Монография
.pdfжелый). Период между приступами минимум 2 месяца, в течение которых не наблюдается каких-либо значимых аффективных симптомов. Продолжительность эпизодов 3-12 месяцев. Встречается чаще у женщин. Обычно к позднему возрасту отмечается удлинение приступов. Довольно отчетлив индивидуальный или сезонный ритм. Структура и типология приступов соответствуют эндогенным депрессиям. Дополнительные стрессы могут менять степень тяжести депрессии. Данный диагноз ставится и в этом случае; применяется терапия, которая снижает риск повторных эпизодов.
Диагностика.
Повторные депрессивные эпизоды с периодами между приступами минимум 2 месяца, в течение которых не наблюдается какихлибо аффективных симптомов. При диагностике обычно отмечают, какой именно тип эпизода диагностирован в настоящее время — легкий, умеренный или тяжелый, с психотическими симптомами или без них, или отмечается ремиссия.
Циклотимия.
Диагностика.
1.Более двух лет нестабильного настроения, включающего чередующиеся периоды как субдепрессии, так и гипомании с или без промежуточных периодов нормального настроения.
2.Два года отсутствуют умеренные и тяжелые проявления аффективных эпизодов. Наблюдаемые аффективные эпизоды по своему уровню ниже, чем легкие.
3.В депрессии должны быть представлены не менее трех из следующих симптомов:
— снижение энергии или активности;
— бессонница;
— снижение уверенности в себе или чувство неполноценно-
сти;
— трудности в концентрации внимания;
— социальная отгороженность;
— снижение интереса или удовольствия от секса или приятных видов деятельности;
— снижение разговорчивости;
— пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого.
4.Повышение настроения сопровождается не менее чем тремя из следующих симптомов:
151
—повышение энергии или активности;
—снижение необходимости во сне;
—повышенная самооценка;
—обостренное или необычное творческое мышление;
—повышенная общительность;
—повышенная разговорчивость или демонстрация ума;
—повышение интереса к сексу и увеличение сексуальных связей, других видов деятельности, доставляющих удовольствие;
—сверхоптимизм и переоценка прошлых достижений. Возможны отдельные антидисциплинарные действия, обычно в
состоянии алкогольного опьянения, которые оцениваются как «избыточное веселье».
Дистимия.
Клиника.
Они плаксивы, задумчивы и не слишком общительны, пессимистичны. Под влиянием незначительных стрессов в постпубертате, в течение не менее двух лет, у них возникают периоды постоянного или периодического депрессивного настроения. Промежуточные периоды нормального настроения редко длятся дольше нескольких недель, все настроение личности окрашено субдепрессией. Однако уровень депрессии ниже, чем при легком рекуррентном расстройстве. Удается выявить следующие симптомы субдепрессии:
—снижение энергии или активности;
—нарушение ритма сна и бессонницу;
—снижение уверенности в себе или чувство неполноцен
ности;
—трудности в концентрации внимания, и отсюда субъективно воспринимаемое снижение памяти;
—частую слезливость и гиперсензитивность;
—снижение интереса или удовольствия от секса, других ранее приятных и инстинктивных форм деятельности;
—чувство безнадежности или отчаяния в связи с осознанием беспомощности;
—неспособность справляться с рутинными обязанностями повседневной жизни;
—пессимистическое отношение к будущему и негативную оценку прошлого;
—социальную отгороженность;
—снижение разговорчивости и вторичную депривацию.
152
Диагностика.
1.Не менее двух лет постоянного или повторяющегося депрессивного настроения. Периоды нормального настроения редко длятся дольше нескольких недель.
2.Критерии не соответствуют легкому депрессивному эпизоду, поскольку отсутствуют суицидальные мысли.
3.В течение периодов депрессии должны быть представлены не менее трех из следующих симптомов: снижение энергии или активности; бессонница; снижение уверенности в себе или чувство неполноценности; трудности в концентрации внимания; частая слезливость; снижение интереса или удовольствия от секса, других приятных видов деятельности; чувство безнадежности или отчаяния; неспособность справляться с рутинными обязанностями повседневной жизни; пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого; социальная отгороженность; снижение потребности в общении. [38; 52; 57; 87; 100]
3.3.1. Вопросы экспертиз при аффективной патологии.
Судебная экспертиза.
Высокую вероятность экспертной оценки действий совершенных при аффективной патологии в сторону невменяемости и недееспособности дают следующие расстройства: маниакальное расстройство, в том числе с психотическими симптомами, тяжелый депрессивный эпизод, любая депрессия с психотическими симптомами, определяющими поведение пациента. Следуют подчеркнуть большую степень анозогнозии и низкую критику болезненного состояния при маниакальных расстройствах, сопоставление с депрессивными.
Трудовая экспертиза.
Основанием для решения вопросов трудовой экспертизы является наличие длительного хронического, протекающего без ремиссии, расстройства, с выраженной степенью тяжести, наличием эпизодов острых или хронических психотических расстройств. Особое значение приобретают хронические терапевтически резистентные депрессивные расстройства, составляющие примерно четверть от всех пациентов с депрессиями, наблюдающихся психиатрами.
Военная экспертиза.
Учитывая, что аффективная патология является эндогенным расстройством, с существующей вероятностью рецидивов, значи-
153
тельным искажением деятельности в период обострения, — данный диагноз является основанием для признания негодности к воинской службе.
Медико-психолого-педагогическая комиссия. Патоморфоз депрессивной патологии привел к увеличению ко-
личества депрессий в подростковом возрасте и появлению аффективной патологии (чаще — депрессивных эпизодов у детей), что делает данную патологию значимой для активных реабилитационных мероприятий. Дети и подростки с указанной патологией должны находиться на индивидуальной форме обучения до наступления стойкой ремиссии.
3.4. Невротические, соматоформные и связанные со стрессом расстройства
Данная рубрика включает психическое расстройство функционального характера (обратимые), обусловленные преимущественно психологическими причинами и внешними факторами. Существует множество различных подходов к этиологии неврозов, обусловленных научной школой и психологическими теориями. Общими для всех них являются наличие непереносимого дестабилизированного интрапсихического конфликта на фоне значительного истощения организма и стрессовой перегрузки. Общими для клинических характеристик невроза является широкий спектр эмоциональных и соматовегетативных нарушений на фоне легких когнитивных расстройств, наличие полной критики. Диагностика неврозов базируется, в первую очередь, на исключении органических, интоксикационных, эндогенных факторов, психологической обусловленностью и понятностью клинической симптоматики. Для установления диагноза невротического расстройства необходима длительность болезни не менее 6 месяцев. Данная группа расстройств является наиболее распространенной в популяции и составляет от 30% до 70% по различным источникам. Приводим краткие характеристики основных невротических рубрик.
Агорафобия.
Расстройство характеризуется страхом пустых, больших, открытых пространств, страх большого скопления людей, опасение
154
перемещаться в пространстве в удалении от мест цивилизации, где может быть оказана медицинская помощь. Страх усиливается в состоянии одиночества, всегда сопровождается выраженными соматовегетативными расстройствами. Синдром нередко входит в структуру других невротических и аффективных расстройств.
Социальные фобии.
Ключевым моментом для данного расстройства является страх оказаться в центре внимания, в публичном месте, среди незнакомых людей, опасение подвергнуться критике, неодобрению, насмешке. Расстройство включает в себя страх публичных выступлений, страх посещения публичных мест, невозможность отправления физиологических функций в публичных местах. На высоте страх развивается депрессивная тревога, формируется избегание специфических ситуаций, что приводит к частичной или полной социальной изоляции.
Специфические (изолированные) фобии.
Расстройство характеризуется страхом единичного конкретного объекта или действия. Для фобии характерно развитие интенсивных аффективных и соматовегетативных нарушений при столкновении с объектом страха, наличие поведения избегания.
Паническое расстройство.
Характеризуется возникновением приступов интенсивной тревоги, развивающихся без видимых причин (при самостоятельном расстройстве), либо при специфических ситуациях (при тревожнофобических расстройствах), сопровождающееся выраженным страхом сойти с ума, чувство надвигающейся смерти, выраженным психомоторным возбуждением, «буйством» вегетатики, в котором преобладают симптомы перевозбуждения симпатоадреналовой системы.
Генерализованное тревожное расстройство.
Характеризуется систематическими расстройствами, отражающими перевозбуждение симпатоадреноловой системы: нервозность, беспокойство, внутренняя дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, повышение артериального давления, головокружение, сухость во рту, ощущение комка в горле, сжатие в груди, ощущение нехватки воздуха, удушье, спазмы в кишечнике,
155
ощущение шаткости походки, страхи возникновения различных неприятных ситуаций.
Обсессивно-компульсивное расстройство.
Характеризуется присутствием навязчивых мыслей (обсессий)
идействий (компульсий), обусловленных тревогой, для преодоления которой больные разрабатывает различные алгоритмизированные и стереотипные последовательности мыслей, образов, представлений
идействий (ритуалы).
Острая реакция на стресс.
Развивается в ответ на сильное интенсивное субъективно значимое травматическое переживание. Протекает с выраженными аффективными расстройствами, нарушениями восприятия, изменением сознания и поведения. Длится не более 2-х суток, разрешается самостоятельно. Протекает в двух вариантах: заторможенность с оглушенностью, вплоть до диссоциативного ступора или реакция бегства с ажитацией, дезориентировкой.
Посттравматическое стрессовое расстройство.
Развивается у лиц, перенесших значительный эмоциональный или физический стресс ( участие в боевых действиях, природные, техногенные катастрофы, жертвы насилия). Развивается не менее через год после событий, характеризуется длительностью существования с повторным переживанием травматических ситуаций, широким спектром аффективных нарушений, патохарактерологическим сдвигом, частым развитием коморбидной патологии (злоупотребление алкоголем, токсическими веществами, депрессивные расстройства). Для расстройства характерны кратковременные состояния измененного сознания (флэшбеки), при которых возникает дезориентировка в месте и времени с параллельным переживанием травматических событий с вытекающими из них поведенческими нарушениями. Два последних расстройства единственные из всей рубрики представляют интерес для практики судебной экспертизы.
Расстройства адаптации.
Кратковременные (до 1–2 месяцев) расстройства вследствие перегрузок, негативных жизненных событий и стрессов с легкими аффективными расстройствами, затруднениями социального функционирования.
156
Диссоциативные (конверсивные) расстройства.
—диссоциативная амнезия — частичная потеря памяти на события травматического характера;
—диссоциативная фуга — диссоциативная амнезия в сочетании с внешне целенаправленным поведением в течение нескольких часов-суток;
—диссоциативный ступор;
—трансы и состояния овладения — ощущение потери личной идентичности и осознавание окружающего мира с ощущением управления внешней силой;
—диссоциативные расстройства моторики, диссоциативная анестезия — расстройства, напоминающие неврологические поражения центральной и периферической нервной системы, обусловленные психологическими факторами, полностью обратимые;
—диссоциативные судороги — расстройства, имитирующие различные варианты судорожных синдромов, вплоть до генерализованного эпилептического приступа.
Соматоформные вегетативные дисфункции.
Расстройства, воплощающие суть психосоматической патологии. Органные неврозы, при которых отмечаются большое количество психогенных вегетативных и соматических симптомов, ориентированных на ту или иную систему организма, в зависимости от чего они подразделяются.
Хроническое соматоформное болевое расстройство.
Длительно существующая тяжелая, некупируемая боль, которая не может быть объяснена физическими причинами и физиологическими процессами.
Соматизированное расстройство.
Соматизированная истерия или синдром Брике — сочетание соматоформной вегетативной дисфункции нескольких органов и систем на фоне аффективной патологии (тревога, субдепрессия).
Неврастения.
Невротическое состояние с развитым и выраженным астеническим синдромом.
157
Синдром дереализации-деперсонализации.
Характеризуется стойким изменением самовосприятия и восприятия окружающего мира, обусловленного психологическими процессами. [2; 3; 38; 57; 83; 87; 96; 100;113; 124]
3.4.1. Вопросы экспертизы.
Судебная экспертиза.
Актуальна для ситуаций при острой реакции на стресс (преимущественно в состоянии ажитации) и для пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством (состояние аффекта, либо флэшбек), когда может идти речь об установлении невменяемости.
Трудовая экспертиза.
Неактуальна. Вопрос может ставится при длительном прогрессирующем течении невротической патологии с формированием патохарактерологического развития личности, возникновении коморбидных расстройств.
Военная экспертиза.
Взависимости от времени возникновения, длительности, степени тяжести, курабельности невротического расстройства возможно вынесение всех пяти вариантов заключений. Как правило, наличие длительного по времени, склонного к рецидивированию невротического расстройства, развившегося в пубертате, является основанием для признания призывника негодным к военной службе. Развитие невроза у кадрового военнослужащего не является препятствием для продолжения службы по завершению лечебнореабилитационных мероприятий. Комиссации подлежат случаи тяжелых прогредиентных малокурабельных невротических расстройств.
Медико-психолого-педагогическая экспертиза.
Вбольшинстве случаев, наличие невротических состояний не является значительным препятствием для процесса обучения. В случае затяжных и тяжелых невротических расстройств разрабатываются индивидуальные реабилитационные программы, предполагающие индивидуальные формы обучения.
158
3.5. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых. Расстройства привычек и влечений
Карл Ясперс определял личность следующим образом: «Личностью мы называем обладающим индивидуальным набором отличительных признаков характерную совокупность доступных пониманию взаимосвязей в пределах отдельно взятой психической жизни». Характер — это совокупность привычных форм умственного, эмоционального и поведенческого реагирования на внешние и внутренние стимулы. Критерий зрелой личности наиболее полно, ярко представлены в феноменологическом и экзистенциальном направлении психологии.
Расстройство зрелой личности (по старой классификации — психопатия) представляет собой стойкое отклонение в развитии характера человека с формированием ригидных и дезадаптивных моделей поведения. Четкие клинические критерии психопатии представлены П.Б. Ганнушкиным. Это — постоянство врожденных аномальных черт характера и тотальность расстройства.
Вэтиологиирасстройствличностивыделяютконституциональногенетические, органические и психодинамические факторы.
Клиника.
Общие диагностические указания для аномалий личности определяются как состояния, которые нельзя объяснить прямо обширным повреждением или заболеванием мозга или другим психическим расстройством. Они должны соответствовать следующим критериям:
а) дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования, например, аффективность, возбудимость, контроль побуждений, процессы восприятия и мышления, а также стиль отношения к другим людям;
б) хронический характер аномального стиля поведения, воз никшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни;
в) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций;
г) вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или подростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости, часто в позднем возрасте отмечается заострение личностных свойств;
159
д) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу, но это может стать очевидным только на поздних этапах течения;
е) обычно, но не всегда, расстройство сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.
Параноидное расстройство личности.
Этиология.
Особенности воспитания и раннего развития, формирующие базовое недоверие к окружающим. Недоверие развивается в раннем детском возрасте как результат дистанцирования ребенка от матери, в итоге у него формируется диффузный страх, который в дальнейшем превращается в настороженное и недоверчивое отношение к окружающим. Характерен выраженный защитный механизм проекции.
Клиника.
Начиная с подросткового возраста свойственна упорная тенденция интерпретировать действия других людей как подозрительные, унижающие достоинство пациента и вызывающие его страх, недоверие и потребность от них защищаться строго определенным способом. Пациенты считают, что окружающие их эксплуатируют, желая отнять у них приобретенные блага, социальный престиж или экономический успех, вредят им, часто ведут себя таким образом, чтобы скомпрометировать или унизить пациента. Часто они патологически ревнивы, требуя без причины доказательств верности своего супруга или сексуального партнера. При этом они считают вовсе необязательным соблюдение личной верности. Экстернализируя свои собственные эмоции, они используют защиту в виде проекции, приписывая окружающим собственные неосознаваемые черты, намерения, побуждения, мотивы. В силу аффективной уплощенности они кажутся неэмоциональными, лишенными тепла, на них производит впечатление только сила и власть, которой они поклоняются и подчиняются. В социальном плане параноидные личности внешне выглядят деловыми и конструктивными, однако их наклонность к интриге для выявления верности или неверности подчиненных часто вызывают страх и создают конфликты. Базисное стремление к переживанию своей повышенной значимости, полезности они постоянно защищают, и всякий раз относят все происходящее на свой
160