Монография
.pdf4. Неразвернутые бред и галлюцинации, которые не выступают на первый план и носят характер включений.
Течение чаще непрерывное или эпизодическое с нарастающим дефектом. В структуре дефекта формирование дисоциальных и шизоидных черт личности.
Постшизофреническая депрессия.
Диагностика.
Диагноз основан на выявлении:
1)эпизода шизофренического психоза в анамнезе;
2)депрессивной симптоматики, сочетающейся с негативными симптомами шизофрении.
Резидуальная шизофрения.
Диагностика.
Критерии диагностики следующие:
1.Негативные симптомы шизофрении в эмоционально-волевой сфере (снижение активности, эмоциональная сглаженность, пассивность, бедность речи и невербальной коммуникации, снижение навыков самообслуживания и социальной коммуникации).
2.В прошлом хотя бы один психотический эпизод, соответствующий шизофрении.
3.Прошел год, в течение которого продуктивные симптомы редуцировались.
Простая форма.
Диагностика.
Для данного типа характерно:
1.Изменение преморбидной личности.
2.Эмоционально-волевые проявления шизофрении, как при резидуальной шизофрении.
3.Регресс поведения и социальное снижение (бродяжничество, самопоглощенность, бесцельность).
Течение обычно непрерывное, хотя встречаются случаи с не которой регредиентностью и хорошей социальной компенсацией. [52; 87; 100]
3.2.2. Психологические экспертизы при шизофрении. Патопсихологический комплекс при шизофрении:
— неадекватность ассоциаций, их формальность, выхолощенность, бессодержательность;
— использование при обобщении несущественных, маловероят ных, латентных признаков объектов или субъективных критериев;
141
—некритичность мышления;
—резонерство;
—разноплановость мышления;
—соскальзывание на случайные ассоциации в суждениях;
—использование вычурных или усложненных речевых высказываний;
—искаженное толкование условного смысла;
—колебание внимания, снижение его активности;
—нет зависимости комплекса нарушений от уровня интел-
лекта.
Вцелом, патопсихологически, при шизофрении выделяют три группы нарушений:
1. Данные о снижении некоторых функций, отражающих нарастающие дефекты психики.
2. Качественные операциональные и мотивационно-обуслов ленные нарушения мышления.
3. Нарушения логического компонента мышления.
С точки зрения клинических патопсихологических и феноменологических особенностей шизофрении для практики психологических экспертиз значимыми будут являться следующие признаки:
—длительность и непрерывность в течении заболевания с отсутствием ремиссий или ремиссиями низкого качества, нарастанием психического дефекта — наличия стойких увеличивающихся негативных психопатологических расстройств грубо нарушающих социальную адаптацию;
—наличие продуктивной психопатологической симптоматики: острой, сопровождающейся количественными расстройствами сознания, либо хронической терапевтически резистентной, что предполагает обязательность и длительность активного наблюдения, стационарного лечения, не исключает наличие общественно опасных действий;
—наличие в структуре психопатологических переживаний предполагающих общественно опасные действия: императивный галлюциноз, бред по типу преследования и преследователей, суицидальные переживания бредового уровня, наличие переживаний, обусловливающих агрессивность. [85]
Судебная экспертиза.
Впользу невменяемости и недееспособности экспертное заключение будет склонятся в случае действий, совершенных под
142
влиянием продуктивных переживаний (бреда и галлюцинаций), в состоянии измененного состояния сознания, кататонического и других видов психомоторного возбуждения, при наличии в структуре клинической картины выраженного дефицитарного состояния. Ограниченная вменяемость и дееспособность предполагает наличие психопатологической симптоматики, не влияющей своим содержанием на действия больного и предполагающей возможность критической оценки, но в то же время присутствует выраженная болезненная симптоматика.
Трудовая экспертиза.
Основанием для установления инвалидности является наличие у больного выраженных и стойких дефицитарных расстройств, приводящих к значительному личностному снижению; стойкость, терапевтическая резистентность продуктивной психопатологической симптоматики, отсутствие ремиссий или их низкое качество.
Военная экспертиза.
Установленный диагноз, независимо от формы и особенностей течения заболевания предполагает негодность к воинской службе.
Медико-психолого-педагогическая экспертиза. Развитие шизофрении в детском и подростковом возрасте, как
правило, предполагает неблагоприятные формы протекания заболевания с необходимостью длительного стационарного лечения, выраженной дезадаптации, что создает значительные трудности для обучения в школе. По возможности, разрабатывается индивидуальные программы обучения, предполагающее сочетание надомного (дистанционного) обучения с посещением специализированных школ. При неблагоприятном течении расстройства, выраженных дефицитарных
иповеденческих расстройствах, дети и подростки проходят обучение
илечебно-реабилитационнй процесс в интернатах закрытого типа.
3.2.3.Другие хронические и острые психотические рас стройства эндогенного регистра.
Шизотипическое расстройство.
Диагностика.
На протяжении 2 лет постепенно или периодически обнаруживаются 4 признака из перечисленных:
1.Неадекватный аффект, холодность, отчужденность.
2.Чудаковатость, эксцентричность, странность поведения и внешнего вида.
3.Утрата социальных коммуникаций, отгороженность.
143
4.Магическое мышление, странные убеждения, не совместимые с культуральными нормами.
5.Подозрительность и паранойяльность.
6.Бесплодное навязчивое мудрствование с дисморфофобическими, сексуальными или агрессивными тенденциями.
7.Соматосенсорные или другие иллюзии, деперсонализация и дереализация.
8.Аморфное, обстоятельное, метафорическое или стереотипное мышление, странная вычурная речь, разорванности мышления нет.
9.Эпизоды спонтанных бредоподобных состояний с иллюзиями, слуховыми галлюцинациями.
Бредовое расстройство.
Диагностика.
Диагноз основан на следующих критериях:
1.Бред преследования, отношения величия, ревности, эротический, ипохондрический.
2.Продолжительность более 3 мес.
3.Отдельные включения галлюцинаций или депрессий. Острые и транзиторные психотические расстройства. Диагностика.
1.Острое развитие бреда, галлюцинаций, бессвязной и разо-
рванной речи, продолжительность развития полной картины до 2 недель.
2.Быстрые изменения симптоматики бреда.
3.Галлюцинации.
4.Симптомы эмоциональных расстройств (страх, тревога, счастье, экстаз, раздражительность), растерянности и ложного узнавания.
5.Бредовое толкование, изменение двигательной активности.
6.Продолжительность не более 3 мес.
Индуцированное бредовое расстройство.
Диагностика.
Диагноз основан на следующих критериях:
1.Бред у доминантного лица чаще шизофренический, бред реципиента обычно исчезает при разлучении.
2.Один, два и более лиц разделяют бред и бредовую систему, поддерживают друг друга в этом убеждении.
144
3.У индуктора и реципиента тесные взаимоотношения (семейные, территориальные, религиозные).
4.Есть сведения об индуцировании бреда реципиенту путем контакта с индуктором.
5.Возможны индуцированные галлюцинации.
Шизоаффективные расстройства.
Диагностика.
Основана на выявлении симптомов шизофрении и аффективных расстройств, при этом продолжительность аффективных расстройств больше, чем свойственных для шизофрении. При этом возможны следующие варианты:
1.Заболевание начинается с измененного аффекта, который сопровождает продуктивные симптомы шизофрении и завершается вместе с ними.
2.Заболевание начинается с измененного аффекта и симптомов шизофрении, после завершения, которых продолжает фиксироваться измененный аффект.
3.Заболевание начинается с измененного аффекта, который сопровождает продуктивные симптомы шизофрении, после завершения, которых продолжает фиксироваться измененный аффект.
Выделяют три варианта шизоаффективного расстройства: Маниакальный тип.
Для данного типа характерны критерии шизоаффективного расстройства на маниакальном или экспансивно-маниакальном фоне.
Депрессивный тип.
Критерии шизоаффективного расстройства на депрессивном фоне.
Смешанный тип.
Критерии шизоаффективного расстройства и смешанного биполярного аффективного расстройства.[87; 100]
3.2.4. Вопросы экспертиз при острых и хронических психо тических расстройствах.
При хронических психотических расстройствах подходы решению экспертных вопросах аналогичны таковым при шизофрении.
При острых психотических расстройствах вопросы трудовой экспертизы неакутальны, остальные виды экспертиз соответсвуют по алгоритмам суждений шизофрении.
145
3.3. Аффективные расстройства настроения
Гипомания.
Диагностика.
Основными критериями являются:
1.Повышенное или раздражительное настроение, которое является аномальным для данного индивидуума и сохраняется по меньшей мере 4 дня.
2.Должны быть представлены не менее 3 симптомов из числа следующих:
— повышенная активность или физическое беспокойство;
— повышенная говорливость;
— затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость;
— сниженная потребность в сне;
— повышение сексуальной энергии;
— эпизоды безрассудного или безответственного поведения;
— повышенная общительность или фамильярность.
Мания без психотических симптомов.
Диагностика.
Главными симптомами мании являются следующие:
1.Повышенное, экспансивное, раздражительное (гневливое) или подозрительное настроение, которое является необычным для данного индивидуума. Изменение настроения должно быть отчетливым и сохраняться на протяжении недели.
2.Должны присутствовать минимум три из числа следующих симптомов (а если настроение только раздражительное, то че тыре):
1) повышение активности или физическое беспокойство;
2) повышенная говорливость ("речевой напор");
3) ускорение течения мыслей или субъективное ощущение «скачки идей»;
4) снижение нормального социального контроля, приводящее к неадекватному поведению;
5) сниженная потребность во сне;
6) повышенная самооценка или идеи величия (грандиозности);
7) отвлекаемость или постоянные изменения в деятельности или планах;
146
8)опрометчивое или безрассудное поведение, последствия которого больным не осознаются, например, кутежи, глупая предприимчивость, безрассудное управление автомобилем;
9)заметное повышение сексуальной энергии или сексуальная неразборчивость.
3. Отсутствие галлюцинаций или бреда, хотя могут быть расстройства восприятия (например, субъективная гиперакузия, восприятие красок как особенно ярких).
Мания с психотическими симптомами.
Диагностика.
1.Эпизод отвечает критериям мании, но протекает с психотическими симптомами, соответствущими и производными от повышенного настроения.
2.Эпизод не отвечает критериям шизофрении или шизоаффективного расстройства.
3.Бред (величия, значения, эротический или персекуторного содержания) или галлюцинации.
Биполярное аффективное расстройство. Диагностика.
Основана на выявлении повторных эпизодов изменений настроения и уровня моторной активности в нижеследующих клинических вариантах. При диагностике отмечают непосредственно наблюдаемый эпизод аффективного расстройства, например гипоманиакальный, маниакальный без психотических расстройств или с психотическими расстройствами, умеренную или легкую депрессию, тяжелую депрессию с психозом или без него. Если расстройств не отмечается, указывается диагноз ремиссии, которая часто связана с профилактической терапией.
Депрессивный эпизод.
Клиника.
Клиника складывается из эмоциональных, когнитивных и соматических нарушений, в числе дополнительных симптомов также присутствуют вторичные идеи самообвинения, депрессивная деперсонализация и дереализация. Депрессия проявляется в снижении настроения, утрате интересов и удовольствия, снижении энергичности, а в результате, в повышенной утомляемости и снижении активности.
147
Депрессивный эпизод продолжается не менее 2 недель. Пациенты отмечают снижение способности к сосредоточению
и вниманию, что субъективно воспринимается как затруднение запоминания и снижение успешности в обучении. Это особенно заметно в подростковом и юношеском возрасте, а также у лиц, занимающихся интеллектуальным трудом. Физическая активность также снижена до заторможенности (вплоть до ступора), что может восприниматься как леность. У детей и подростков депрессии могут сопровождаться агрессивностью и конфликтностью, которые маскируют своеобразную ненависть к самому себе. Условно можно разделить все депрессивные состояния на синдромы с компонентом тревоги и без компонента тревоги.
Ритмика изменений настроения характеризуется типичным улучшением самочувствия к вечеру. Снижаются самооценка и уверенность в себе, что выглядит как специфическая неофобия. Эти же ощущения дистанциируют пациента от окружающих и усиливают чувство его неполноценности. При длительном течении депрессии в возрасте после 50 лет это приводит к депривации и клинической картине, напоминающей деменцию. Возникают идеи виновности и самоуничижения, будущее видится в мрачных и пессимистических тонах. Все это приводит к возникновению идей и действий, связанных с аутоагрессией (самоповреждением, суицидом). Нарушается ритм сна/бодрствования, наблюдается бессонница или отсутствие чувства сна, преобладают мрачные сновидения. По утрам пациент с трудом встает с постели. Снижается аппетит, иногда пациент предпочитает углеводную пищу белковой, аппетит может восстанавливаться в вечернее время. Меняется восприятие времени, которое кажется бесконечно долгим и тягостным. Пациент перестает обращать на себя внимание, у него могут быть многочисленные ипохондрические и сенестопатические переживания, появляется депрессивная деперсонализация с негативным представлением о собственном Я и теле. Депрессивная дереализация выражается в восприятии мира в холодных и серых тонах. Речь обыкновенно замедлена с разговором о собственных проблемах и прошлом. Концентрация внимания затруднена, а формулировка идей замедлена.
При осмотре пациенты часто смотрят в окно или на источник света, жестикуляция с ориентацией по направлению к собственному телу, прижатие рук к груди, при тревожной депрессии к горлу, поза подчинения, в мимике складка Верагута, опущенные углы рта.
148
При тревоге ускоренные жестовые манипуляции предметами. Голос низкий, тихий, с большими паузами между словами и низкой дирек тивностью.
Эндогенный аффективный компонент.
Выражается в присутствии ритмичности: симптоматика усиливается утром и компенсируется вечером, при наличии критики и субъективного ощущения тяжести своего состояния, связи тяжести с сезоном, позитивной реакции на трициклические антидепрес санты.
Соматический синдром представляет собой комплекс симптомов, косвенно указывающий на депрессивный эпизод. Для его обозначения используют пятый знак, однако присутствие этого синдрома не уточняется для тяжелого депрессивного эпизода, поскольку при этом варианте он всегда обнаруживается.
Для определения соматического синдрома должны быть представлены четыре из следующих симптомов:
1.Снижение интересов и/или снижение удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного, например, ранее приятный творческий труд теперь кажется бессмысленным.
2.Отсутствие реакции на события и/или деятельность, которые в норме ее вызывают, например, ранее огорчения женщине доставляло то, что ее супруг позже возвращается с работы, теперь ей это безразлично.
3.Пробуждение утром за два или больше часа до обычного времени; после такого пробуждения обычно пациент продолжает пребывать в постели.
4.Депрессия тяжелее по утрам, к вечеру состояние улуч шается.
5.Объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами) — пациенты предпочитают одиночество или мечутся в беспокойстве, часто стонут.
6.Заметное снижение аппетита, иногда бывает избирательность в предпочтении пищевых продуктов с акцентом на сладкое и углеводную пищу,
7.Снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце).
8.Заметное снижение либидо.
Тем не менее, в традиционной диагностике к соматическому
149
синдрому могут относиться многие симптомы, такие как расширение зрачков, тахикардия, запоры, снижение тургора кожи и повышенная ломкость ногтей и волос, ускоренные инволютивные изменения (пациент кажется старше своих лет), а также соматоформные симптомы, такие как: психогенная одышка, синдром беспокойных ног, дерматологическая ипохондрия, кардиальный и псевдоревматический симтомы, психогенная дизурия, соматоформные расстройства желудочно-кишечного тракта. Кроме того, при депрессиях иногда вес не снижается, а повышается в связи с тягой к углеводам, либидо может также не снижаться, а повышаться, поскольку сексуальное удовлетворение снижает уровень тревоги. Среди других соматических симптомов характерны неопределенные головные боли, аменоррея и дисменоррея, боли в груди и, особенно, специфическое ощущение «камня, тяжести на груди».
Диагностика.
Наиболее важными признаками являются:
—снижение способности к сосредоточению и вниманию;
—снижение самооценки и уверенности в себе;
—идеи виновности и самоуничижения;
—мрачное и пессимистическое видение будущего;
—идеи или действия, приводящие к самоповреждению или суициду;
—нарушенный сон;
—сниженный аппетит.
По степени тяжести депрессивные эпизоды подразделя ются на:
—легкий депрессивный эпизод;
—умеренный депрессивный эпизод;
—тяжелый депрессивный эпизод без психотических симпто-
мов;
— тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами.
Тяжесть депрессии определяется количеством и степень выраженности клинических симптомов, а также при помощи опросников и диагностических шкал (шкалы Гамильтона, МонтгомериАсберга).
Рекуррентное депрессивное расстройство.
Клиника.
Повторные депрессивные эпизоды (легкий, умеренный или тя-
150