Монография

скую сексуальность, преодоление трудностей в достижении фетиша также доставляет наслаждение. Часто сочетается с мастурбацией. Трансвестизм также может быть одним из вариантов фетишизма. Насильственное стремление к фетишу может быть мучительно для пациента и приводит его к нарушению социальных норм, например воровство фетиша. В таких случаях фетишист может похищать женское белье, обувь, потерянные предметы, они составляют набор его коллекции. Обычно для каждого фетишиста характерен свой набор символов.

Диагностика.

Расстройство полового предпочтения, которое связано с фетишом (какой-либо неживой предмет). Фетиш является самым важным источником сексуальной стимуляции или необходим для удовлетворительной сексуальной реакции, то есть эрекции и эякуляции.

Фетишистский трансвестизм.

Этиология.

Наряду с фетишистской фиксацией присутствуют элементы нарушений идентификации пола. Причины преимущественно находятся в стадиях развития психосексуальности. Например, в возрасте 3–5 лет не было контакта с представителями другого пола или они были опасны для пациента.

Клиника.

Ощущение принадлежности другому полу достигается контактом с одеждой другого пола, в результате переодевания. Акция по переодеванию способствует или является единственно возможным средством достижения оргазма. Если для возбуждения необходимо присутствие несколько представителей иного пола, которые наблюдают пациента, переодетого в фетиши противоположного пола, то это приводит к конфликту между поведением и моралью, а также к нарушению социальных контактов. Среди предпочитаемых фетишей преобладает нижнее белье, чулки, обувь противоположного пола, косметика.

Диагностика.

Расстройство полового предпочтения, которое заключается в том, что ношение предметов туалета противоположного пола или одежды воссоздает соответствующую этому полу внешность и ощущение принадлежности к нему. Переодевание в одежду противоположного пола связано с половым возбуждением. После достиже-

211

ния оргазма и снижения полового возбуждения возникает желание снять одежду противоположного пола.

Эксгибиционизм.

Этиология.

В основе лежит биология доминирования, в которой демонстрация эрегированного полового члена связана со стремлением к самоутверждению, власти, гиперкомпенсации собственной ущербности. Часто встречается как симптом при гебефренической шизофрении, хорее Гентингтона, лобных атрофиях, а также у диссоциативных личностей.

Распространенность.

Встречается преимущественно у мужчин, однако существуют редкие описания у женщин.

Клиника.

Обычно в период эмоционального стресса возникает напряжение и компульсивное желание к демонстрации своих половых органов незнакомым людям, чаще противоположного пола. Обычно для этих целей выбираются скрытые места, из которых возможно бегство, иногда общественные места. Демонстрация часто сопровождается мастурбированием и эякуляцией. Возможны эротические фантазии, которые замещают демонстрацию половых органов.

Диагностика.

Расстройство полового предпочтения, которое заключается в периодически возникающей или постоянной тенденции неожиданно показывать свои половые органы незнакомым людям (обычно противоположного пола), что сопровождается половым возбуждением и мастурбацией, при этом намерении приглашение к половому акту «свидетелей» отсутствует.

Вуайеризм.

Этиология.

Воснове лежит биология имитативности. Какое-либо действие,

вданном случае, сексуальное возбуждение, отмечается у индивида более ярко, если оно наблюдается у посторонних. Вуайеризм поэтому часто сочетается с импотенцией.

Клиника.

Основой является стремление к подглядыванию за половым актом, раздеванием, чаще лиц противоположного пола, физиологическими отправлениями у лиц противоположного пола. Наблюдение

212

сопровождается мастурбацией, однако мастурбация может быть и при воспоминании о наблюдаемых событиях.

Диагностика.

Расстройство полового предпочтения, которое заключается в периодически возникающей или постоянной тенденции подглядывать за людьми во время сексуальных или интимных занятий, таких как переодевание, что сочетается с половым возбуждением и мастурбацией. Вуайерист не проявляет желания обнаруживать свое присутствие и вступить в половую связь с объектом наблюдения.

Педофилия.

Этиология.

Сексуальное влечение к детям обусловлено фиксацией сексуального влечения в психическом онтогенезе. В дальнейшем влечение включается только или преимущественно на регрессивный объект или его инфантильные признаки. Влечение к подросткам характерно для гомосексуальной ориентации. Одна из наиболее частых причин сексуальных преступлений.

Распространенность.

Преимущественно отмечается у мужчин, объектами педофилии чаще являются мальчики, чем девочки. Нередко встречается сочетание других парафилий и педофилии, особенно педофилии, фетишизма и садизма.

Клиника.

Основной чертой является фиксация в эротических фантазиях и реализации сексуальности, фиксированной на детях и подростках. В скрытом виде это может быть влечение, которое активизируется символами инфантильности в манере поведения, одежде. Иногда влечение выражено компульсивно, пациенты могут обращаться к психиатрам в связи с жалобами на навязчивую сексуальную ориентацию на детей и подростков, которая особенно активизируется после наркотической и алкогольной интоксикации. Борьба против педофилической ориентации может проявляться симптомами депрессии.

Садо-мазохизм.

Этиология.

Причиной садизма и мазохизма является потребность в отреа­ гировании стремления к доминированию, тревоги, чувства вины. Объект влечения может в некоторых чертах подвергаться агрессии

213

или считаться источником наказания, если он напоминает значимый образ в детстве, с которым связаны инцестуозные чувства. Агрессивность является биологической базой садизма (позиция хищника), а субмиссивность (подчинение, виктимность (позиция жертвы) — биологической базой мазохизма. Для развития садомазохизма имеют значения совпадения наказания и эротически значимого образа, а также образа доминантной фигуры (матери, отца).

Клиника.

При садизме пациент получает удовольствие и разрядку сексуальности в стремлении доставлять боль, унижать, ставить другого или других (гомоили гетеросексуальный объект) в положение субмиссии (зависимости) от себя. При мазохизме пациент получает удовольствие и разрядку сексуальности, когда ему доставляют боль, унижают другой или другие (гомоили гетеросексуальный объект), а также когда его ставят в положении жертвы и субмиссии (зависимости) от себя. Иногда поведение заключается в смене позиции хищника на позицию жертвы или в их совмещении на протяжении одного сексуального контакта.

Диагностика.

Садизм — это такая половая активность, которая предполагает в своем завершении по отношению к партнеру нанесение ему боли, унижений и установлений зависимости, мазохизм предполагает аналогичные действия, но направленные на самого индивидуума.

Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией.

Этот раздел предназначен для описания проблем, которые происходят из особенностей сексуального развития или ориентации, при этом половое предпочтение не обязательно является аномальным или приводящим к дезадаптации, как семейной, так и социальной. Между тем сама сексуальная ориентация, в частности гомосексуальность, не рассматривается как расстройство, если она гармонично вписывается в структуру личности и социальное окружение.

Видение в себе признаков иной сексуальной ориентации приводит часто к тревоге и депрессии, нарушениям самооценки и трудностям к установлению партнерских отношений. Именно в этих случаях применяется для диагностики данный раздел и указывается тип ориентации (гетеросексуальный, гомосексуальный, бисексуаль-

214

ный, который предполагает одинаковую сексуальную привлекательность обеих полов). Следует учитывать, что в пубертатном возрасте отмечается неустойчивость сексуальной ориентации и возможна ее смена.

Расстройство полового созревания.

Этиология.

В пубертате и постпубертате возможны переживания амбивалентности при оценке своей половой конституции и половой принадлежности, обусловленные психоэндокринной инверсией или реальным становлением гомосексуальности (бисексуальности или гетеросексуальности). Это особая форма психологического кризиса при становлении секуальности.

Распространенность.

Чаще отмечается при становлении гомосекуализма или бисексуальности у мужчин. Однако некоторые данные свидетельствуют о том, что до 10% мужчин и 10% женщин в постпубертате переживают кризис полового созревания.

Клиника.

Пациент страдает от неопределенности своей половой принадлежности или сексуальной ориентации, что приводит к тревоге или депрессии. Неопределенность связана с амбивалентными чувствами, испытываемыми пациентом к партнерам, особенностями эротического фантазирования, трудностями в отношениях с представителями своего или другого пола, например, трудностями в общении и понимании. Тревога или депрессия могут возникать как реакция на конфликт или эндогенно, в результате "вторжения" в фантазии иной ориентации. Задержка формирования или неустойчивость Эго приводит к постоянному чувству неуверенности в правильности своей ориентации.

Диагностика.

Эмоциональные реакции в связи со страданием осознания своей половой ориентации.

Эгодистоническая сексуальная ориентация.

Этиология.

Задержка формирования или неустойчивость Эго приводит к постоянному желанию изменить свою ориентацию по личным или социальным причинам.

215

Клиника.

Пациент знает о своей гомо-, биили гетеросексуальности, но ее отрицает, негативно на нее реагирует тревогой, депрессией, страхом. Иногда является следующей стадией развития после кризиса полового предпочтения. Пациент настаивает на изменении своей половой ориентации, например, осознавая гомосексуальность, он вынужден от нее отказаться в связи с планами службы в армии или по религиозным причинам, а также по экономическим или культуральным причинам.

Диагностика.

Половая идентификация или сексуальное предпочтение не вызывают сомнений, но индивидуум желает, чтобы они были иными.

Расстройство сексуальной связи. Этиология.

Дисгармония сексуальных отношений, обусловленная скрытой аномалией половой идентификации.

Клиника.

У пациента (или пациентки) не устанавливается доверие к половому партнеру, часты конфликты с ним, часто меняются половые и семейные партнеры. Устойчива семейная дисгармония, часты случаи агрессии или неадекватности партнерских отношений в семье.

[57; 87; 100]

3.10.1. Вопросы экспертиз.

Судебная экспертиза.

Наиболее часто к необходимости в проведении экспертизы приводят расстройства сексуального предпочтения (перверсии, парафилии). Подэкспертные признаются недееспособными, им назначается принудительное лечение.

Трудовая экспертиза.

Неактуальна.

Военная экспертиза.

Учитывая закрытость сексуальной жизни от общества, данные проблемы крайне редко становятся объектом военной экспертиз. Актуальной является проблема симуляции призывниками тех или иных видов сексуальных расстройств с целью уклонения от выполнения воинского долга. Данная ситуация предполагает привлечение к проведению комплексной экспертизы специалиста-сексопатолога.

216

 Медико-психолого-педагогическая экспертиза. Большую роль приобретает ранее выявление расстройств по-

ловой идентификации, осуществление комплексных психогигиенических и просветительских программ по вопросам пола, сексуальности, укрепление традиционных семейных ценностей.

217

РАЗДЕЛ IV

Клиническая лингвистика и применение результатов комплексной диагностики речевого поведения для усовершенствования диагностического процесса и

проведения различных экспертиз

Диагностический процесс в психиатрии и клинике психосоматических расстройств базируется на выявлении, верификации и интерпретации расстройств, проявляемых в речи и поведении пациента. В связи с этим основную роль в диагностике играет изучение речевого поведения больного. Нами (Ганзин, 2002, 2011) [35; 36] разработана концепция речевого поведения при психических рас­ стройствах. В соответствии с этой концепцией речевое поведение есть результат взаимодействия трёх разномодальных семантик, отражающих различные его аспекты: семантики вербального компонента высказывания, просодики (паралингвистики) — невербальных компонентов речевого сообщения и кинесики — невербального поведения (мимика, поза, жест), сопровождающего речь пациента.

4.1. Кинесический аспект

Кинесический аспект речевого поведения изучает клиническая этология. Этология — наука изучающая поведение человека. Её становление знаменует 1973, когда Лоренц, Тинберген и фон Фриш получили Нобелевскую премию за работы в области биологии поведения. В последующем Эйбл-Эйбесфельд основал этологию человека. В 80–90-х годах в работах кафедры психиатрии Крымского Медицинского Университета сформировалось направление психиатрической этологии.

218

В задачи этологии входит наблюдение и описание — феноменология поведения в норме и при патологии, выяснение причин конкретного поведения, изучение поведение в его онтогенезе, фило— и историогенезе. Основной метод этологии — наблюдение (неэкспериментальное) естественного поведения в естественных условиях.

Выделяют следующие уровни поведения:

1.Элементарные единицы поведения, единицы двигательных

актов.

2.Простые комплексы поведения.

3.Сложные комплексы поведения.

Элементарные единицы поведения включат в себя особенности позы (в положении сидя и в положении стоя), элементарные единицы мимики и особенности жестов. В этологических руководствах детально описано типология указанных единиц поведения, их биологическое значение. Следует особо подчеркнуть, что этологические (кинесические) параметры речевой коммуникации в большей степени являются неосознаваемыми и поэтому служат важным индикатором переживаемых пациентом эмоциональных состояний и аффектов, отражают особенности соматического состояния, энергетики организма, его активности и направленности. Поэтому учёт этологических параметров речевого поведения важен для точной диагностики, выявление неискренности, точной верификации переживаний пациента. В клинической этологии описаны маркеры тех или иных психических расстройств по каналам «мимика-поза-жест». Кроме того, в концепции речевого поведения важным является не только описание единиц поведения, но и их динамика в единицу времени, что выделено в качестве дополнительных диагностических критериев основных психических расстройств.

Простые комплексы поведения исследуют индивидуальные расстояния при общении (праксемика), особенности приветствия и коммуникации на расстоянии, ориентация пациента при контакте (кинезис — движение ориентации, смена поз, зависимые от интенсивности стимула и таксис — элементы ориентировочного поведения в зависимости от особенностей окружающих стимулов).

Сложные формы индивидуального поведения включают в себя следующие категории: сон, локомоция (особенности походки и передвижения), поведение поддержания чистоты тела и одежды, комфортное поведение, агонистическое поведение (аутогетероагрессия), имитационное, пищевое, поисковое (ориентиро-

219

вочное, исследовательское), демонстрация доверия и подчинения, поведение внимания и контакта, поведение доминирования и иерархии, территориальное поведение, поведение намерений (инициальное), амбивалентное, ритуализированное, сексуальное поведение, игра. [67;108;109]

В качестве примера приводим кинесические (этологические) признаки поведения неискренности (лжи) и инициальные при­ знаки агрессивного поведения, как наиболее значимые в практике коммуникаций в процессе диагностики и терапии.

Субъект, сообщающий преднамеренно неправдивую информацию склонен к более высокой динамике смены поз (ёрзанье), характерны боковая ориентация к собеседнику или поворот туловища в сторону от него; жесты латентной тревоги (потирание кончиками пальцев боковой поверхности шеи), жесты, прикрывающие нижнюю половину лица; пристальный, немигающий взгляд в сторону собеседника, либо частое моргание, взгляд в сторону, в пол, более частое сглатывание слюны (ощущение сухости в полости рта как соматизированная тревога). Указанные вещи усиливаются просодически (смена интонации, громкости и темпа речи, внезапные паузы) и вербально (заверение в собственной честности, искренности, отсутствии обмана, корысти, чрезмерное выражения дружелюбия, беспочвенный альтруизм).

Инициальные признаки агрессивного поведения проявляются сменой позы на более открытую и статичную поворотом фронтально к собеседнику, тенденцией к сокращению индивидуальной дистанции при общении, увеличении плеча (движения руки, демонстрирующие бицепс), сжатие кистей в кулаки. Характерны постукивание руками, притопывания ногами, напряженное выражение лица, сжатые губы, оскал, напряжение скуловых областей, пристальный взгляд в глаза с расширением зрачков, напряжение мышц шеи, поза боксера. На просодическом уровне указанные паттерны поведения усиливаются жёсткой металлической интонацией, с интенсификацией согласных звуков, акцентированием ключевых фраз (слов), резкими возрастаниями интенсивности и скорости фонации, внезапными паузами. Вербальная семантика может отражать всего лишь мягкую конфронтацию, иронию, попытку смены темы, переход на личности.

220