 лет ремиссия). Причины различий в прогнозе преимущественно эндогенные. В частности, прогноз лучше у женщин, при пикническом телосложении, высоком интеллекте, жизни в полной семье, а также при коротком (менее 1 мес.) инициальном периоде, коротком манифестном периоде (менее 2 недель), отсутствии аномального преморбидного фона, отсутствии дисплазий, низкой резистентности к психотропным средствам.

По Э. Блейлеру к осевым расстройствам шизофрении относятся расстройства мышления (разорванность, резонерство, паралогичность, аутизм, символическое мышление, сужение понятий и мантизм, персеверация и бедность мыслей) и специфические эмоционально-волевые расстройства (отупение аффекта, холодность, паратимия, гипертрофия эмоций, амбивалентность и амбитендентность, апатия и абулия). М. Блейлер считал, что осевые расстройства должны быть очерчены наличием манифестных проявлений, отсутствием синдромов экзогенного типа реакций (аменция, делирий, количественные изменения сознания, припадки, амнезия), присутствием разорванности мышления, расщепления в сфере эмоций, мимики, моторики, деперсонализации, психических автоматизмов, кататонии и галлюцинаций. В. Майер-Гросс к первичным симптомам относил расстройства мышления, пассивность с чувством воздействия, первичный бред с идеями отношения, эмоциональное уплощение, звучание мыслей и кататоническое поведение.

Наибольшее признание в диагностике нашли симптомы первого ранга по К. Шнайдеру, к которым относятся: звучание собственных мыслей, слуховые противоречивые и взаимоисключающие галлюцинации, слуховые комментирующие галлюцинации, соматические галлюцинации, воздействие на мысли, воздействие на чувства, воздействие на побуждения, воздействия на поступки, симптом открытости мыслей, шперрунг и бредовое восприятие, близкое к острому чувственному бреду. К симптомам второго ранга относятся кататония, патологическая экспрессия в речи, эмоциях и переживаниях.

Согласно МКБ 10 должен отмечаться хотя бы один из следующих признаков:

1.«Эхо мыслей» (звучание собственных мыслей), вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей.

2.Бред воздействия, моторный, сенсорный, идеаторный авто-

137

матизмы, бредовое восприятие. Такое сочетание в отечественной психиатрии обозначается как синдром Кандинского-Клерамбо.

3.Слуховые комментирующие истинные и псевдогаллюцинации

исоматические галлюцинации.

4.Бредовые идеи, которые культурально неадекватны, нелепы

играндиозны по содержанию.

Или хотя бы два из следующих признаков:

1.Хронические (более месяца) галлюцинации с бредом, но без выраженного аффекта.

2.Неологизмы, шперрунги, разорванность речи.

3.Кататоническое поведение.

4.Негативные симптомы, в том числе апатия, абулия, обеднение речи, эмоциональная неадекватность, в том числе холодность.

5.Качественные изменения поведения с утратой интересов, нецеленаправленностью, аутизмом.

Прогноз при шизофрении зависит от комплекса факторов. Факторы прогноза при шизофрении

138

Течение шизофрении может быть установлено уже в периоде манифеста, однако более точно — после третьего приступа. При тенденции к ремиссиям хорошего качества, приступы обычно полиморфны, включают аффект тревоги, страха. Выделяют непрерыв­ ное течение, под которым подразумевается отсутствие ремиссии в течение более года, эпизодическое с нарастающим дефектом,

когда между психотическими эпизодами прогредиентно (непрерывно) нарастает негативная симптоматика, эпизодическое со ста­ бильным дефектом, когда между психотическими эпизодами отмечается стойкая негативная симптоматика. Эпизодическое течение соответствует принятой в отечественной психиатрии симптоматике приступообразного течения. Эпизодическое ремитирующее, когда отмечаются полные ремиссии между эпизодами. Этот вариант течения соответствует принятой в отечественной психиатрии симптоматике периодического течения. После приступа возможна также неполная ремиссия. Ранее в отечественной психиатрии данному понятию соответствовали ремиссии «В» и «С» по М.Я. Серейскому, при которых в клинике ремиссии обнаруживаются расстройства поведения, нарушения аффекта, инкапсулированная клиника психоза или невротическая симптоматика. Полная ремиссия соответствует ремиссии «А» по М.Я. Серейскому.

Стойкая негативная симптоматика в период ремиссий (дефект) включает в своей клинике стертые симптомы продуктивной симптоматики (инкапсуляция), расстройства поведения, сниженное настроение на фоне апатико-абулического синдрома, утрату коммуникаций, снижение энергетического потенциала, аутизм и отгороженность, утрату понимания, инстинктивный регресс.

В детском возрасте достаточно точно данный диагноз может быть поставлен лишь после 2 лет, с 2 до 10 лет преобладают ядерные формы, которые проявляются в несколько иной форме. Параноидные формы описаны с возраста 9 лет. Характерными симптомами шизофрении детского возраста являются регресс, в частности регресс речи, поведения (симптом манежной, балетной ходьбы, выбор неигровых предметов, неофобия), эмоционально-волевые расстройства и задержка развития. В качестве эквивалентов бреда выступают сверхценные страхи, бредоподобные фантазии.

Выделяют следующие основные формы шизофрении:

—параноидная;

—гебефреническая;

139

—кататоническая;

—простая;

—постшизофреническая депрессия;

—резидуальная шизофрения;

—недифференцированная шизофрения.

Параноидная шизофрения.

Диагностика В манифестом периоде и дальнейшем течении болезни харак-

терны:

1.Бред преследования, отношения, значения, высокого происхождения, особого предназначения или нелепый бред ревности, бред воздействия.

2.Слуховые истинные и псевдогаллюцинации комментирующего, противоречивого, осуждающего и императивного характера

3.Обонятельные, вкусовые и соматические, в том числе сексуальные, галлюцинации.

Классическая логика развития бреда, описанная V. Magnan, соответствует последовательности: паранойяльный (монотематический бред без галлюцинаций) — параноидный (политематический бред с присоединением слуховых галлюцинаций) — парафренный. Однако эта логика не всегда отмечается, возможно развитие острой парафрении и отсутствие паранойяльного этапа.

Кататоническая форма.

Диагностика Диагноз основан на выявлении:

1)ступора;

2)хаотического, нецеленаправленного возбуждения;

3)каталепсии и негативизма;

4)ригидности;

5)подчиняемости и стереотипии (персеверации).

Гебефреническая форма.

Диагностика.

В структуре гебефренного синдрома выявляются:

1.Двигательно-волевые изменения в виде гримасничанья, дурашливости, регресса инстинктов, немотивированной эйфории, бесцельности и нецеленаправленности.

2.Эмоциональная неадекватность.

3.Формальные паралогические расстройства мышления — резонерство­ и разорванность.

140